一例陰莖放線菌病患者行陰莖切除尿道會陰造瘺術的護理

朱菡 劉暢 劉越

(北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100314)

?

一例陰莖放線菌病患者行陰莖切除尿道會陰造瘺術的護理

朱菡 劉暢 劉越

(北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100314)

陰莖放線菌??； 陰莖切除； 尿道會陰造瘺術； 護理

Actinomycosis of penis; Penis excision; Urethral perineal fistula; Nursing

放線菌感染是一種少見的感染性疾病，病原體為放線菌，一般存在于健康人群的上消化道和女性的生殖道中[1]。其確診主要靠組織培養(yǎng)或組織病理切片找到放線菌。感染可發(fā)生于全身任何部位，以顏面部、腹部及胸部多見[2-3]。放線菌病病程長，臨床表現(xiàn)多樣，復發(fā)率高，但預后較好。一旦確診，首選足量長療程青霉素治療。由于放線菌病多是與大腸肝菌、鏈球菌協(xié)同致病，治療需聯(lián)合應用廣譜抗生素[4]。陰莖全切除術是治療陰莖炎致陰莖大部分缺如、無勃起功能、排尿不暢、梗阻的一種手術方法，它將陰莖海綿體于陰莖腳處切斷，將尿道游離后于會陰部重建尿道外口行尿道會陰造瘺。目前，國內關于放線菌及尿道會陰造瘺護理的相關護理研究較少，而陰莖放線菌病行陰莖切除尿道會陰造瘺術的護理尚未見報道。2014年6月，我科收治1例陰莖放線菌病患者行陰莖切除尿道會陰造瘺術，手術順利，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲。入院前2年，因陰莖龜頭部有0.5 cm×0.5 cm膿腫，激光切除后出現(xiàn)反復炎癥表現(xiàn)，膿性滲出、破潰等，伴有尿外滲、會陰部疼痛不適、排尿困難等，反復多家醫(yī)院治療，未見好轉，余無其他不適，來我院就診，以陰莖炎癥收住院，準備手術治療。患者自發(fā)病以來，精神可，體重無明顯變化，大便如前。查體：體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，血壓14/10 kPa，陰莖大部分潰爛、缺如，勃起功能消失。微生物檢查示：麥氏放線菌；MR示：陰莖及雙側附睪改變，符合感染性病變，伴膿腫形成，右側精索鞘膜積液，左側附睪囊性病變，陰囊水腫積液。于2014年6月在蛛網膜下腔麻醉下行陰莖切除、尿道會陰造瘺術。手術順利，尿道會陰造瘺位于會陰部兩側陰囊之間正中處，并留置雙腔尿管，恥骨下皮下留置引流管一根，接一次性負壓吸引球。術后給予青霉素180萬U，Q 8 h，利復星(甲磺酸左氧氟沙星注射液)0.5 g Qd靜脈輸液，未出現(xiàn)感染、梗阻、出血等并發(fā)癥，于術后3 d拔出皮下引流管并出院。出院后給予阿莫西林0.5 g 3次/d和利復星0.4 g 1次/d口服治療一個月。出院后2周拔出尿管。并分別于出院后1個月、3個月、6個月時給予電話隨訪，了解患者是否遵醫(yī)囑口服抗生素，放線菌病有無復發(fā)，尿路有無狹窄、梗阻，患者的心理狀況，以及評價患者的自理情況并給予指導，以提高患者的生活質量。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)可，手術滿意，心理壓力小，尿道造瘺皮膚及排尿功能良好，日常生活均能自理。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者術前陰莖反復感染2年，經多家醫(yī)院治療未見好轉，已經產生了焦慮、抑郁心理，此外，陰莖切除尿道會陰造瘺術，它改變了患者原來站立排尿的生活習慣，并且永久的無勃起功能，患者需要承受巨大的心理壓力。為消除和減輕患者對手術的恐懼和心理壓力，護理人員耐心向患者講明手術目的、必要性、安全性、術后可能取得的效果及對患者今后生活和工作的影響等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并讓患者主動參與疾病的評估和管理，使其積極配合手術。

