雷　　蕙，吳西西，杜萍瑞（.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧　53000；.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　53003）

屈光參差的研究進展

雷蕙1，吳西西2，杜萍瑞1
（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

屈光參差；矯正；視功能；綜述

屈光參差是指雙眼在一條或兩條子午線上的屈光力存在差異的狀況。臨床上把兩眼屈光度差值為球鏡≥1.50 D，柱鏡≥1.00 D稱為病理性屈光參差［1］。輕微屈光參差由于能夠融像，不具有臨床病癥。如果屈光參差不在正常數(shù)值中，容易導致視物疲勞和融像艱難，侵害兩眼單視作用，出現(xiàn)在兒童身上，因為一只眼抑制現(xiàn)狀導致單眼廢用性弱視，還有可能出現(xiàn)外斜［2］，在成人身上也會造成立體視覺的毀壞［3］。據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我國近視屈光參差患病率達六成，不過很多都是在1.00 D之內(nèi)［4］。一項臺灣地區(qū)青少年以及兒童視力調(diào)查結(jié)果亦顯示，學生的近視屈光參差患病率達77.1%，都在0.50～1.00 D范疇中［5］。屈光參差是引起兒童弱視的主要原因之一，一旦出現(xiàn)弱視就會導致兒童的雙眼視力發(fā)育不平衡，最終會損害孩子的雙眼，出現(xiàn)融合力和立體視現(xiàn)象。因此，屈光參差的正確矯正應予重視。本文就近年來屈光參差的形成原因、與雙眼視功能的關系及矯治方法等研究進展概述如下。

1　　屈光參差的形成原因

屈光參差的成因是多種多樣的，其中兩眼球的發(fā)育均衡化最具關聯(lián)性。Tong等［6］研究得出，屈光參差兒童的兩眼球眼軸增長的速率不同是引發(fā)兩眼屈光度出現(xiàn)參差的主因所在。一些學者從屈光狀態(tài)與遺傳因素的關系進行研究，側(cè)面反映了遺傳對屈光參差的影響。如李巧嫻探析屈光不正時發(fā)現(xiàn)，柱鏡的遺傳有著較高的不確定性，而球鏡則遺傳特質(zhì)非常突顯［7］。Lyhne［8］對屈光不正進行探析，亦發(fā)現(xiàn)其有著較高的遺傳特性，且屈光不正的類別差異與遺傳有關聯(lián)。而兩眼的近視發(fā)展不均，遠視的不均衡削弱，眼部的手術、病變，外傷等后天因素也是屈光參差的重要形成原因。如眼角膜的病變、白內(nèi)障激光術、角膜潰瘍治愈后的角膜瘢痕、Duane眼球后退綜合征［9］等都會誘使屈光出現(xiàn)參差。

2　　屈光參差與雙眼視功能

人的雙眼視覺是指外界的一個物體同時成像在雙眼的視網(wǎng)膜上，然后視覺神經(jīng)系統(tǒng)將兩個視網(wǎng)膜上的像傳遞至大腦視覺皮質(zhì)系統(tǒng)，并在此整合成一個完整的像，雙眼單視形成要求通過兩條視覺通道在視網(wǎng)膜上成像的亮度、形狀和樣式一致。雙眼單視功能分為三級：Ⅰ級同時視、Ⅱ級融像功能、Ⅲ級立體視功能。

2.1屈光參差與同時視功能同時視功能是人類的視生理、心理將兩眼所看到的同一物體進行整合的功能，也就是一種感覺性融像功能［10］，它反映的是視中樞對不同視覺通道成像的“同化”功能。屈光參差很難影響到同時視功能，原因是若較小屈光參差度造成兩眼分別在視網(wǎng)膜上的成像不對應，我們的大腦能對其“同化”；若屈光參差程度較大，大腦視中樞則抑制較模糊、變形的像，我們?nèi)阅芡ㄟ^視力好的眼看到一個完整、清晰的像［11］。姜莉麗等［12］在觀察87例遠視性屈光參差患者的視功能時發(fā)現(xiàn)，屈光參差程度、類型對同時視功能無明顯影響。林楠等［13］在研究屈光參差性弱視患者視功能時也提出屈光參差對同時視影響不大的觀點。

