尚燕寧，蔡豐，任安，馬恩森，黃振國(guó)，王武，盧延，張雪哲

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CT相對(duì)強(qiáng)化比值鑒別腎嗜酸性細(xì)胞瘤與腎透明細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值

尚燕寧，蔡豐，任安，馬恩森，黃振國(guó)，王武，盧延，張雪哲

【摘要】目的：探討CT相對(duì)強(qiáng)化比值（病灶／腎皮質(zhì)密度比值）鑒別腎嗜酸性細(xì)胞瘤（RO）與腎透明細(xì)胞癌（RCC）的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例RO和32例RCC的CT強(qiáng)化特征。分別測(cè)量?jī)山M病例CT增強(qiáng)各時(shí)相病灶強(qiáng)化區(qū)域及相鄰腎皮質(zhì)密度，比較各時(shí)相病灶CT值和病灶／腎皮質(zhì)密度比值。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：RCC于CT增強(qiáng)皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和腎盂期測(cè)得的病灶CT絕對(duì)值均高于RO，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0 .05）；27例RCC（27／32，占84 %）皮質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值＞1，僅1例RO（1／14，占93 %）病灶／腎皮質(zhì)密度比值＞1，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 .05）；10例RO（10／14，占71 %）髓質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期，呈“延遲強(qiáng)化”表現(xiàn)，僅1例RCC（1／32，占3 %）髓質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期，呈“延遲強(qiáng)化”表現(xiàn)，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 .05）。以皮質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值＜1為標(biāo)準(zhǔn)，診斷RO的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為93 %、84 %、72 %、84 %和87 %；以髓質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期為標(biāo)準(zhǔn)，診斷RO的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別71 %、97 %、91 %、91 %和89 %。結(jié)論：應(yīng)用CT相對(duì)強(qiáng)化比值（病灶／腎皮質(zhì)密度比值）分析法有助于鑒別RO與RCC。

【關(guān)鍵詞】腎腫瘤；腎癌；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

作者單位：100029 北京，北京中日友好醫(yī)院放射科（尚燕寧、任安、馬恩森、黃振國(guó)、王武、盧延、張雪哲）；100730 北京，北京協(xié)和醫(yī)院放射科（蔡豐）

Differentiation of renal oncocytoma and renal clear cell carcinoma using relative CTenhancement ratio

SHANGYan-ning，CAIFeng，RENAn，et al.Department of Radiology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，P.R.China

【Abstiact】 Objective：To explore the application value of relative CTenhancement ratio in differentiating renal oncocyto ma（RO）and renal clear cell carcino ma（RCC）.Method：Forty-six patients with solitary renal mass included in this study underwent total or partial nephreto m y，of w hich 14 cases were ROand 32 were RCC.The pattern and degree of enhancement were evaluated .The area was selected that dem onstrated the greatest degree of enhancement of renallesion in the cortico medullary，nephrographic，and excretory phase images .Regions ofinterest were also placed in adjacent normal renal cortex for co m parison .The ratios of lesion／renal cortex enhancement were calculated for all three phases .The Student's t-test and Pearson's Chi-square test were used for statistical analyses .Results：All RCCmasses showed m ore intensive enhancement than ROmasses in all contrast enhanced phases of CTimaging but there was no significant defference in absolute attenuation value between these two diseases（P＞0 .05）.The ratio of lesion-to-cortex attenuation in the cortico medullary phase showed significantly different values between ROand RCC.The degree of contrast enhancementin RCCwas equalto or greater than that of the normal renal cortex，butit was less than that of the normal cortex in ROin the cortico medullary phase .The ratio of lesion-to-cortex attenuation in cortico medullary phase was higher than the cut off value of 1 .0 in m ost renal clear cell carcino mas（84 %，27／32），and only in one case of RO（7 %，1／14）（P＜0 .05）.In the nephrographic phase，the ratio of the lesion／cortex attenuation was higher than that of the cortico medullary phase in m ost RO（71 %，10／14），showing a prolonged enhancement pattern，and in RCC（3 %，1／32）（P＜0 .05）.In the differentiation of ROfro m RCC，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy for ROwere 93 %、84 %、72 %、84 % and 87 %，respectively，if the ratio oflesion-to-cotex attenuation in cortical phase being lower than the cut off value 1 .0 .The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy for ROwere 71 %、97 %、91 %、91 % and 89 % respectively，if the ratio oflesion-to-cotex attenuation in nephrographic phase being higher than thatin cortico medullary phase .Conclusion：The renallesion-to-cortex attenuation ratios may be helpfulin differentiating ROfro m RCC.

