葉錦棠，張保翠，羅健，王蕊，王霄英

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血肌酐正常人群中糖尿病與對(duì)比劑腎病的相關(guān)性研究

葉錦棠，張保翠，羅健，王蕊，王霄英

【摘要】目的：探討行CT增強(qiáng)掃描時(shí)，血清肌酐（Scr）正常人群中糖尿病與對(duì)比劑腎?。–IN）的相關(guān)性。方法：回顧性收集2011年10月- 2012年4月在本院行CT增強(qiáng)掃描的Scr正常人群，共1163例患者入組，其中男632例，女531例。記錄患者是否合并糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤等病史情況，使用腎臟疾病飲食改良（MDRD）公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。記錄患者在CT增強(qiáng)掃描前2周內(nèi)及檢查后48～72 h內(nèi)的Scr值，以判斷是否發(fā)生CIN。應(yīng)用logistic多因素回歸分析探討糖尿病是否為CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：1163例Scr正常人群中，糖尿病患者182例，非糖尿病患者981例；67例eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，其中6例eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2。CT增強(qiáng)掃描后48～72 h，共檢出CIN101例（糖尿病患者中16例，非糖尿病患者中85例）。Logistic回歸分析認(rèn)為糖尿病是CIN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0 .001）。結(jié)論：糖尿病是CIN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使是Scr正常人群，行CT增強(qiáng)檢查時(shí)，仍應(yīng)對(duì)糖尿病患者給予重點(diǎn)觀察和監(jiān)測(cè)。

【關(guān)鍵詞】對(duì)比劑；糖尿??；對(duì)比劑腎病；血清肌酐；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

作者單位：100034 北京北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

CT是臨床常用的影像學(xué)檢查方法，為了提高病灶的檢出率，常需要注射碘對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）是使用對(duì)比劑后的并發(fā)癥之一，已成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第3位原因［1］。臨床工作者應(yīng)了解碘對(duì)比劑使用的適應(yīng)證和禁忌證，并評(píng)估CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管已有廣泛認(rèn)可的臨床指南來指導(dǎo)對(duì)比劑的使用，預(yù)防和處理不良反應(yīng)的發(fā)生，但各種指南對(duì)CIN的診斷、預(yù)防和處理建議也不盡相同。通常認(rèn)為，CIN確實(shí)存在，但非常少見，常見于基礎(chǔ)腎功能異常的人群，對(duì)這類人群應(yīng)進(jìn)行碘對(duì)比劑注射前的篩查，即增強(qiáng)掃描前應(yīng)測(cè)量血清肌酐（seru m creatinine，Scr）或估計(jì)腎小球?yàn)V過率（estimated glo merular filtration rate，eGFR）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［2］。對(duì)腎功能正常人群是否需要篩查，尚無明確的共識(shí)。但實(shí)際上，基礎(chǔ)腎功能正常不一定意味著腎臟沒有病生理改變。特別是糖尿病患者，使用Scr標(biāo)準(zhǔn)診斷腎功能異常（Scr＞133μm ol／L）時(shí)，往往會(huì)漏診糖尿病腎病的早期患者［3］。本研究擬探討以Scr為診斷標(biāo)準(zhǔn)的“腎功能正常人群（Scr≤133μmol／L）”在合并糖尿病時(shí)，CIN的發(fā)生情況。

材料與方法

1 .病例資料

回顧性收集2011年10月- 2012年4月在本院行CT增強(qiáng)檢查的患者1163例，其中男632例，女531例，年齡14～89歲，中位年齡58歲。記錄患者是否存在高血壓、冠心病、腫瘤等病史情況。全部入組患者根據(jù)臨床是否確診糖尿病進(jìn)行分組。所有患者均無碘對(duì)比劑過敏史，并簽署碘對(duì)比劑使用知情同意書。

2 .CT增強(qiáng)掃描及對(duì)比劑使用情況

CT增強(qiáng)掃描：使用雙筒高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈以3 .0～5 .5 m L／s的流率注射60～80 m L對(duì)比劑，繼以相同的流率注射30 m L生理鹽水。碘對(duì)比劑的劑型包括碘帕醇370（370 m g I／m L）、碘佛醇（320 m g I／m L）、碘帕醇300（300 m g I／m L）和碘普羅胺（300 m g I／m L）。在CT增強(qiáng)掃描前2周內(nèi)及檢查后48～72 h內(nèi)分別測(cè)量所有患者的Scr，檢測(cè)前4 h內(nèi)禁食。