2.2屈光參差與融像范圍融合功能是判定雙眼視功能的一個標準，融像功能又可分為感覺性融像、運動性融像。感覺性融像即同時視功能，運動性融像功能指的是雙眼通過散開、集合的眼球運動，調(diào)動雙眼的輻輳而產(chǎn)生的融像［11］，運動性融像可以通過準確的值反應，即融像范圍正常在：輻輳平均為25°～30°，分開為4°～6°，垂直分開為2△～4△，旋轉(zhuǎn)為15°～25°。屈光參差對雙眼融像范圍的影響機制在于：在雙眼同時視的情況下，雙眼接受同一物像的信息，而較差眼存在一定的周邊視網(wǎng)膜或者黃斑中心凹的抑制導致刺激減弱，從而引起物體成像在雙眼視網(wǎng)膜時出現(xiàn)不等像的情況，導致大腦很難將兩眼的誤差整合成一個完整的像，形成了兩個或多個像，就產(chǎn)生了復視［14］。Griebel等［15］研究垂直屈光參差與垂直融像幅度兩者之間關系時得出，患者如果長時間遭受很大的屈光參差度，就會出現(xiàn)一些代償改變，比方說視網(wǎng)膜像模糊以及不成像，進而造成視功能損傷。Oguz等［16］也認為是由于視網(wǎng)膜像不清楚導致融合艱難。在臨床中，不同的屈光參差程度對融像范圍造成的影響也不同，當屈光參差度較小時，雙眼單獨開放各自的視通道，視覺中樞由于無法將像差過大的成像，則淘汰了較模糊、變形的像，此時被檢者還可以利用較好的眼睛獲得完好的視物信息，因此在生活中雙眼同時視物時，差眼的視覺直接被抑制，但患者自己不能發(fā)現(xiàn)這一點，醫(yī)生可以通過交替遮蓋雙眼來檢出這種情況［11］。大多數(shù)情況下，屈光參差不低于4.00 D的患者都可以融像，4.00～6.00 D部分能夠融像，超過6.00 D很難融像。

2.3屈光參差與立體視覺立體視覺是辨析物體空間包含距離、前后等相對位置，也是由雙眼觀察到各種角度的像通過大腦分析之后得到的三維立體空間視覺。立體視覺常規(guī)檢測方式包含：Titmus立體視覺檢查、顏氏立體視覺檢查圖、數(shù)字化立體視覺檢查圖以及同視機等檢查方式。立體視覺可根據(jù)不同的檢查距離分為近立體視、遠立體視；按不同的發(fā)生機理可分為整體、局部立體視；按物像的狀態(tài)分為動態(tài)、靜態(tài)立體視［17］。其中近立體視由于引起了雙眼的調(diào)節(jié)、輻輳以及瞳孔反應，屬于動態(tài)立體視，是外界運動物體在視網(wǎng)膜上成像的視差形成，也屬于整體的立體感。近立體視是能精細定量的，視差值≤60″屬黃斑中心凹注視，視差值在100″～200″之間屬黃斑立體視，周邊立體視是指兩眼視網(wǎng)膜周邊融像，視差值在400″～800″之間；而立體視盲的視差值一般＞800″［18］。雙眼單視是指雙眼視軸平行，物體同時在兩眼黃斑上成像，經(jīng)過大腦處理之后整合成一個完整并且單一的圖像，因此單眼視力削減比雙眼視力削減更容易造成立體視覺損傷［19］。Weakley［20］認為，當屈光參差＞1.00 D時，立體視水平獲得顯著削減。