【Key words】Kidney neoplasms；Renal cancer；To m ography，X-ray Co m puted

腎透明細(xì)胞癌（renal clear cell carcim o ma，RCC）占腎惡性腫瘤70 %左右，腎嗜酸性細(xì)胞瘤（renal onocyto ma，RO）是良性腫瘤，兩者鑒別十分困難，術(shù)前經(jīng)常將RO誤診為腎惡性腫瘤。本文擬探討CT相對(duì)強(qiáng)化比值（病灶／腎皮質(zhì)密度比值）在鑒別RCC與RO中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1 .病例資料

搜集北京中日友好醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院2009年3月- 2012年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的46例腎孤立性腫塊患者。46例中RCC32例，其中男24例，女8例，病灶平均直徑4 .33 cm（1 .2～9 .7 cm）；RO14例，其中男5例，女9例，病灶平均直徑3 .58 cm（1 .3～5 .9 cm）。

2 .掃描方法

設(shè)備：采用Phlips Brilliance 256和Simens Sm oato m Sensation 64層CT掃描機(jī)。

掃描參數(shù)：120 k Vp，200～240 m A，層厚5 m m，螺距1 .0。經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑80～100 m L，注射流率3～4 m L／s，患者屏氣后開始掃描，掃描范圍從膈頂至髂前上棘水平。皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期延遲掃描時(shí)間分別為30～40、60～80和360 s。掃描完成后將所有圖像傳至PACS系統(tǒng)進(jìn)行分析及測(cè)量。

3.病灶測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與影像分析

興趣區(qū)（ROI）大小為2 .5～10 .5 m m2，強(qiáng)化不均勻病灶選擇強(qiáng)化最明顯區(qū)域，均勻病灶選擇病灶中心區(qū)。分別測(cè)量?jī)山M病例皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期病灶ROI及同層面相鄰腎皮質(zhì)的CT值，同一區(qū)域至少測(cè)量?jī)纱?，取平均值，記錄并?jì)算增強(qiáng)各期相病灶與鄰近腎皮質(zhì)CT強(qiáng)化值比值。

影像分析：髓質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值低于皮質(zhì)期，呈“快速消退”表現(xiàn)；髓質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期，呈“延遲強(qiáng)化”表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組病例的快速消退率和延遲強(qiáng)化率。

4統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

于增強(qiáng)皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期測(cè)得RCC病灶CT值分別為（143 .2±33 .9）、（120 .5±27 .8）和（85 .6±17 .2）HU，RO病灶CT值分別為（121 .2± 37 .8）、（118 .9±29 .4）和（78 .9±11 .4）HU，RO與RCC各增強(qiáng)時(shí)相間病灶CT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0 .05）；皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期RCC病灶／腎皮質(zhì)密度比值分別為（1 .14±0 .20）、（0 .72±0 .13）和（0 .61±0 .10），皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期RO病灶／腎皮質(zhì)密度比值分別為（0 .75±0 .19）、（0 .76±0 .08）和（0 .59±0 .07），RO與RCC皮質(zhì)期病灶／腎皮質(zhì)密度比值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0 .000，表1）。

皮質(zhì)期：27例RCC（27／32，占84 %）的CT強(qiáng)化值高于相鄰腎皮質(zhì)（病灶／皮質(zhì)密度比值＞1）；僅1例RO（1／14，占7 %）的CT強(qiáng)化值高于相鄰腎皮質(zhì)，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意見（χ2= 24 .39，P＜0 .05）。

髓質(zhì)期：10例RO（10／14，占71 %）的病灶／皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期（延遲強(qiáng)化，圖1），僅1例RCC（1／32，占3 %）的病灶／皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期（延遲強(qiáng)化），RO和RCC在髓質(zhì)期的延遲強(qiáng)化率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 .05）。31例RCC（31／32，占97 %）的病灶／皮質(zhì)密度比值低于皮質(zhì)期（快速消退）；僅4例RO（4／14，占29 %）呈“快速消退”表現(xiàn)，RO和RCC在髓質(zhì)期的快速消退率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 .05）。

