韓禮良+毛永征+劉金萍

[摘要]目的探討原發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層（PDSMA）的多層螺旋CT（MSCT）征象，以提高對(duì)該病的診斷水平。方法回顧性分析經(jīng)臨床確診的18例PDSMA的MSCT資料。結(jié)果MSCT顯示腸系膜上動(dòng)脈管徑增粗18例、夾層真假腔18例、內(nèi)膜瓣17例、假腔內(nèi)血栓12例、動(dòng)脈瘤樣突起9例、管壁模糊8例。假腔近端距SMA開(kāi)口0.5～5.5cm；假腔長(zhǎng)度1.0～5.5cm；假腔寬度0.5～1.5cm。內(nèi)膜破口距SMA開(kāi)口距離1.2～6.0cm。結(jié)論MSCT對(duì)于診斷PDSMA具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)脈夾層；腸系膜上動(dòng)脈；血管成像；體層攝影術(shù)，x線計(jì)算機(jī)

隨著多層螺旋CT（muhi-slice spiral CT，MSCT）在臨床上的廣泛應(yīng)用，腸系膜上動(dòng)脈夾層的案例報(bào)道逐漸增多，但多為主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈。原發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層（primarydissection of the superior mesenteric artery.PDSMA）相對(duì)少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少，常被漏診或誤診。本文回顧性分析12例PDSMA的臨床及影像學(xué)資料，探討MSCT在診斷PDSMA中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

本組18例，男16例，女2例。年齡24～83歲，平均年齡56.5歲。所有患者均行腹部常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹、厭食、惡心、嘔吐。其中12例長(zhǎng)期吸煙史，合并高血壓10例、胰腺炎2例、糖尿病2例、腹部腫瘤1例，不明原因1例。均否認(rèn)發(fā)病前有暴飲暴食或大量飲酒。排除標(biāo)準(zhǔn)為患者近期有主動(dòng)脈夾層或腹部外傷史。

1.2掃描技術(shù)

采用PHILIPS Ingenuity core 128 CT及PHILIPS Brilliance 64排CT機(jī)連續(xù)容積掃描。掃描方向?yàn)轭^足方向，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。腹部常規(guī)行CT平掃及增強(qiáng)掃描三期。掃描條件：120kV，300mA，層厚5mm，探測(cè)器準(zhǔn)值寬度64x0.625mm，螺距1.014，0.75s/r，矩陣512x512，增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，濃度350mg/mL，對(duì)比劑用量1.0～1.5mL/kg體重。采用雙筒高壓注射器對(duì)比劑智能跟蹤閾值觸發(fā)技術(shù)，經(jīng)右前臂靜脈用18G靜脈留置針預(yù)注射生理鹽水30ml，感興趣區(qū)設(shè)在腹腔干上下層面腹主動(dòng)脈，閾值100Hu，團(tuán)注速率4.5mL/s，注藥完成后加注30mL生理鹽水沖管。動(dòng)脈期結(jié)束后延遲55～60s掃描為門靜脈期，延遲300s掃描延遲期。

1.3圖像后處理及影像分析

掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站（Intellispace Portal Release，V6.0.2.33500），重點(diǎn)觀察動(dòng)脈期圖像。圖像后處理以容積再現(xiàn)（VR）和多平面重組（MPR）為主，結(jié)合曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）等技術(shù)。影像分析采用工作站自帶專用血管分析軟件。觀察PDSMA平掃及增強(qiáng)掃描后夾層真假腔的位置、大小、形態(tài)、分布，內(nèi)膜瓣的形狀，破口的位置，假腔內(nèi)血栓及殘留假腔的形狀，夾層繼發(fā)的臟器缺血改變，有無(wú)合并其它內(nèi)臟動(dòng)脈異常。

2結(jié)果

本組所有病例均為常規(guī)腹部平掃及增強(qiáng)掃描后診斷為PDSMA。分別按腸系膜上動(dòng)脈夾層直接征象、間接征象、假腔測(cè)量及伴發(fā)其它內(nèi)臟動(dòng)脈異常四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。

