老年惡性腫瘤患者化療期間康復(fù)護(hù)理問(wèn)題的研究進(jìn)展

孟　霞，孟曉敏

(解放軍總醫(yī)院，北京　100853)

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·綜述·

老年惡性腫瘤患者化療期間康復(fù)護(hù)理問(wèn)題的研究進(jìn)展

孟霞，孟曉敏

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

惡性腫瘤；老年人；化療；康復(fù)護(hù)理；護(hù)理問(wèn)題；綜述doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.009

惡性腫瘤(tumour)與衰老有著密切關(guān)系，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，化療作為一種非常重要治療手段被腫瘤患者廣泛地接受[1]。而化療不良反應(yīng)在老年患者中很常見(jiàn)，約53%老年患者在化療中可發(fā)生3～5級(jí)不良反應(yīng)，其中化療相關(guān)病死率達(dá)2%[2]?？祻?fù)護(hù)理是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是根據(jù)總的康復(fù)治療計(jì)劃，為達(dá)到全面康復(fù)目標(biāo)，護(hù)理人員與其他康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員共同協(xié)作，對(duì)患者進(jìn)行符合康復(fù)醫(yī)學(xué)要求的專(zhuān)門(mén)護(hù)理和各種專(zhuān)門(mén)的功能訓(xùn)練，以預(yù)防疾病的發(fā)生與發(fā)展，減輕殘疾對(duì)患者的影響，最大限度地恢復(fù)生活能力，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)就老年惡性腫瘤患者化療期間康復(fù)護(hù)理問(wèn)題研究進(jìn)展綜述如下。

1　概　　述

老年惡性腫瘤患者作為特殊群體，由于內(nèi)環(huán)境的改變，且常并存多種疾病，對(duì)化療耐受性差，出現(xiàn)比年輕人更嚴(yán)重的毒副反應(yīng)而影響患者的心身健康，也需要更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)康復(fù)[3]。針對(duì)這些康復(fù)護(hù)理問(wèn)題對(duì)老年惡性腫瘤患者從心、身、社會(huì)支持、人文關(guān)懷需求進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理對(duì)策，以達(dá)到緩解癥狀、改善生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期的目的。

2　康復(fù)護(hù)理問(wèn)題

2.1心理方面惡性腫瘤患者經(jīng)歷化療后，由于病情進(jìn)展、治療所帶來(lái)的副反應(yīng)，加之對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂和對(duì)死亡的恐懼，必然會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼、緊張、懷疑、絕望等心理問(wèn)題,影響了老年腫瘤患者的病程及預(yù)后[4-5]。研究表明這些心理表現(xiàn)可使機(jī)體出現(xiàn)激素不平衡、腎上腺分泌增加、免疫功能下降，從而加重治療副反應(yīng)，并能促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化等，從生理、心理、社會(huì)和生活功能狀態(tài)等各方面影響到腫瘤患者的康復(fù)[6]。黎彩紅[7]認(rèn)為，導(dǎo)致這些心理問(wèn)題的主要原因有對(duì)腫瘤治療效果和預(yù)后應(yīng)激反應(yīng)、家庭經(jīng)濟(jì)情況以及對(duì)家庭和社會(huì)的影響。因此正確的應(yīng)對(duì)方式及心理干預(yù)能有效改善患者的心理狀況，提高生活質(zhì)量[8-9]。康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)明確影響老年腫瘤患者心理困擾水平的因素，護(hù)理人員需做好化療前、中、后的評(píng)估，發(fā)掘產(chǎn)生負(fù)面情緒的心理機(jī)制，制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化的干預(yù)措施，幫助患者緩解不良情緒。通過(guò)與患者交流，提高患者對(duì)化療藥物不良反應(yīng)認(rèn)知度和配合要點(diǎn)，從而最大限度降低擔(dān)憂和恐懼。