以皮質(zhì)期病灶／皮質(zhì)密度比值＜1和髓質(zhì)期病灶／皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期為標(biāo)準(zhǔn)，診斷RO的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為93 %、84 %、72 %；84 %、87 %和71 %、97 %、91 %、91 % 和89 %。RO與RCC的CT增強(qiáng)掃描各期相圖見圖1、2。

表1　增強(qiáng)各期相RO與RCC的CT測(cè)量值及相對(duì)強(qiáng)化比值

討 論

常見的腎皮質(zhì)腫瘤中，RCC與RO的CT增強(qiáng)均呈明顯強(qiáng)化表現(xiàn)；腎嫌色細(xì)胞癌和少脂肪血管平滑肌脂肪瘤呈中等強(qiáng)化；腎乳頭狀癌呈輕度強(qiáng)化改變。通過(guò)CT強(qiáng)化程度的不同可以大致將RCC和RO與其他腎皮質(zhì)腫瘤區(qū)別開來(lái)［1］。RCC和RO同屬高血供病變，影像表現(xiàn)相似，但兩者的治療方法和預(yù)后截然不同。RO屬良性病變，術(shù)前如能明確診斷，小病灶可保守治療，大病灶結(jié)合術(shù)中快速冰凍活檢，可采取腎部分切除或腫瘤剔除術(shù)，避免不必要的腎切除，術(shù)后無(wú)需放化療；而RCC首選的治療方法為手術(shù)切除，并視需要輔以放化療，因此術(shù)前影像鑒別RCC和RO有重要臨床意義。

RO的影像表現(xiàn)復(fù)雜，在腎腫瘤診斷中最具挑戰(zhàn)性，既往文獻(xiàn)對(duì)其形態(tài)學(xué)和強(qiáng)化特點(diǎn)做過(guò)諸多報(bào)道［2-6］。中心星狀瘢痕一直被認(rèn)為是RO的特征性改變，但隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)此征象發(fā)生率低且多見于大?。? cm的病變中（本組僅1例，1／14）。另外，部分嫌色細(xì)胞癌和RCC也可見此征象，因此不能將其作為特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Kim等［2］首先提出80 %的RO存在增強(qiáng)時(shí)病灶內(nèi)不同區(qū)域強(qiáng)化值在動(dòng)脈期和靜脈期呈反向改變（節(jié)段翻轉(zhuǎn)征），即動(dòng)脈期高強(qiáng)化區(qū)域在靜脈期減低，反之亦然；并提出此表現(xiàn)可作為RO特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，隨即有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為節(jié)段翻轉(zhuǎn)征出現(xiàn)率低，可見于腎臟其他病變［3］。本組14例RO亦未觀察到此征象，造成不同結(jié)論的原因可能與病例選擇及掃描程序不同有關(guān)。

RO在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和強(qiáng)化特點(diǎn)上與RCC有重疊，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)論是形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、強(qiáng)化特征還是影像方法包括CT都不足以準(zhǔn)確診斷RO及其與RCC的鑒別，穿刺活檢是其術(shù)前診斷的唯一手段［4-9］。

本研究與既往研究不同點(diǎn)在于：①病灶測(cè)量時(shí)ROI選擇病變強(qiáng)化最高區(qū)域而不是整個(gè)病變均值。多數(shù)RCC和部分RO因壞死、囊變、鈣化和出血等因素，皮質(zhì)期呈不均勻強(qiáng)化，選取最高強(qiáng)化區(qū)可避免上述因素所造成容積效應(yīng)，更真實(shí)反映腫瘤血管分布情況。②采用CT相對(duì)強(qiáng)化比值（病灶／皮質(zhì)密度比值）方法取代傳統(tǒng)直接測(cè)量值分析意在排除各種內(nèi)在因素對(duì)病灶直接測(cè)量值的影響。③目前文獻(xiàn)多集中在腎惡性腫瘤亞型鑒別和腎良惡性病變形態(tài)特征對(duì)比方面。本研究采用CT相對(duì)強(qiáng)化比值比較RO與RCC的CT強(qiáng)化特征，目前尚未見到類似文獻(xiàn)報(bào)道。

