長(zhǎng)段型食管閉鎖食管端端吻合術(shù)患兒的術(shù)后早期監(jiān)護(hù)

張小蘭 陳孝穎 聶 嬌

長(zhǎng)段型食管閉鎖食管端端吻合術(shù)患兒的術(shù)后早期監(jiān)護(hù)

張小蘭 陳孝穎 聶 嬌

目的：探討長(zhǎng)段型食管閉鎖患兒食管端端吻合術(shù)后早期監(jiān)護(hù)方法。方法：回顧總結(jié)2015年1月～2016年10月食管端端吻合術(shù)后早期監(jiān)護(hù)的6例長(zhǎng)段型食管閉鎖病例，監(jiān)護(hù)重點(diǎn)包括鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的絕對(duì)制動(dòng)體位、呼吸道管理、胃管固定、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等。結(jié)果：6例患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)期間均未出現(xiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄，恢復(fù)良好，順利度過術(shù)后危險(xiǎn)期。結(jié)論：食管端端吻合的長(zhǎng)段型食管閉鎖患兒術(shù)后5 d的早期監(jiān)護(hù)非常重要，對(duì)提高患兒術(shù)后存活率和減少并發(fā)癥發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。

先天性，食管閉鎖；吻合術(shù)；監(jiān)護(hù)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是新生兒一種嚴(yán)重的消化道畸形，國(guó)外發(fā)病率為1/2500，我國(guó)發(fā)病率較國(guó)外稍低約為1/4000～1/2000[1]。自1697年CEA被首次報(bào)道至今，它的治療方法也在不斷改進(jìn)。隨著新生兒外科技術(shù)、圍術(shù)期水平的提高，治愈情況得到了明顯改善[1]。但長(zhǎng)段型CEA的治療仍是一種挑戰(zhàn)，長(zhǎng)段型CEA是指食管近、遠(yuǎn)端相距超過2個(gè)椎體(約2 cm)，近、遠(yuǎn)端食管盲端相距超過3.5 cm被稱為超長(zhǎng)型CEA。一般來說，距離超過3 cm就有手術(shù)技術(shù)上的困難[2]，其術(shù)后監(jiān)護(hù)特別是術(shù)后5 d的早期個(gè)性化監(jiān)護(hù)尤為重要，對(duì)提高術(shù)后存活率和減少并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用。我科自2015年1月～2016年10月對(duì)6例長(zhǎng)段型CEA患兒食管端端吻合術(shù)后進(jìn)行早期個(gè)性化監(jiān)護(hù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒6例，男5例，女1例。均確診為CEA，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲa型1例。入院時(shí)年齡1～285 d，平均116 d。體質(zhì)量為2.50～10.0 kg，平均4.77 kg。術(shù)前并發(fā)肺部感染3例，重度營(yíng)養(yǎng)不良1例，先天性心臟病1例，遺傳代謝性疾病1例。手術(shù)時(shí)間為生后130～354 d，平均205 d。體質(zhì)量為3.71～10.0 kg，平均6.38 kg。術(shù)中測(cè)量近、遠(yuǎn)端食管盲端相距4.5～6.0 cm，平均4.9 cm。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，患兒左側(cè)臥位于手術(shù)床左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)肩胛下角皮紋切口長(zhǎng)約5 mm，撐皮下各層至胸膜，剪開胸膜，直視下置入5 mm套管，并妥善固定。注入CO2氣體建立氣胸，壓力6～8 mmHg。導(dǎo)入胸腔鏡，分別于右側(cè)腋中線4～6肋間取3 mm皮膚切口，戳孔置入3 mm套管，建立操作通道。結(jié)扎并離斷奇靜脈。以電鉤游離遠(yuǎn)、近側(cè)盲端，測(cè)量?jī)擅ざ讼嗑嗑嚯x，盲端去頂后將近側(cè)盲端與遠(yuǎn)側(cè)間斷縫合重建食管，并預(yù)留胃管。檢查見吻合口通過順利，血運(yùn)好，無活動(dòng)性出血。留置胸腔引流管于右側(cè)胸腔，撤出胸腔鏡器械，解除氣胸，清點(diǎn)紗布器械無誤。縫合關(guān)閉胸壁各切口，術(shù)畢?；純盒g(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)兒童ICU進(jìn)行個(gè)性化監(jiān)護(hù)。