2.3.1不同程度的屈光參差對立體視覺的影響屈光參差程度不同對立體視覺影響有差異。當屈光參差在不斷上升時，立體視覺就會出現(xiàn)等比例削弱［21］。Tomac等［22］認為，兩眼屈光參差程度越大，在視網(wǎng)膜上所形成物像的大小也就更加明顯，對立體視功能的損害越大。李林［23］指出近視性屈光參差之間有3.50 D差距，患者帶上眼鏡之后就可以正常；如果＜4.50 D，那么患者帶上眼鏡之后恢復正常的概率要小些；如果＞6.99 D，患者基本上不具有立體視功能，且屈光參差度越大兩眼視功能就越弱。只要出現(xiàn)屈光參差性弱視，即單眼抑制，融合范疇就會顯著削弱或沒有融合功能，立體視銳度將會明顯降低。

2.3.2不同類型的屈光參差與立體視覺近視性屈光參差的形成中，先發(fā)育為生理上的遠視，接著為正式化，最后成為近視，也就是說視力和近立體視功能都同步發(fā)育，因而此類屈光參差的生成年齡較大，時段較遲，且有著近立體視功能。遠視性屈光參差患者的生成時段較為特殊，是視力、眼部視覺的發(fā)育敏感期，而參差化的非正常視覺感知會讓視皮層受到負向作用，引發(fā)融合功能非正常發(fā)育，進而出現(xiàn)視功能的下滑。所以，相較于近視而言，遠視更易誘使立體視銳度下滑，弱視生成［24］。有部分學者表明，在立體視覺的損害成因中，柱鏡屈光參差較球鏡屈光參差的損害力弱［23］。

2.4屈光參差與對比敏感度人的眼睛需對生活中各個物體的清晰度予以辨識。而對比敏感度值就是眼球?qū)δ：锏姆直婺芰?。屈光參差更易誘發(fā)弱視，進而對眼球的視功能有負向作用。所以，早期弱視的視覺改變可憑借對比敏感度的更改來確診。馮琛莉［25］研究表明，以3.00 D的屈光參差為標準，＜3.00 D的屈光參差不會讓對比敏感度發(fā)生更改，但屈光參差＞3.00 D時會對高頻空間頻率的對比敏感度有較大作用。究其成因，認為屈光參差值較大時，會讓一個眼球慣于視遠處物體，抑制了度數(shù)高的眼球功能，使得高頻空間頻率中對比敏感度發(fā)生更改。

3　　屈光參差的矯治

3.1治療時機立體視覺的發(fā)育是需要反復地刺激黃斑中心凹視覺來促進的?？椎绿m等［26］研究發(fā)現(xiàn)，立體視覺發(fā)育在9歲之前是最為敏感的時期，9～12歲兒童的立體視覺與成人相近，也就是說人類的立體視覺在9～12歲時已經(jīng)偏向于成熟。李蘭［27］對112例兒童屈光參差性弱視進行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)在視覺早期的發(fā)育時段內(nèi)出現(xiàn)的屈光參差性弱視是可以逆轉(zhuǎn)的，其中療效最好的是3～7歲，其次是8～11歲，而12～15歲的療效不明顯。這表明在醫(yī)治屈光參差性弱視時，早期的發(fā)覺非常重要，年齡越小療效越佳。

3.2屈光參差程度屈光參差程度越大，引起的單眼抑制情況越嚴重。陳君平等［28］在對140例屈光參差患者的視功能療效進行觀察時發(fā)現(xiàn)，≤6.00 D的患者視功能恢復明顯優(yōu)于≥6.25 D的患者。齊穎等［29］對43例屈光參差患者Lasik術后立體視功能進行觀察，發(fā)現(xiàn)屈光參差患者治療后立體視的恢復情況與屈光參差程度呈負相關，屈光參差度＞4.00 D的患者治療后基本無黃斑中心凹立體視。