病變CT強(qiáng)化值一直被認(rèn)為是鑒別腎臟病變的準(zhǔn)確方法，但病變CT值與掃描時(shí)病變及所屬器官對(duì)比劑濃度、血液灌注量有關(guān)，受各種內(nèi)、外在因素影響［1，7，10］。內(nèi)在因素是指生理狀態(tài)，因人、因時(shí)而異，包括體重、心功能、脫水狀態(tài)、腎功能、血液粘滯度等。外在因素與CT掃描程序設(shè)置有關(guān)，包括對(duì)比劑濃度、注射流率、延遲掃描時(shí)間等。上述因素對(duì)器官和病變的灌注量產(chǎn)生不同影響，從而容易造成對(duì)同一病變密度測(cè)量產(chǎn)生不同結(jié)論。比較直接CT值的方法更適用于密度相差較大的病變。

為了校正和排除內(nèi)、外在因素的影響，近期文獻(xiàn)多采用相對(duì)強(qiáng)化值／率方法。Herts等［7］采用不同時(shí)相病灶CT測(cè)量值的差值／主動(dòng)脈CT差值計(jì)算相對(duì)強(qiáng)化率的方法鑒別RCC與腎乳頭狀癌。但此方法受對(duì)比劑注射流率影響，適于低血供病變的鑒別診斷。Zhang等［1］對(duì)比腎實(shí)質(zhì)期病灶／主動(dòng)脈密度比值、病灶／腎皮質(zhì)密度比值和病灶直接測(cè)量值三種方法診斷腎皮質(zhì)腫瘤發(fā)現(xiàn)，病灶／腎皮質(zhì)密度比值的準(zhǔn)確性最高，此研究首次將病灶／皮質(zhì)密度比值用于腎腫瘤的鑒別，但其研究?jī)H進(jìn)行了平掃和腎實(shí)質(zhì)的單期掃描。相對(duì)強(qiáng)化比值／率的方法還用于肝臟、腎上腺等器［10］。

本組研究結(jié)果顯示：皮質(zhì)期RO與RCC均顯著增強(qiáng)呈“快進(jìn)”表現(xiàn)，RCC在CT三期增強(qiáng)掃描中的病灶CT直接測(cè)量值均較RO略高，但二者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于密度相差不大的病變，僅比較病變直接CT測(cè)量值的差異參考價(jià)值有限，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［4］。通過(guò)病灶／皮質(zhì)密度比值比較觀察可以發(fā)現(xiàn)：皮質(zhì)期，幾乎所有RO（93 %，13／14）病灶強(qiáng)化值低于相鄰腎皮質(zhì)（病灶／皮質(zhì)密度比值＜1）；而大部分RCC（84 %，27／32）病灶強(qiáng)化值高于相鄰腎皮質(zhì)（病灶／皮質(zhì)密度比值＞1）；換言之，RCC皮質(zhì)期強(qiáng)化程度明顯高于RO，并可以用病灶／皮質(zhì)密度比值加以量化。以病灶／皮質(zhì)密度比值＜1為分界點(diǎn)，診斷RO的敏感度為93 %，特異度84 %，陽(yáng)性預(yù)期值為72 %，陰性預(yù)期值為84 %，準(zhǔn)確性為87 %。兩者強(qiáng)化程度差異的原因可能是RCC的微血管密度高于RO且血管管徑較粗，對(duì)比劑進(jìn)入速度較快。Jinzakim等［4］研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)期病灶強(qiáng)化程度與病灶微血管密度正相關(guān)，RCC為653／m m2，RO為315／m m2，顯著高于腎嫌色細(xì)胞癌（124／m m2）和乳頭狀細(xì)胞癌（110／m m2）。

本組研究還發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)RCC（31／32，占97 %）的強(qiáng)化程度在髓質(zhì)期迅速減退，病灶／皮質(zhì)密度比值低于皮質(zhì)期，呈“快速消退”表現(xiàn)；而大部分RO（10／14，占71 %）則呈“延遲強(qiáng)化”改變，即病灶／皮質(zhì)密度比值高于皮質(zhì)期。以髓質(zhì)期病灶／密度比值高于皮質(zhì)期為標(biāo)準(zhǔn)，診斷腎嗜酸性細(xì)胞瘤的敏感度為71 .4 %，特異度為97 %，陽(yáng)性預(yù)期值為91 %，陰性預(yù)期值為91 %，準(zhǔn)確性為89 %。