2.2生理方面

2.2.1老年人機(jī)體生理功能變化據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中大于70歲的超過(guò)50%，與65歲以下人群相比，70歲以上人群發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加11倍，腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16倍[10]。在衰老過(guò)程中，器官儲(chǔ)備功能降低，造成呼吸機(jī)群退化，心功能、肝功能下降，經(jīng)肝腎代謝的藥物不良反應(yīng)也增加。胃腸道腺體萎縮，消化液分泌減少易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。皮膚表皮變薄，血管床減少易致屏障功能減退。另外老年腫瘤患者多伴有慢性合并疾病，因合并疾病服用的多種藥物也可引起藥物之間的相互作用，從而對(duì)化療藥物的代謝產(chǎn)生影響[11]。在化療時(shí)造成組織損害后修復(fù)能力較差，出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)引起的生理問(wèn)題是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。

2.2.2化療期間生理康復(fù)問(wèn)題由于腫瘤細(xì)胞與正常組織細(xì)胞間缺乏代謝差異，抗腫瘤藥物在抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)某些正常細(xì)胞、組織和器官造成損害[12]。根據(jù)老年人生理特點(diǎn)表現(xiàn)為更容易發(fā)生骨髓抑制，肝酶活性降低，導(dǎo)致藥物分解代謝及解毒功能下降，增加化療毒性反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生；當(dāng)伴有低蛋白血癥時(shí)，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力下降，導(dǎo)致血液中游離藥物濃度增加。化療組最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)[13]。Chrischilles等[14]對(duì)1 371例晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的一項(xiàng)前瞻性研究比較了老年患者化療不良反應(yīng)的程度，結(jié)果顯示65～74歲患者出現(xiàn)化療不良反應(yīng)的比例為42.0%，而55歲以下患者僅為30.6%。因此，臨床護(hù)士應(yīng)考慮老年惡性腫瘤患者的生理特點(diǎn)，做好對(duì)化療期間潛在的風(fēng)險(xiǎn)及益處、毒副反應(yīng)的耐受性和并發(fā)癥發(fā)生的觀察，全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在康復(fù)護(hù)理問(wèn)題及存在的護(hù)理困難，對(duì)老年惡性腫瘤患者進(jìn)行合理照護(hù)以取得效果，減少副反應(yīng)，從而達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。

2.2.2.1骨髓抑制康復(fù)問(wèn)題腫瘤化療方法都是針對(duì)快速分裂的細(xì)胞，常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑制[15]。骨髓抑制包括白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血[16]。高鶴麗等[17]研究表明老年患者血液不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更大，是由于造血儲(chǔ)備功能降低，組織器官功能減退，對(duì)藥物敏感性增加，從而易出現(xiàn)3～4級(jí)的骨髓抑制[18]。有研究[19]表明年齡和住院時(shí)間均對(duì)骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生正相關(guān)作用。貧血在老年化療患者中發(fā)生率較高，且癥狀加重會(huì)使腫瘤細(xì)胞中乏氧細(xì)胞增多，影響化療效果[20]。當(dāng)血小板低至50×109/L，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及呼吸道出血，抵抗力下降，易感染，甚至出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥[16]。此時(shí)康復(fù)護(hù)理問(wèn)題需多關(guān)注骨髓抑制的相關(guān)臨床表現(xiàn)，要求護(hù)士熟悉各化療藥物的不良反應(yīng)并進(jìn)行預(yù)防處置，采取保護(hù)性隔離，預(yù)防感染，改善貧血，防止出血，定期查看血常規(guī)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化并向患者宣教注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