根據(jù)Scr結(jié)果，應(yīng)用腎臟疾病飲食改良研究簡(jiǎn)化公式（m odification of diet in renal disease，MDRD）［4］計(jì)算eGFR：eGFR男= 175×Scr - 1 .234×年齡-0 .179；eGFR女= 175×Scr - 1 .234×年齡- 0 .179× 0 .79。

3 .CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

排除其他原因，注射對(duì)比劑后3 d內(nèi)發(fā)生急性腎損害；Scr較注射前基線值增加＞25 %或絕對(duì)值增加＞44 .2μm ol／L。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1163例入組病例中，糖尿病患者182例，非糖尿病患者981例。糖尿病組及非糖尿病組的臨床資料及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

1163例入組病例的Scr為36～129μm ol／L，中位數(shù)為80μm ol／L，均處于正常范圍（＜133μm ol／L）。根據(jù)MORD公式得出：67例eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，其中6例eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2。確診CIN患者101例，其中糖尿病組16例（16／182），非糖尿病組85例（85／981）。糖尿病組及非糖尿病組發(fā)生CIN的情況見圖1。

表1　糖尿病組及非糖尿病組的臨床資料及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

以是否發(fā)生CIN為結(jié)局變量，采用logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病的OR值為0 .095，95 % CI為0 .589～1 .803，P＜0 .001，分析結(jié)果認(rèn)為，糖尿病為CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

CIN的病理生理機(jī)制目前尚不明確，可能為多種因素所致，其中對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用以及腎臟灌注減少被認(rèn)為是導(dǎo)致CIN的主要機(jī)制［5］。既往研究表明，引起CIN的危險(xiǎn)因素很多，包括高齡［6］、冠心病［7］、高血壓［8］、慢性腎臟疾?。?］、所用對(duì)比劑劑型［10］、糖尿?。?1］等，但這些研究的設(shè)計(jì)常不能除外混雜因素的影響，結(jié)論也不完全一致。另外，除了已知注射碘對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致CIN的發(fā)生，注射釓對(duì)比劑是否有腎毒性并導(dǎo)致CIN，目前尚無定論，且僅有少數(shù)的研究報(bào)道［12］。

本文系回顧性研究，為了單獨(dú)評(píng)估糖尿病與CIN的相關(guān)性，分析了糖尿病組及非糖尿病組之間的臨床基線情況。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、冠心病、腫瘤病史以及使用的對(duì)比劑劑型在兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受到如此多因素的影響，簡(jiǎn)單的卡方檢驗(yàn)并不能有效說明糖尿病與CIN間的相關(guān)性。為此，logistic多因素回歸分析是最好的統(tǒng)計(jì)選擇。本研究重點(diǎn)探討糖尿病與CIN的關(guān)系，以糖尿病作為獨(dú)立因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病的確為發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0 .001）。

腎功能正常的糖尿病患者與非糖尿病患者出現(xiàn)CIN風(fēng)險(xiǎn)的比較結(jié)果目前各文獻(xiàn)報(bào)道尚不一致，但所有研究均認(rèn)為合并腎功能障礙的糖尿病患者發(fā)生CIN的概率明顯增高［13］。作為CIN的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者更容易發(fā)生CIN的機(jī)制可能為：糖尿病的高糖內(nèi)環(huán)境可以誘導(dǎo)線粒體產(chǎn)生反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（reactive oxygen species，ROS），而ROS的增加是糖尿病慢性并發(fā)癥的共同基礎(chǔ)［14］，ROS可以：①激活多元醇旁路；②增加蛋白質(zhì)非酶糖化；③激活蛋白激酶C；④激活己糖胺途徑。通過這些途徑導(dǎo)致細(xì)胞損傷，引起彌漫性腎基底膜增厚、系膜增生和蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白原等沉積在腎小球的不同部位，最終導(dǎo)致eGFR下降；另外，高血糖引起腎小球內(nèi)壓力升高導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而增加糖尿病患者對(duì)對(duì)比劑的敏感性，使CIN的發(fā)生率顯著增加。實(shí)際上，這個(gè)過程是逐漸發(fā)生的，當(dāng)測(cè)量的Scr為正常值時(shí)，已經(jīng)存在了。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使是腎功能正常（以Scr為標(biāo)準(zhǔn)）的患者，糖尿病也會(huì)導(dǎo)致發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性增高，應(yīng)引起足夠的重視。