RCC在髓質(zhì)期“快速消退”的原因可能與瘤內(nèi)較多動(dòng)-靜脈瘺有關(guān)，而RO在髓質(zhì)期對(duì)比劑“慢退”原因目前沒有明確解釋。有學(xué)者［8，11］發(fā)現(xiàn)部分腎良性病變?nèi)缪芷交≈玖龊秃竽I腺瘤等亦可見髓質(zhì)期、腎盂期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)，但敏感性不高。本研究結(jié)果所顯示的RO在皮質(zhì)期快速增強(qiáng)，髓質(zhì)期“延遲強(qiáng)化”的特點(diǎn)在超聲造影定量分析研究中得到證實(shí)［12］。

對(duì)于鑒別密度差別不大的病灶，CT相對(duì)密度強(qiáng)化比值比單純CT測(cè)量值更可靠。

本研究的不足：①因影像資料不完整的原因，部分已經(jīng)病理證實(shí)的RO未能納入，使本組資料RO病例數(shù)較RCC少；②沒有與文獻(xiàn)報(bào)道的其他相對(duì)強(qiáng)化比值（率）方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行對(duì)比觀察。

參考文獻(xiàn)：

［1］ Zhang J，Lefkowitz RA，Ishill NM，et al.Solid renal cortical tu m or：differentiation with CT［J］.Radiology，2007，244（2）：494-504 .

［2］ Kim JI，Cho JY，Moon KC，et al.Seg mental enhancementinversion at biphasic m ultidetector CT：characteristic finding of small renal oncocyto ma［J］.Radiology，2009，252（2）：441-448 .

［3］ McGahan JP，La m ba R，F(xiàn)isher S，et al.Is seg mental enhancement inversion on enhanced biphasic MDCTa reliable sign for the noninvasive diagnosis of renal oncocyto mas？［J］AJR，2011，197（4）：W674-679 .

［4］ Jinzakim M，Tanim oto A，Makio M，et al.Double-phase helical CTof small renal parenchy maltu m or angiogenesis［J］.JCo m put Assist To m ogr，2000，24（6）：835-842 .

［5］ Choudgary S，Rajesh A，Mayer NJ，et al.Renal oncocyto ma：CTfeatures cannot reliably distinguish oncocyto ma fro m other renal neoplasms［J］.Clinical Radiology，2009，64（5）：517-522 .

［6］ 王曉琰，陳克敏.腎嗜酸性細(xì)胞瘤一例［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2004，19 （11）：855 .

［7］ Herts BR，Coll DM，Novick AC，et al.Enhancement characteristics of papillary renal neoplasms revealed on triphasic helical CTof the kidneys［J］.AJR，2002，178（2）：367-372 .

［8］ Millet I，Doyon FC，Hoa D，et al.Characterization of small solid renallesions：can benign and malignant tu m ors be differentiated with CT［J］.AJR，2011，197（4）：887-895 .

［9］ 韓希年，彭令榮，劉光華，等.6例腎嗜酸細(xì)胞瘤的CT、MRI診斷結(jié)果［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40（?？?-10 .

［10］ Ruppert-Kohlmayr AJ，Uggowitzer M，Meissnitzer T，et al.Differentiation of renal clear cell carcino ma and renal papillary carcino ma using quantitative CTenhancement［J］.AJR，2004，183 （5）：887-896 .

［11］ Kim EY，Park BK，Kim CK，et al.Clinicoradio-pathologic features of a solitary solid renal mass at MDCTexa mination［J］.Acta Radiol，2010，51（8）：1143-1148 .

［12］ Roy C，Gengler L，Saner B，et al.Role of contrast enhanced USin the evaluation of renal tu m ors［J］.JRadiol，2008，89（11pt1）：1735-1744 .

·腹部影像學(xué)·

收稿日期：（2015-07-20 修回日期：2015-10-10）

通訊作者：蔡豐，Email：cai930087＠163 .co m .

作者簡(jiǎn)介：尚燕寧（1973 -），女，天津人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .015

【中圖分類號(hào)】R737 .11；R814 .42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2016）02-0159-04