2.2.2.2消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)康復(fù)問(wèn)題在消化道毒性反應(yīng)中，主要為惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉和便秘等，其中惡心、嘔吐最常見(jiàn)，是因?yàn)榛熕幬飳?duì)患者的第四腦室感受區(qū)有著很大刺激而引起的，通常都是在患者使用藥物之后的2～28 h之內(nèi)發(fā)生，是較早的的毒性反應(yīng)，可以致脫水、電解質(zhì)紊亂、體質(zhì)量減輕[21]。相關(guān)研究分析得出，臨床上大約有40%～80%的癌癥化療患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，這會(huì)讓患者的機(jī)體向著惡液質(zhì)的狀態(tài)轉(zhuǎn)化[22]。因此消化系統(tǒng)的康復(fù)問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注減輕癥狀、維持水電解質(zhì)平衡、均衡飲食、保持大便通暢、及時(shí)控制腹瀉、預(yù)防感染。此外，口腔潰瘍也給患者帶來(lái)痛苦，是由于化療減弱了口腔黏膜的再生能力，因此口腔清潔尤為重要[17]。胃腸道的毒副反應(yīng)如果嚴(yán)重的情況下會(huì)讓腸黏膜產(chǎn)生壞死、脫落甚至發(fā)生腸穿孔[23]，應(yīng)注意老年人可合并其他疾病，胃腸道癥狀發(fā)生隱匿，相比年輕人反應(yīng)遲緩，康復(fù)護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)病情觀察。

2.2.2.3各臟器毒性反應(yīng)康復(fù)護(hù)理問(wèn)題化療期間引起臟器毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝臟、腎臟、肺臟、神經(jīng)及皮膚毒性反應(yīng)。由于肝臟代謝一期反應(yīng)受年齡影響，老年人代謝依賴酶活性較年輕人下降30%，可增加肝臟毒性[24]。鉑類(lèi)配合物化療藥物會(huì)讓患者出現(xiàn)腎臟毒性作用，而老年腎小球?yàn)V過(guò)率下降也是增加毒性的另一原因。抗腫瘤藥物可以對(duì)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡細(xì)胞造成基因損害作用，引起細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管完全性受損，導(dǎo)致肺毒性反應(yīng)[25]。皮膚毒性反應(yīng)則表現(xiàn)為皮疹、脫發(fā)及手足綜合征。李小平等[5]研究認(rèn)為老年患者不同于年輕人，其心肌儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心力衰竭；神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量減少，化療藥物的毒性更加明顯?？鼓[瘤藥物治療過(guò)程中也會(huì)引起心臟毒性、神經(jīng)毒性反應(yīng)。針對(duì)上訴康復(fù)問(wèn)題應(yīng)加快藥物排泄，運(yùn)用監(jiān)護(hù)技術(shù)，動(dòng)態(tài)觀察毒副反應(yīng)，綜合評(píng)估，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

2.2.2.4靜脈使用康復(fù)護(hù)理問(wèn)題化療藥物雖然對(duì)于癌細(xì)胞有著強(qiáng)大的抑制作用，但是其本身也有著毒性大、高濃度，對(duì)患者血管會(huì)產(chǎn)生反復(fù)刺激的作用,因而留置深靜脈導(dǎo)管對(duì)腫瘤患者靜脈治療具有重要意義[26]。以化療藥物對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療，很容易會(huì)讓患者的血管內(nèi)膜有所損傷，而且平滑肌也會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，傳統(tǒng)的淺靜脈穿刺用藥途徑不可避免造成化療藥對(duì)組織損害[27]。靜脈通路是抗腫瘤藥物進(jìn)入體內(nèi)的重要途徑，但老年人血管彈性及韌性降低，脆性增加，加之腫瘤細(xì)胞消耗，致末梢循環(huán)充盈不足，穿刺成功率降低，易發(fā)生藥物外滲、靜脈炎、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥[28]。目前臨床上主要經(jīng)過(guò)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)直達(dá)上腔靜脈，藥物進(jìn)入體內(nèi)后迅速被稀釋和避免藥物外滲、使用安全性高等優(yōu)勢(shì)已取代淺靜脈穿刺，適用于腫瘤患者化療。但此項(xiàng)技術(shù)會(huì)引起機(jī)械性靜脈炎、管腔堵塞、靜脈血栓及感染等并發(fā)癥，康復(fù)護(hù)理中需重視護(hù)士培訓(xùn)，建立靜脈通道前進(jìn)行評(píng)估，落實(shí)好管道維護(hù)，向患者說(shuō)明置管后注意事項(xiàng)，護(hù)理人員做好相關(guān)癥狀的觀察及護(hù)理。