值得注意的是，Scr雖然是臨床簡(jiǎn)便的篩查指標(biāo)，但其對(duì)CIN的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，使用Scr和eGFR評(píng)估對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果不完全一致。本組1163例患者，Scr均處于正常范圍（＜133μm ol／L），以Scr為標(biāo)準(zhǔn)均為注射對(duì)比劑的低危人群，但67例患者eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，為動(dòng)脈內(nèi)注射碘對(duì)比劑的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其中6例eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2，為靜脈內(nèi)注射碘對(duì)比劑的高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)一致［15，16］：Scr正常時(shí)，不一定能保證患者是碘對(duì)比劑使用的低危人群。特別是在中國(guó)人群中，僅依靠問卷調(diào)查或者Scr來判斷腎功能是不夠的，建議常規(guī)采用eGFR來評(píng)估腎功能。此外，eGFR除了是更準(zhǔn)確的對(duì)比劑使用篩查指標(biāo)外，其對(duì)冠心病介入治療后的預(yù)后判斷也是很好的指標(biāo)。孫明裕等［17］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)Scr正常的冠心病患者行冠脈介入治療時(shí)，eGFR是對(duì)側(cè)支循環(huán)不充分的重要預(yù)測(cè)因素，故單純監(jiān)測(cè)對(duì)比劑增強(qiáng)檢查前的Scr是不夠的，eGFR可更準(zhǔn)確地對(duì)人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層，這也是各種對(duì)比劑相關(guān)指南均使用eGFR指標(biāo)來進(jìn)行分層的原因。

本研究有一定的局限性。首先，CIN的評(píng)判應(yīng)除外其他腎損害的因素，需要更好的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，包括設(shè)置對(duì)照組等［10］；其次，糖尿病的病程、嚴(yán)重程度、治療情況等都會(huì)影響腎臟的功能，應(yīng)對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行分期加以區(qū)分以符合真正的臨床流程，在今后的研究中，擬增大樣本量，進(jìn)一步研究糖尿病腎病的分期與CIN的關(guān)系。

總之，糖尿病是CIN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即使對(duì)Scr正常人群，行CT增強(qiáng)檢查時(shí)，仍應(yīng)對(duì)糖尿病患者給予重點(diǎn)觀察和監(jiān)測(cè)。

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·糖尿病影像學(xué)專題·

Astudy on the correlation between diabetes mellitus and contrast-induced nephropathyin patient population with normalseru m creatinine level

YEJin-tang，ZHANGBao-cui，LUOJian，et al.Department of Radiology，Peking University First Hospital，Beijing100034，P.R.China

【Abstract】Objective：To investigate the correlation between diabetes mellitus and contrast-induced nephropathy （CIN）in patient population of normal seru m creatinine（Scr）level.Methods：Data of 1163 patients undergoing contrast enhanced CTwere analyzed retrospectively .Clinical history including hypertension，coronary heart disease and cancer was recorded .Estimated glo merular filtration rate（eGFR）was calculated following MDRDequation .CINwas recognized by co mparison of seru m creatinine before and after CTscan .Logistic regression was used for analysis to explore if diabetes mellitus was an independent risk factor of CIN.Results：The history of diabetes mellitus was found in 182 patients，and the other 981 without history of diabetes mellitus .67 of the patients were detected being eGFR＜60 m L／min／1 .73 m2，m oreover，6 of them were detected being eGFR＜45 m L／min／1 .73 m2.CINwas diagnosed in 101 cases .It was proved by logistic regression that diabetes mellitus is an independent risk factor of CIN（P＜0 .001）.Conclusion：Diabetes is an independent risk factor of CIN.Diabetic patients，even with normal Scr level，should be paid m ore attention w hen undergoing contrast enhanced CT.

【Key words】Contrast mediu m；Diabetes mellitus；Contrast-induced nephropathy；Seru m creatinine；To m ography，X-ray co m puted

收稿日期：（2015-12-20 修回日期：2016-01-10）

通訊作者：王霄英，E-mail：cjr .wangxiaoying＠vip .163 .co m

作者簡(jiǎn)介：葉錦棠（1979 -），男，廣東東莞人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事兒科影像學(xué)診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .006

【中圖分類號(hào)】R587 .1；R814 .42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2016）02-0123-03