2.1.2 完善相關檢查 包括心電圖、胸片、血常規(guī)、生化、凝血、尿常規(guī)等，此外，還需做微生物檢查，以明確診斷，指導用藥。

2.1.3 腸道準備 術前1 d 10∶00點給予和爽1袋用1 000 mL水沖開口服，并于術前1 d 22∶00點以后禁食水。

2.1.4 皮膚準備 術前1 d備皮，備皮范圍：下腹部、腹股溝及外陰部及腿上外1/3處皮膚，并于術前1 d晚上洗澡。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 鼓勵患者以積極樂觀的心態(tài)面對現(xiàn)實，積極參加戶外和集體活動，并向患者說明現(xiàn)在公共衛(wèi)生間設計比較完善和人性化，均有隔斷板及隔斷門以保護患者隱私。此外，鼓勵患者家屬尤其是妻子，多與患者溝通，加深夫妻感情，減輕患者顧慮，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 一般護理 患者去枕平臥6 h，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征及血氧變化，若出現(xiàn)明顯異常立即通知醫(yī)生，并給予相應處理。麻醉期后可墊枕頭、抬頭，進半流食，左右翻身。第2天可正常飲食并下地活動。

2.2.3 用藥護理 患者治療效果的前提保證是準確劑量給藥。術后遵醫(yī)囑行聯(lián)合抗菌治療，給予青霉素180萬，每8 h 1次靜滴，利復星(甲磺酸左氧氟沙星注射液)0.5 g，1次/d靜滴。在行青霉素治療時，需要注意：(1)配置青霉素時，一定做到現(xiàn)配現(xiàn)用，以避免青霉素在水溶液中不穩(wěn)定而分解。(2)為避免藥物的濃度不足，遵醫(yī)囑按照9∶00、17∶00、1∶00的時間準確給藥，并盡量縮短靜滴時間，以減少過敏反應的發(fā)生，增強抗菌效果。(3)注意青霉素與氫化可的松、氯霉素、氨茶堿、磺胺類藥物、四環(huán)素等藥物的配伍禁忌，以及青霉素與慶大霉素的協(xié)同作用[5]。(4)注意觀察用藥后的不良反應，青霉素常見的不良反應是過敏反應，嚴重者會出現(xiàn)過敏性休克，臨床護士行青霉素治療過程中還要特別注意，青霉素導致的過敏不只是出現(xiàn)在第一次用藥后，而是用藥過程中隨時都有可能發(fā)生，所以在放線菌病長期大劑量青霉素靜滴治療時尤應警惕。為預防青霉素過敏，首先用藥前一定要詢問患者是否有過敏史；其次，第一次用或停藥3 d以上的患者，必須行青霉素皮試，皮試陰性方可用藥。(5)用藥前備好搶救藥品，一旦出現(xiàn)過敏反應，立即停止輸液，換輸液器及所輸液體，保持靜脈通路通暢，就地平臥，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救。該患者在行青霉素靜脈輸液治療中，經過醫(yī)生護士的嚴密觀察，準確劑量及時間給藥，未發(fā)生不良反應。

2.2.4 管路護理 (1)造瘺管(即導尿管接引流袋)：陰莖切除后，于會陰部陰囊之間正中處皮膚做一約1.5 cm的切口，將尿道殘端從切口拉出，將海綿體外層與皮膚縫合，留置導尿管即造瘺管。與普通的留置導尿管相比，行尿道會陰造瘺術的造瘺管周圍皮膚不是完好的，周圍組織也不一樣，因此護理起來也略有不同。首先要密切觀察尿液顏色、性質和量的變化；其次要特別注意保持導尿管引流通暢，如不暢，可導致尿液延尿管縫隙外滲，不僅刺激造瘺處未愈合的傷口，也會增加感染的機會，嚴重者可致尿道殘端過短回縮，從而引起造瘺狹窄；導尿管周圍用0.5%的碘伏原液擦拭，次數(shù)不可過多，每日一次即可，以免反復刺激傷口，影響愈合；造瘺傷口處滲液后應通知醫(yī)生給予換藥，以免尿液刺激傷口皮膚，導致梗阻。該患者造瘺管于出院后2周拔出。(2)恥骨下皮下引流管接一次性負壓吸引球：注意傷口引流管中引流液的顏色、性質和量的變化，引流管應妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、脫落，保持通暢，同時保持負壓吸引球呈持續(xù)負壓狀態(tài)，以促進傷口引流液引出，縮短傷口愈合時間。該患者于術后3 d拔出皮下引流管。