3.3矯治方法

3.3.1框架眼鏡框架眼鏡是傳統(tǒng)的屈光參差矯正方法，一般以相差2.50 D為界限，部分嚴重患者不可以完全矯正視力，造成兩眼之間不協(xié)調(diào)以及兩眼不等像，所以常常會出現(xiàn)視覺疲勞，無法全面矯正視力的眼睛有可能成為弱視［30］。熊端華等［31］對144例屈光參差＞3.00 D佩戴矯正眼鏡的患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)屈光參差≤6.00 D者，其抗耐性好，尤以年齡小于12歲為佳。

3.3.2角膜接觸鏡用角膜接觸鏡（RGP）矯正屈光參差，通過接觸鏡佩戴于角膜上，當眼球轉(zhuǎn)動時不會出現(xiàn)棱鏡效應，因此它可以矯正屈光參差中高度患者。和框架眼鏡比較，角膜接觸鏡可以削減屈光不正、調(diào)節(jié)不夠等因素對視功能發(fā)育帶來的影響，給弱視治療帶來了有效幫助，效果更好［32］。王曉莉等［33］比較了RGP與框架眼鏡矯治屈光參差性弱視患者的效果，結(jié)果顯示RGP在矯正視力上有著更好的效果。

3.3.3屈光手術當前最常用的準分子激光手術有PRK、LASIK、LASEK等。屈光手術的作用機理就是通過對單眼或兩眼角膜做一個切除，削減屈光參差程度，讓其形成的物像之差為最小，增強融合功能。耿維莉等［34］使用S.AWAYA立體圖及同視機隨機點立體圖，對依次運用框架眼鏡、角膜塑型鏡、PRK手術治療屈光參差≥2.00 D患者進行檢測，檢測患者治療前后立體視銳度。結(jié)果顯示，PRK與框架眼鏡在立體視銳度上有顯著性差異（P＜0.05）；而PRK與角膜接觸鏡比較無顯著性差異。

3.3.4藥物治療最近幾年研究得出，視功能受到多巴胺的影響，鄭小薇［35］研究了左旋多巴改善難治性屈光參差性弱視兒童視功能的效果，結(jié)果顯示，服藥1個月可改善擁擠視力，并可改善中低空間頻率的對比敏感度，服用左旋多巴3個月對優(yōu)勢眼無影響。胡聰?shù)龋?6］研究了左旋多巴對弱視擁擠現(xiàn)象及雙眼相互作用的影響，認為人類視覺發(fā)育敏感期在10歲之前，而多巴代謝物有喚起敏感期的作用，這就給左旋多巴治療大齡兒童弱視帶來了幫助。劉冰等［37］研究了左旋多巴對難治性屈光參差性弱視色覺及視力的治療效果，發(fā)現(xiàn)弱視患兒的色覺異常主要表現(xiàn)在黃-藍區(qū)域，且與視力無關；左旋多巴能顯著改善弱視患兒的色覺，并能提高難治性屈光參差性弱視患兒的視力。

4　討論

較大的屈光參差常引起視像不等，形成復視及各種視疲勞癥狀，調(diào)查顯示各國的屈光參差發(fā)病率不同，但共同的是屈光參差的發(fā)病率隨著年齡的增加而提高。不同的屈光參差程度、類型對雙眼視覺的影響不同，總體來說，屈光參差程度與視功能損害成正相關，較高的屈光參差易破壞雙眼同時視功能，但具體是如何影響視皮層神經(jīng)細胞導致融合功能及立體視功能的損壞，應開展更加深入的研究。屈光參差的發(fā)生與年齡密切相關，年齡越小視功能損害越嚴重，因此對兒童來說，在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)改善不良視覺環(huán)境很關鍵。目前矯治屈光參差的方法有很多，不同程度和不同類型的屈光參差，其矯治方法不同，應結(jié)合屈光參差患者的具體狀況，為其提供經(jīng)濟、安全、有效的治療方案。

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（編輯陳明偉）

R778

A

2095-4441（2016）02-0112-04

2016-04-11

吳西西，女，主任醫(yī)師，研究方向：小兒斜視與弱視；E-mail：13877129285@163.com