2.1直接征象又分為主要征象和次要征象兩方面

2.1.1主要征象雙腔征及內(nèi)膜瓣征：所有病例PDSMA均顯示真假雙腔，17例顯示真假腔之間線樣低密度內(nèi)膜瓣影（圖1A、B；圖2A、B）。12例真假腔呈前后排列，假腔位于腹側(cè)，真腔位于背側(cè)。其中10例明顯擴(kuò)張的假腔兩端與受壓變窄的真腔形成套袖樣改變（圖1A、B、E），橫軸位上表現(xiàn)為擴(kuò)大的假腔呈馬蹄形包裹受壓變細(xì)的真腔形成所謂“套袖征”（圖1F）。

2.1.2次要征象血栓征：12例顯示假腔內(nèi)不規(guī)則低密度血栓影（圖1A，B；圖2A，B）。內(nèi)膜破口征：本組17例顯示假腔入口，8例顯示假腔遠(yuǎn)端出口（圖1A，B，E）。2例分別顯示3處破口。

2.2間接征象

管徑增粗征：本組18例PDSMA平掃及增強(qiáng)掃描圖像均顯示SMA管徑不同程度增粗（圖1，圖2）。長(zhǎng)段夾層顯示SMA管徑呈臘腸樣增粗，短段夾層顯示SMA呈局限性動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，9例在增強(qiáng)掃描圖像上顯示夾層腹側(cè)動(dòng)脈瘤樣突起（圖2）。

界面模糊證：8例平掃及增強(qiáng)掃描圖像顯示SMA管壁模糊，周圍脂肪間隙密度增高（圖1）。

腸道缺血征：10例顯示腸系膜水腫，小腸積液擴(kuò)張，周圍脂肪密度增高，增強(qiáng)掃描顯示管壁增厚，強(qiáng)化程度減低。

2.3假腔測(cè)量

夾層假腔近端距SMA開(kāi)口0.5～5.5cm，平均2.2cm；破口距SMA開(kāi)口距離1.2～6.0cm，平均2.5cm；假腔長(zhǎng)度1.0～5.5cm，平均3.5cm；假腔寬度0.5～1.5cm，平均0.8cm.

2.4其他內(nèi)臟動(dòng)脈異常

本組病例伴發(fā)腹腔干狹窄8例，伴發(fā)腹腔干夾層3例，伴腹腔干動(dòng)脈瘤2例（圖2）。伴脾動(dòng)脈瘤4例，伴肝動(dòng)脈瘤2例。伴左腎動(dòng)脈狹窄2例（圖2），伴右腎動(dòng)脈狹窄1例。伴腸系膜下動(dòng)脈狹窄4例（圖2）。伴發(fā)胰十二指腸動(dòng)脈弓型側(cè)支循環(huán)3例，伴發(fā)胰背動(dòng)脈型側(cè)支循環(huán)2例，伴發(fā)腸系膜下動(dòng)脈型側(cè)支循環(huán)1例。

3討論

3.1PDSMA的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層（PDSMA）是臨床罕見(jiàn)的血管性疾病，由Bauersfeld在1947年首次報(bào)道。該病主要見(jiàn)于男性。首發(fā)癥狀一般表現(xiàn)為突發(fā)性中上腹持續(xù)性疼痛，以臍周最明顯，腹痛可向背部放射，部分伴有劇烈的惡心、嘔吐，大便困難、黑便等。臨床上常被誤診為消化道潰瘍、膽絞痛、急性重癥胰腺炎、急性腸梗阻、SMA栓塞及血栓形成等急腹癥。部分患者可以沒(méi)有任何癥狀，而是通過(guò)腹部CT增強(qiáng)掃描或CTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)。有作者研究發(fā)現(xiàn)患者的疼痛程度與夾層的長(zhǎng)度呈正相關(guān)。腹痛可能為夾層內(nèi)膜撕裂、SMA真腔受壓變窄所致腸缺血以及夾層周圍的炎性反應(yīng)刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢所致。除非合并小腸壞死，PDSMA無(wú)明顯特異性體征，腹部查體、腹平片、B超及實(shí)驗(yàn)室檢查通常無(wú)陽(yáng)性改變。