2.2.2.5化療變態(tài)反應(yīng)康復(fù)護(hù)理問(wèn)題近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已將紫杉醇與鉑類(lèi)聯(lián)合化療作為治療晚期卵巢癌的一線化療方案，也用于治療多種實(shí)體瘤。隨著臨床廣泛應(yīng)用，其所致的變態(tài)反應(yīng)亦受到關(guān)注，發(fā)生過(guò)敏性休克率均為2%，一旦發(fā)生，致死率比青霉素變態(tài)反應(yīng)還高，嚴(yán)重影響患者的健康，甚至危及患者生命[29]。研究顯示紫杉醇化療變態(tài)反應(yīng)主要為Ι型變態(tài)反應(yīng)，是由于紫杉醇注射液中的變應(yīng)原進(jìn)入體內(nèi)，刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓下降、心率加快，擴(kuò)張小血管和增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)。奧沙利鉑變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為多樣性，輕者僅表現(xiàn)為單純的皮膚過(guò)敏癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克甚至心搏驟停[30]?？祻?fù)過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)重視用藥安全及患者的主訴，加強(qiáng)用藥宣教及病房巡視，針對(duì)紫杉醇和奧沙利鉑化療致變態(tài)反應(yīng)的原因、臨床表現(xiàn)，用藥前嚴(yán)格評(píng)估，做好預(yù)處理。

2.3社會(huì)支持康復(fù)問(wèn)題社會(huì)支持是建立在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)上的各種社會(huì)關(guān)系對(duì)個(gè)體的主觀或客觀的影響力，能增加癌癥患者的適應(yīng)行為。惡性腫瘤患者社會(huì)支持狀況分析中表明，惡性腫瘤患者希望得到社會(huì)支持種類(lèi)依次為精神支持、信息支持及物質(zhì)支持，其中特別需要精神支持，包括熱情地照顧患者，尊重患者的感情，對(duì)患者個(gè)人感受表示理解和認(rèn)同，如患者需要有傾訴的對(duì)象和精神上的安慰，希望有人能夠體會(huì)到其親身感受，并獲得幫助[31]。王桂梅等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，良好的客觀社會(huì)支持能有效改善婦科腫瘤患者的抑郁情緒，并在其康復(fù)過(guò)程中起到十分重要的推動(dòng)作用。腫瘤患者獲得的社會(huì)支持越多，越能夠顯著降低癌癥化療患者的自我感受負(fù)擔(dān)，更好的配合化療和后續(xù)治療[33]。另外，惡性腫瘤的發(fā)生除了給患者帶來(lái)心理失衡，影響其生活質(zhì)量，對(duì)其家庭來(lái)說(shuō)，也是負(fù)性生活事件，會(huì)造成其家庭成員主要是配偶及一級(jí)親屬心理狀況巨大變化[34]。因此,化療期間社會(huì)支持系統(tǒng)康復(fù)問(wèn)題主要涉及3個(gè)方面：第一，醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)能力，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)角色，及時(shí)評(píng)估患者的心理障礙及時(shí)干預(yù)，阻斷負(fù)性情緒與社會(huì)支持利用的惡性循環(huán)，指導(dǎo)啟發(fā)患者獲得更多的社會(huì)支持技巧，鼓勵(lì)宣泄，表達(dá)需求。第二，家庭照護(hù)者的康復(fù)能力，家庭照護(hù)者的康復(fù)能力是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，提高家庭內(nèi)部成員支持的有效性，告知社會(huì)支持尤其是家屬配偶的支持對(duì)患者診療及疾病恢復(fù)中的重要作用，教會(huì)家屬與患者正確交流的方法，并針對(duì)家屬自身生理、心理及相關(guān)信息需求提供個(gè)體化支持，并加強(qiáng)對(duì)家屬的健康管理。第三，家庭外的康復(fù)問(wèn)題，家庭外的康復(fù)問(wèn)題不容忽視，幫助開(kāi)展患者之間以及患者與癌癥幫助系統(tǒng)之間的交流，有效利用支持系統(tǒng)資源。提高患者對(duì)社會(huì)支持的利用度是有效提高社會(huì)支持效能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這些對(duì)老年惡性腫瘤患者化療的心身健康有著至關(guān)重要的作用。

