楊麗 王先成 張婷 龔靜

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 長沙 410011)

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·個案護理·

一例全臉移植術(shù)(中國式換臉)的術(shù)后護理

楊麗 王先成 張婷 龔靜

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 長沙 410011)

全臉移植； 術(shù)后護理

Full face transplant; Postoperative care

面部不僅是視聽、呼吸和進食的器官，也是人體主要的外部認(rèn)知和自我心理、人格的載體，這些功能均依賴于人面頸部的正常形態(tài),對于嚴(yán)重的面頸部創(chuàng)傷和畸形的治療中異體面頸部移植是未來治療的發(fā)展方向之一[1]。但由于異體面頸部移植存在免疫、心理、供體和倫理等問題，因此，李青峰團體提出并踐行中國式換臉概念。所謂中國式換臉(自體全面預(yù)構(gòu)重建技術(shù))，即臉面毀容者在傳統(tǒng)外科技術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合再生醫(yī)學(xué)、三維重建等最新技術(shù)，建立利用自體組織構(gòu)建全臉面的技術(shù)[2]。2014年，我科與李青峰教授團隊合作，為1例面部燒傷后嚴(yán)重疤痕畸形增生患者成功實施全臉面移植手術(shù)，由于本手術(shù)難度大，較為少見，歷時較長，為患者實施科學(xué)有效的護理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，24歲，因面部燒傷后嚴(yán)重疤痕畸形于2014年3月20日入住我科。入院后完善相關(guān)檢查，于2014年3月24日在全麻下行胸部擴張器植入及旋股外側(cè)動脈筋膜蒂植入預(yù)置顯微吻合手術(shù)(自體胸三角血管預(yù)制擴張皮瓣法)，術(shù)后恢復(fù)順利，1周后出院。出院后定期來我科進行擴張器注水，待擴張器充盈滿意后，于2015年03月20日在局麻下行皮瓣延遲術(shù)，術(shù)后情況可、皮瓣血運佳。再次住院后于4月25日在全麻下行全面部瘢痕切除、擴張胸三角皮瓣法全面部移植術(shù)，術(shù)后傷口恢復(fù)良好，皮瓣成活。為預(yù)防術(shù)后窒息，該患者同時行氣管切開術(shù)?；颊叻謩e于5月15日在全麻下行全臉移植術(shù)后眼、口開大整復(fù)術(shù)，6月15日在全麻下行全臉移植術(shù)后綜合整復(fù)術(shù)。傷口痊愈，于2015年6月26日出院。

2 護理

2.1 氣道護理 術(shù)前教會患者有效的咳嗽方法及溝通表達方式等，為術(shù)后做充分的準(zhǔn)備。責(zé)任護士需每天評估患者生命體征，切口敷料，肺部情況，氣管導(dǎo)管、系帶，氣管切口周圍有無鼻飼液返流；密切監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸和血氧飽和度等變化，尤其應(yīng)注意呼吸變化，特別注意呼吸道梗阻等危險情況的發(fā)生；采取搖高床頭30°～40°，調(diào)整病房溫度為26～28 ℃，霧化Q 4 h以加強氣道濕化，氣管導(dǎo)管采取縫合加系帶雙重固定預(yù)防導(dǎo)管移位或脫出；該患者氣管切開術(shù)后第3天出現(xiàn)咳嗽，晚夜間咳嗽較頻繁，進行痰培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)少量革蘭氏陰性桿菌，胸部X片未發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予乙酰半胱酸泡騰片、復(fù)方可待因口服溶液胃管注入，每天3次，2 d后患者咳嗽癥狀緩解；通過加強翻身及人工拍背排痰，使患者氣道廓清，在對患者進行全面評估后有吸痰指征時給予吸痰[3-4]，每次吸痰最多進行2輪次，吸痰壓力控制在10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)[3，5]，吸痰深度為吸痰管插入到氣管隆突位置后，上提1～2 cm部位開始，在可能的情況下，我們指導(dǎo)和鼓勵患者自行咳嗽排痰；責(zé)任護士根據(jù)患者痰液性狀、肺部感染情況、痰培養(yǎng)結(jié)果評價護理措施的有效性并對護理計劃做出調(diào)整。該患者氣管切開后24 d檢查結(jié)果：痰培養(yǎng)未檢測出細菌，痰液粘稠度為2度，胸部X片未見異常，患者于氣管切開術(shù)后27 d順利拔除氣管導(dǎo)管。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護理 由于患者嘴唇大部分被皮瓣覆蓋，開口僅1 cm大小，不能經(jīng)口進食，使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具《NRS 2002》進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)果≥3分，為患者實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，術(shù)后第一天開始進行，以恢復(fù)腸道功能。根據(jù)HB公式并參照膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIS)中能量的推薦攝入量(RNI)[6]，結(jié)合本次手術(shù)情況來確定該患者每日所應(yīng)提供的總熱量為8 778 kJ。使用微量泵向胃管內(nèi)注入安素，速度由慢到快，濃度由稀到稠，使用加溫器維持營養(yǎng)液溫度38～41 ℃[7-8]。第1天以每小時20 mL的速度勻速泵入安素，間歇用溫水25～50 mL沖管。該患者第1天出現(xiàn)腹脹、嘔吐癥狀，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)1 h，并減慢速度至每小時10 mL，2 h后癥狀緩解。予以胃管注入四磨湯口服，每次20 mL，3次/d，以減輕腹脹癥狀。注入百普力2瓶/d，其余營養(yǎng)經(jīng)靜脈途徑補給，自第2天開始安素泵入速度以每小時20 mL遞增，直至每小時100 mL，每日總量達2 000 mL，嚴(yán)密觀察患者有無腹脹、嘔吐、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。第3天停靜脈營養(yǎng)，每天安素400 g，外加雞、鴨、魚、肉湯等。每班密切觀察并記錄胃管深度、營養(yǎng)液速度和濃度、24 h出入量，大便次數(shù)及有無腹脹、腹瀉、惡心、腸鳴音亢進等癥狀，每3～7 d監(jiān)測患者體重、肝功能、電解質(zhì)、血糖。該患者營養(yǎng)指標(biāo)維持在：白蛋白45～47 g/L，體質(zhì)量波動在入院時體質(zhì)量的1 kg左右，血糖、肝腎功能及電解質(zhì)均在正常范圍，未出現(xiàn)電解質(zhì)失衡。