PDSMA一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和后果，通過(guò)保守治療，一般可以獲得比較滿意的治療結(jié)果，包括臨床癥狀緩解、消失、假腔閉塞、減小或者消失。據(jù)報(bào)道，本病具有一定的自限性，一般情況下1周內(nèi)臨床癥狀可以緩解。作者推測(cè)，PDSMA自限性可能與下列因素有關(guān)：（1）PDSMA一般均伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)對(duì)PDSAMA也有治療作用；（2）PDSMA由于壓力較低，假腔常擴(kuò)張不著，其內(nèi)常伴血栓形成，假腔破裂發(fā)生率較低；（3）隨著時(shí)間的推移，側(cè)支循環(huán)逐步形成，臟器缺血改善，也有助于病情緩解。經(jīng)過(guò)1周治療病情無(wú)變化或者加重，或者在治療周期內(nèi)出現(xiàn)癥狀的突然加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MSCT增強(qiáng)掃描或腹部CTA明確診斷，以指導(dǎo)臨床采取合適的治療方案。

3.2PDSMA的MSCT表現(xiàn)

本組所有患者均通過(guò)MSCT常規(guī)腹部平掃及增強(qiáng)掃描明確診斷，表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈（SuperiorMesenteric Artery，SMA）增粗、邊緣模糊，真假雙腔形成，并可見(jiàn)內(nèi)膜瓣影、假腔形成血栓等。PDSMA多發(fā)生在SMA開(kāi)口處1.5～3.0cm處。本組資料顯示假腔入口距SMA開(kāi)口距離1.2～6.0cm，平均2.5cm，支持此觀點(diǎn)。造成此現(xiàn)象的原因可能是由于此處是SMA相對(duì)固定部位與游離部位的移行處，內(nèi)膜容易受到血流剪切力的影響產(chǎn)生夾層。另有研究發(fā)現(xiàn)，夾層發(fā)生率與腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角呈正相關(guān)，夾角越大，發(fā)生率越高。

PDSMA在MSCT增強(qiáng)掃描或CTA的征象可分為直接征象和間接征象。

直接征象又分為主要征象和次要征象。主要征象包括雙腔征及內(nèi)膜瓣征，是診斷夾層的典型征象，也是PDSMA的最常見(jiàn)征象。在內(nèi)臟動(dòng)脈夾層患者的CT表現(xiàn)中，內(nèi)膜瓣征見(jiàn)于88%的患者。本組均顯示雙腔征，17例顯示內(nèi)膜瓣征。軸位圖像上真假腔以腹主動(dòng)脈為圓心呈內(nèi)外排列，與其間呈水平方向的內(nèi)膜瓣構(gòu)成“衛(wèi)星軌跡樣”改變。當(dāng)動(dòng)脈的內(nèi)膜與中膜之間發(fā)生夾層時(shí)，通常假腔大于并壓迫真腔，甚至發(fā)生真腔閉塞，造成腸道缺血。由于SMA內(nèi)壓力較小，并且有較多的血管分支，管壁各層間連接緊密，所以與主動(dòng)脈夾層比較，假腔與真腔相比管徑相當(dāng)或略大，而不像后者假腔明顯大于真腔。假腔較大靠頭端及腹側(cè)（外側(cè)），真腔較小靠足側(cè)及背側(cè)（內(nèi)側(cè)）。明顯擴(kuò)張的假腔與受壓變窄的真腔相接形成的特征性的套袖樣改變。橫軸位圖像上表現(xiàn)為擴(kuò)大的假腔呈馬蹄形包裹受壓變細(xì)呈點(diǎn)狀的真腔，形成“套袖征”。

次要征象包括血栓征和內(nèi)膜破口征：與主動(dòng)脈相比，SMA的直徑小，其內(nèi)血流速度相對(duì)較漫；同時(shí)，在發(fā)生夾層時(shí)血管內(nèi)膜受到損傷、壁間血腫刺激血管壁產(chǎn)生炎性反應(yīng)以及血腫對(duì)SMA真腔壓迫導(dǎo)致血流減慢、壓力低等因素都可能誘發(fā)血栓形成。在內(nèi)臟動(dòng)脈夾層患者的CT表現(xiàn)中，血栓化的假腔見(jiàn)于64%的患者。本組假腔內(nèi)血栓9例，支持此觀點(diǎn)。黃列彬等認(rèn)為血栓形成從假腔的遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端發(fā)展，最后完全血栓化。本組17例均顯示內(nèi)膜入口，8例顯示內(nèi)膜遠(yuǎn)端出口，與此觀點(diǎn)相符。本組病例還發(fā)現(xiàn)假腔通暢即有出口的假腔，假腔大的血栓傾向于靠近背側(cè)，假腔小時(shí)則血栓靠近腹側(cè)。如果假腔內(nèi)血栓形成，病變進(jìn)一步惡化的可能性較小，臨床以追蹤隨訪為主。假腔完全血栓化預(yù)示病情穩(wěn)定。