2.4護(hù)理人文關(guān)懷康復(fù)問(wèn)題護(hù)理人文關(guān)懷是一個(gè)復(fù)合概念，是哲學(xué)與護(hù)理學(xué)的有機(jī)結(jié)合，是人文關(guān)懷理念在護(hù)理學(xué)科的具體運(yùn)用[35]。美國(guó)護(hù)理理論家Watson[36]認(rèn)為，護(hù)理人文關(guān)懷的實(shí)質(zhì)是一種充滿愛(ài)心的人際互動(dòng)，其目的是幫助他人達(dá)到心理、精神、靈性及社會(huì)文化的健康。其本質(zhì)是以“整體人的生命價(jià)值”為本的人文關(guān)懷理念體現(xiàn)在專(zhuān)業(yè)性關(guān)懷行為中[35]。當(dāng)生命受到腫瘤威脅時(shí)，在康復(fù)過(guò)程中僅關(guān)注生理而忽略人文關(guān)懷其意義就會(huì)顯得片面。Baker等[37]以42例癌癥患者為研究對(duì)象，采用半結(jié)構(gòu)深入訪談后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)接受化療時(shí)，患者承認(rèn)有強(qiáng)烈的情感需要，希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和理解。目前醫(yī)護(hù)人員情感上缺乏癌癥的癥狀體驗(yàn)，很難真正站在患者的角度去體會(huì)問(wèn)題，也就是缺乏同理心。一些醫(yī)護(hù)人員在與患者的交流過(guò)程中，不熟練使用交流技巧，不能滿足患者的信息需求[38]。不同文化背景的人有不同的關(guān)懷體驗(yàn)，需要不同的關(guān)懷表達(dá)方式。每個(gè)人對(duì)關(guān)懷的認(rèn)識(shí)不同，需要不同，不理解他人需要的給予達(dá)不到關(guān)懷的效果，有時(shí)甚至?xí)?lái)煩惱[39]。所以，康復(fù)護(hù)理中的給予一定是老年腫瘤患者所需要而缺少的東西，才能達(dá)到人文關(guān)懷的終極目的。將人文關(guān)懷融入老年腫瘤患者護(hù)理工作中，讓每位具有獨(dú)特個(gè)性的老年腫瘤患者在其需要某種幫助時(shí)得到恰到好處的支持、鼓勵(lì)與肯定，鼓起患者生命的信心與希望。

3　結(jié)　　語(yǔ)

衰老增加腫瘤患者在化療期間不良反應(yīng)的易感性，且化療前往往存在各種基礎(chǔ)疾病。綜上所述康復(fù)護(hù)理問(wèn)題值得腫瘤科護(hù)士關(guān)注，如腫瘤患者的心理狀況、生理特點(diǎn)與常見(jiàn)合并疾病、復(fù)合用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，臨床客觀存在的護(hù)理難題及護(hù)理效果與正確評(píng)價(jià)等，且需要考慮更多因素，以期達(dá)到老年惡性腫瘤患者期望的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)，如完全能夠耐受化療，改善生活質(zhì)量，有尊嚴(yán)的生存，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年惡性腫瘤患者個(gè)體化和人性化的康復(fù)護(hù)理理念。與此同時(shí)對(duì)腫瘤科護(hù)理人員掌握各專(zhuān)業(yè)理論復(fù)合知識(shí)、臨床實(shí)踐護(hù)理操作、長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)累積和對(duì)患者的關(guān)懷關(guān)愛(ài)等提出了更高的要求。

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孟霞(1973-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-03-10

孟曉敏, 解放軍總醫(yī)院

R473.73

A

1671-9875(2016)08-0748-04