1.3 結(jié)果 6例患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)期間均未出現(xiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄，恢復(fù)良好，順利度過術(shù)后危險(xiǎn)期，轉(zhuǎn)回新生兒外科時(shí)間為術(shù)后5～14 d，平均10 d。出院時(shí)間為術(shù)后25～59 d，平均37 d。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 常規(guī)監(jiān)護(hù) 術(shù)前手術(shù)科室醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)與兒童ICU醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)溝通，告知CEA類型、手術(shù)方式、手術(shù)難度及術(shù)后監(jiān)護(hù)要求，共同確定術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)。術(shù)后轉(zhuǎn)入時(shí)按監(jiān)護(hù)要求做好病室管理、生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、胸腔閉式引流管護(hù)理、動(dòng)靜脈留置通路管理、營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染等。

2.2 監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

2.2.1 鎮(zhèn)靜狀態(tài)下絕對(duì)制動(dòng)體位 6例患兒術(shù)中測(cè)量近、遠(yuǎn)端食管盲端相距約為4.5～6.0 cm，平均4.9 cm，直接的食管端端吻合使吻合口牽拉力大，張力高，出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。近期的并發(fā)癥吻合口瘺作為圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥仍危及患兒生命[2]，多發(fā)生于術(shù)后1周，且預(yù)防吻合口瘺是降低吻合口狹窄發(fā)生率的重要措施[3]，因此，保證患兒術(shù)后至少5 d的絕對(duì)制動(dòng)狀態(tài)非常重要，以免吻合口張力過高導(dǎo)致破裂形成吻合口瘺。(1)6例患兒術(shù)后均采取平臥位，床頭抬高約10°，減少深層組織由于重力關(guān)系向下滑行對(duì)吻合口造成的影響。食管的端端吻合使得任何方向的牽拉都會(huì)影響到食管，因此保證頭部正中位(將3個(gè)乳膠手套灌水后，相鄰大、小指首尾相系，其余三指平鋪于中心區(qū)，形成一個(gè)中凹形狀的類似三角形水枕，上置棉巾，墊于患兒枕部下，維持頭部正中位，緩解局部皮膚及皮下組織壓力)，頭部到上腹部絕對(duì)制動(dòng)，避免牽拉食管至關(guān)重要。護(hù)理過程中不翻身、不拍背，更換尿布時(shí)臀部只能稍稍抬離床面。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，6例患兒轉(zhuǎn)入ICU時(shí)在全身可能受壓部位外貼水膠體敷料，保護(hù)局部皮膚，監(jiān)護(hù)期間無壓瘡發(fā)生。(2)為維持患兒鎮(zhèn)靜、絕對(duì)制動(dòng)狀態(tài)，6例患兒均使用咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨或咪達(dá)唑侖、芬太尼持續(xù)靜脈泵入，其中1例患兒術(shù)后第8 d 11:34停止使用咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨，撤除呼吸機(jī)，17：29出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，立即遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2.2.2 呼吸道管理 6例患兒均經(jīng)口氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助通氣至少4 d。采用 3 M加壓固定膠布無張力固定導(dǎo)管，標(biāo)明導(dǎo)管插入深度，班班交接。呼吸機(jī)型號(hào)為邁柯唯servo-i，轉(zhuǎn)入時(shí)通氣模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣，呼吸頻率：30～40次/min，吸入氧濃度：40%～60%，呼氣末正壓：4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。人工氣道使用費(fèi)雪兒MR850自動(dòng)控溫濕化器進(jìn)行加溫加濕，使吸入氣體加溫到37℃，相對(duì)濕度為100%，保持最佳的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，利于氣道分泌物排出。嚴(yán)格執(zhí)行按需吸痰，減少感染和牽拉食管的風(fēng)險(xiǎn)。吸痰時(shí)吸痰管插入深度短于氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度(氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度=氣管導(dǎo)管插入深度+外露部分長(zhǎng)度)，負(fù)壓不宜過大，以免牽拉食管，口鼻腔分泌物使用低壓(羊水)吸引器進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引。6例患兒機(jī)械通氣期間痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，無感染。術(shù)后4～13 d撤除呼吸機(jī)，平均9 d。