間接征象包括管徑增粗征、界面模糊征、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤樣突起。

管徑增粗征、界面模糊征：前者指PDSMA時(shí)由于假腔存在而使SMA管徑增粗；后者是指夾層形成后血管周圍滲出或炎性反應(yīng)而致SMA邊界模糊，周圍脂肪密度增高。本組18例均顯示管徑增粗，8例顯示界面模糊。界面模糊征提示病變具有活動(dòng)性。

動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張：當(dāng)動(dòng)脈的中膜與外膜之間發(fā)生夾層時(shí)，在高壓的動(dòng)脈血流的沖擊下將導(dǎo)致動(dòng)脈膨起，形成動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，甚至發(fā)生破裂。破裂將導(dǎo)致腹腔大出血或重要臟器缺血。甚至危及生命，需密切隨訪觀察。

動(dòng)脈瘤樣突起：殘存部分假腔在增強(qiáng)掃描圖像上呈“動(dòng)脈瘤樣突起”（圖2）。在內(nèi)臟動(dòng)脈夾層患者的CT表現(xiàn)中，動(dòng)脈瘤樣突起見(jiàn)于52%的患者。本組9例顯示動(dòng)脈瘤樣突起。動(dòng)脈瘤樣改變可提示夾層增大的假腔或夾層破口的位置，對(duì)提示內(nèi)臟動(dòng)脈夾層的診斷有重要價(jià)值。

3.3MSCT在PDSMA治療過(guò)程中及治療后隨訪的價(jià)值

原發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層（PDSMA）起病急驟，腹痛劇烈而無(wú)明確陽(yáng)性體征，臨床呈現(xiàn)癥狀與體征分離。臨床易誤診為胰腺炎或其他腸道缺血性疾病。但一旦夾層破裂可危及患者生命。因此，當(dāng)成人突發(fā)持續(xù)劇烈腹痛，癥狀與體征分離，應(yīng)考慮到腸系膜血管病的可能。

PDSMA處理原則以保守治療為主。在治療周期內(nèi)如果出現(xiàn)癥狀的突然加重，需及時(shí)進(jìn)行MSCT復(fù)查。如果發(fā)現(xiàn)SMA假腔擴(kuò)大，真腔內(nèi)血栓形成，真腔閉塞，分支動(dòng)脈廣泛受累，側(cè)支循環(huán)代償不佳，患者腸缺血緩解不明顯，或者出現(xiàn)慢性腸缺血的表現(xiàn)，可以考慮手術(shù)治療或者腔內(nèi)介入治療。由于通過(guò)支架植入治療SMA狹窄所致慢性腸缺血、支架的再狹窄、血栓形成在2年內(nèi)可高達(dá)42%，所以腔內(nèi)治療術(shù)后仍需進(jìn)行抗凝治療以保持血流通暢，同時(shí)需要定期MSCT隨訪。當(dāng)MSCT增強(qiáng)掃描出現(xiàn)腸壞死或明顯腹膜炎征象、夾層動(dòng)脈瘤直徑大于2cm或者動(dòng)脈瘤破裂以及夾層病變不適于腔內(nèi)治療等情況時(shí)，則需考慮手術(shù)治療。

MSCT無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、檢查速度快，可重復(fù)性強(qiáng)，能早期準(zhǔn)確顯示PDSMA的內(nèi)膜瓣、真假腔、內(nèi)膜破口、腔內(nèi)血栓、管壁鈣化、動(dòng)脈瘤樣突起、動(dòng)脈周圍滲出、分支血管受累、側(cè)支循環(huán)、及其它臟器缺血改變，對(duì)治療方法的選擇、療效的評(píng)估及隨訪觀察提供豐富的影像學(xué)信息，可作為PDSMA診斷和隨訪的首選影像學(xué)檢查方法。