2.2.5 膀胱功能鍛煉 患者術后留置會陰造瘺管即導尿管2周，導尿管持續(xù)開放，膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)，從而導致膀胱張力消失，迷走神經興奮受抑制，使膀胱收縮力下降[6]，因此，需夾閉導尿管。根據(jù)患者的自身情況來設定放尿的間隔時間，并指導患者進行膀胱功能鍛煉，避免患者在拔出會陰造瘺管時出現(xiàn)自主排尿功能異常。指導患者在不收縮腹部和臀部肌肉的情況下，有規(guī)律地收縮提肛肌及恥骨尾骨肌，同時讓患者收縮肛門括約肌做“吸入”動作，持續(xù)10 s后放松10 s，如此反復練習，1～2次/d，15～20 min/次。此外，指導患者拔管前1 d進行定時夾閉，患者可根據(jù)自己的生活習慣、排尿情況、飲水量等預先設定24 h 內的導尿管開放時間，并增加夜間膀胱功能的訓練，通過此訓練可延長患者潴尿時間，有助于患者膀胱括約肌功能的恢復。與常規(guī)的膀胱功能鍛煉相比，此類患者膀胱功能鍛煉的時間不宜過早，過早造瘺處傷口未愈合，夾閉尿管后，尿液若從管路縫隙流出，可刺激傷口甚至感染，嚴重者可導致造瘺狹窄，因此，膀胱功能鍛煉應以會陰造瘺傷口愈合、出院后7 d進行為宜。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 尿道狹窄 護士根據(jù)患者的造瘺直徑評估醫(yī)生選擇導尿管粗細是否合適，因為導尿管過細可造成滲尿，尿液會沿導尿管縫隙外滲，導尿管過粗則可導致尿道黏膜受壓迫，誘發(fā)炎癥，甚至出血壞死，進而導致狹窄；尿道狹窄的發(fā)生率與導尿管的材質也有關系，橡膠導尿管最易誘發(fā)，乳膠次之，硅膠最少。為避免尿道狹窄，留置導尿管前，護士應提醒醫(yī)生盡量選擇硅膠導尿管；護士應經常查看造瘺處傷口情況，保持尿道會陰造瘺處傷口清潔干燥，減少傷口刺激，及時更換敷料，防止感染；留置導尿一周、待傷口愈合后，可順時針或逆時針轉動導尿管，拔出導尿管時膀胱要充盈，并囑患者排尿，隨病人排出尿液的同時將尿管拔出，以減輕拔管對尿道黏膜的損傷及防止尿道狹窄的發(fā)生；密切觀察和詢問患者有無排尿困難、尿線細或呈滴瀝狀、尿痛和感染等尿道狹窄癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生給予處理，必要時定期行尿道擴張?zhí)幚?；留置導尿期間鼓勵患者多飲水，保持每日尿量2 000 mL以上，以達到內沖洗的作用。

2.3.2 感染 患者住院期間靜脈輸注青霉素及利復星，出院后又需口服抗生素阿莫西林、利復星片1個月。因此，應特別注意細菌的耐藥性以及防止真菌感染。提醒患者注意個人衛(wèi)生，保持尿路的清潔干燥，并盡量少去公共場所；術后7 d開始用硼酸粉溶液坐浴，將一包硼酸粉溶于1 000 mL水中，然后將會陰造瘺處皮膚全部浸入盆內泡洗坐浴，水溫40 ℃左右，1～2次/d，15 min/次，療程為5～7 d；適當?shù)腻憻捝眢w和給予足夠的能量和營養(yǎng)，以增強機體免疫力。

2.4 出院指導 鼓勵患者多飲水，保證每天飲水量在2 000 mL以上，以預防導尿管感染及尿道狹窄，告知患者出院2周后拔出導尿管，期間保持導尿管通暢。同時，為防止放線菌病復發(fā)，遵醫(yī)囑口服抗生素阿莫西林0.5 g，3次/d，利復星0.4 g，1次/d，口服治療一個月。術后7 d開始用硼酸坐浴，行膀胱功能鍛煉，并遵醫(yī)囑定期復查血尿常規(guī)、生化及微生物檢查。此外，再次講解預防尿道狹窄的注意事項，發(fā)生排尿困難、尿線細或呈滴瀝狀、尿痛和感染等尿道狹窄癥狀立即就診并給予處理。

[1] Yeager BA，Hoxie J，Weisiman RA，et al.Actinomycosis in the acquire immunodeficiency syndrome-related complex[J].Arch Otolaryol Head Neck Surg，1987，112(12)：1293-1295.

[2] Brown JR human actinomycosis.A study of 181 subjects[J].Human Pathol Logy，1973，4(3)：319-330.

[3] Weese WC，Smith IM.A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period.A diagnostic failure with good prognosis after treatment[J].Arch Intern Med，1975，135(12)：1562-1568.

[4] 趙芳,孫麗芳.盆腔放線菌病的診治研究進展[J].疑難病雜志,2008,7(10)：638-639.

[5] 俸世林.靜滴青霉素的注意事項[J].解放軍健康,2003(2)：10.

[6] 張美英,燕美琴.留置導尿時不同放尿方法對病人膀胱功能的影響[J].護理研究,2001,15(2)：88-89.

朱菡(1981-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

劉越，E-mail：obaby@vip.sina.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.033

2016-01-10)