2.2.3 胃管固定 留置胃管早期的目的是對(duì)食管起支架作用，支撐吻合口，防止術(shù)后吻合口狹窄。對(duì)高張力的食管端端吻合而言，妥善固定胃管避免牽拉食管顯得尤為重要。6例患兒術(shù)后均采用3 M加壓固定膠布高舉平臺(tái)法無張力固定胃管，用黑色記號(hào)筆在固定膠布的外側(cè)沿胃管環(huán)形1圈標(biāo)記胃管置入深度，班班交接?；純捍才悦黠@警示標(biāo)識(shí)，注明胃管置入深度不可改變，不可滑脫或插入，如果胃管不慎意外脫出，切忌重新插入，以免損傷吻合口[4]。對(duì)口鼻腔分泌物進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引，降低因固定膠布松脫導(dǎo)致胃管滑脫的可能性。6例患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)期間未發(fā)生胃管位置改變，無吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 CEA手術(shù)后主要的并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。近期吻合口瘺的發(fā)生一般認(rèn)為與食管兩端距離過長(zhǎng)，過度游離影響吻合口血供或吻合時(shí)張力過高有關(guān)，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患兒生命[2]，多發(fā)生于術(shù)后1周[3]。因此，術(shù)后并發(fā)癥是一項(xiàng)觀察重點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。吻合口瘺可大可小，有的瘺無明顯臨床癥狀，僅在食管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)；有的瘺口較大，甚至完全破裂，出現(xiàn)大量氣胸，有明顯的氣促、呼吸困難及感染癥狀，危及生命[5]。6例患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)期間胸腔閉式引流管均無氣泡溢出，引流液由血性液體轉(zhuǎn)為黃色、無渾濁液體的時(shí)間為術(shù)后1～4 d，平均2.5 d。食管造影結(jié)果顯示無食管吻合口瘺及吻合口狹窄。

4 小 結(jié)

長(zhǎng)段型CEA患兒食管端端吻合術(shù)后能否順利度過危險(xiǎn)期，術(shù)后5 d的早期監(jiān)護(hù)非常重要。在術(shù)后早期監(jiān)護(hù)過程中醫(yī)療護(hù)理小組不斷相互溝通、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、修正術(shù)后監(jiān)護(hù)措施，認(rèn)為術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的絕對(duì)制動(dòng)體位、呼吸道管理、胃管固定、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等。本組6例患兒經(jīng)過個(gè)性化的術(shù)后早期監(jiān)護(hù)和治療，均未出現(xiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄，術(shù)后恢復(fù)良好，順利度過危險(xiǎn)期。

[1] 夏世輝，安 永，杜明成.Ⅰ型先天性食管閉鎖的臨床治療經(jīng)驗(yàn)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015，40(3)：408-411.

[2] 鄭 珊.先天性食管閉鎖治療的發(fā)展、現(xiàn)狀與展望[J].中華小兒外科雜志，2014，35(8)：561-563.

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[4] 許桃紅，馬花妹，周 蓓.食管癌術(shù)后胃及鼻胃管固定方法的改進(jìn)[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(6)：18.

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(本文編輯 陳景景)

Early post-operation monitoring of pediatric patients with long-segment esophageal atresia receiving esophagus end-to-end anastomosis

ZHANG Xiao-lan, CHEN Xiao-ying, NIE Jiao

(Jiangxi Provincial Children’s Hospital,Nanchang 330006)

Objective：To discuss the early post-operation monitoring method of esophagus end-to-end anastomosis for pediatric patients with long-segment esophageal atresia. Methods:A review and summary was made on 6 cases of long-segment esophageal atresia with early post-operation monitoring of esophagus end-to-end anastomosis from January 2015 to October 2016, and the monitoring mainly included absolute braking position under sedation state, respiratory tract management and complication observation and care etc. Results: No anastomotic fistula and anastomotic narrowing for the 6 cases of pediatric patients during the post-operation monitoring, with good recovery, and they passed through the post-operation critical stage. Conclusion: The early monitoring for 5d of the pediatric patients with long-segment esophageal atresia receiving end-to-end anastomosis was very important, which played an important role to improve the post-operation survival rate of pediatric patients and reduce the occurring of complications.

Congenital，esophageal atresia；Anastomosis;Nursing

330006 南昌市 江西省兒童醫(yī)院PICU

張小蘭：女，本科，副主任護(hù)師

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.019