2.3 皮瓣血運觀察與護理 向患者及家屬解釋病室內(nèi)禁煙的必要性，減少探視人員，要求病室內(nèi)溫度保持在26～28 ℃[9]，皮瓣局部烤燈以30～40 cm高度照射保溫7～10 d，避免患者的情緒過度緊張；游離皮瓣移植術(shù)后需嚴(yán)密觀察。我科常規(guī)術(shù)后5 d內(nèi)每小時1次，5 d～2周內(nèi)每4 h 1次，手術(shù)后48 h內(nèi)需兩人以上同時觀察是否有皮瓣血管危象的發(fā)生，需要依靠顏色判斷與結(jié)合棉簽輕壓皮瓣面查看皮瓣的充盈反應(yīng)，如仍不能判斷，可使用1 mL注射器針頭輕刺皮瓣面看是否有鮮紅色血液延遲溢出[10]，針刺前應(yīng)明確皮瓣及血管吻合位置,避開主干血管進行針刺；皮瓣下的引流需保持通暢，如長時間無引流液流出或引流液較多，需及時報告醫(yī)生，以便做出及時處理，避免血腫引起的皮瓣壞死[11]；并做好記錄和交接。觀察到血管危象后，立即報告醫(yī)生予積極手術(shù)探查，本例患者未出現(xiàn)皮瓣下血腫和血管危象，皮瓣成活良好。

2.4 “五竅”護理 因早期保護皮瓣血供的需要，整張皮瓣覆蓋全面，患者雙眼、鼻孔及口腔均僅在皮瓣上開小口與外界相通。其分泌物若未充分排出而積于皮瓣下，會導(dǎo)致皮瓣感染甚至缺血壞死，所以確?！拔甯[”的充分引流對皮瓣的成活至關(guān)重要。責(zé)任護士須加強巡視，及時為患者擦凈眼部、鼻腔及口腔分泌物，并觀察眼、鼻、口腔縫線處傷口情況。因患者口腔左側(cè)皮瓣上開有一小口，頭稍偏向左側(cè)，以便口腔分泌物的引流，利用負(fù)壓吸引口腔分泌物，用棉簽蘸取1.5%的過氧化氫溶液輕柔擦拭口腔黏膜，2～4次/d，并注入替硝唑漱口水含漱，同時利用負(fù)壓吸出漱口液；胃管術(shù)中已用縫線固定，用棉簽蘸生理鹽水清洗鼻腔3次/d，并予石蠟油2～3滴/d潤滑鼻腔，該患者五竅引流充分，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 心理護理 此手術(shù)過程復(fù)雜，時間較長，加上上下眼瞼縫合，不能視物，上下唇縫合，不能經(jīng)口進食，同時行氣管切開、留置胃管、尿管等處理，患者蘇醒后多不能很好地適應(yīng)。為此，我科在心理醫(yī)生指導(dǎo)下采用音樂療法和積極心理療法減輕患者焦慮及疼痛程度，預(yù)防患者抑郁癥的發(fā)生：術(shù)前充分與患者交流，了解其人格特征，進行充分評估后針對其人格特征、動機等制訂切實可行的心理護理方案；與患者溝通病情、手術(shù)方案、手術(shù)效果，讓其做好心理準(zhǔn)備；術(shù)前根據(jù)其個人愛好選擇休閑音樂、古典音樂或輕音樂作為音樂治療的曲目；術(shù)后播放時調(diào)節(jié)好患者指定音量；同時教會患者深吸靜息式全身意向放松術(shù)和肌肉放松的方法，緩解焦慮及疼痛；通過講述其他成功病例和多次心理疏導(dǎo)潛移默化地使患者養(yǎng)成正向思考的習(xí)慣，建立起積極的情感體驗并激發(fā)其積極的潛能；并為其播放喜愛的勵志演講、勵志小說等，護士主動地給予關(guān)心鼓勵，邀請親屬參與情感支持并陪伴患者度過術(shù)后艱難的時光。該患者以積極的情感、樂觀的態(tài)度順利度過術(shù)后26 d，未發(fā)生抑郁癥等并發(fā)癥。

2.6 出院宣教 為預(yù)防皮瓣術(shù)后的繼發(fā)性攣縮，整復(fù)術(shù)后指導(dǎo)患者對著鏡子做張口閉口、睜眼閉眼、皺眉頭、轉(zhuǎn)眼球、吹口哨等練習(xí)，每天3次，每次30 min，堅持至少1年的時間，并跟蹤隨訪3年。

通過對此例患者的護理，我們認(rèn)為，對擴張皮瓣法全面部移植術(shù)術(shù)后患者注重氣道護理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，密切觀察皮瓣血運情況，預(yù)防血管危象的發(fā)生，加強五竅的護理及全程心理護理，對手術(shù)的成功具有非常重要的意義，該患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，皮瓣成活，術(shù)后外觀改善良好，患者及家屬對手術(shù)效果滿意。

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楊麗(1979-)，女，碩士，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

王先成，E-mail：wangxiancheng64@hotmail.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.032

2015-10-31)