耿志強(qiáng)　張啟龍　張敬　劉華雷

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·論著·

分層強(qiáng)化健康管理社區(qū)糖尿病患者效果評價

耿志強(qiáng)張啟龍張敬劉華雷

050000石家莊市，石家莊太行醫(yī)院(耿志強(qiáng)、張啟、劉華雷);河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部(張敬)

【摘要】目的探討分層強(qiáng)化健康管理模式對社區(qū)糖尿病患者綜合干預(yù)效果評價。方法選取河北省石家莊市新華區(qū)9個社區(qū)診斷為2型老年糖尿病320例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組160例。觀察組由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的社區(qū)糖尿病防治管理團(tuán)隊給予連續(xù)跟蹤主動干預(yù)；對照組僅給予傳統(tǒng)社區(qū)健康指導(dǎo)管理模式，未給予追蹤隨訪模式。觀察隨訪3年，比較2組患者血糖控制達(dá)標(biāo)情況，分析患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及心腦血管疾病發(fā)病率比較。結(jié)果入組前，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、體質(zhì)指數(shù)明顯降低，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組糖尿病相關(guān)知識理解知曉率、胰島素使用率、用藥依從性、定期檢測率、規(guī)律參加運(yùn)動人群比率等方面明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率、冠心病發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率、糖尿病腎病發(fā)病率、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率、糖尿病足及糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率與對照組比較明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組糖尿病相關(guān)臨床事件發(fā)生時間明顯長于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論分層強(qiáng)化健康管理可以有效增加社區(qū)糖尿病患者血糖管理水平以及心腦血管疾病危險因素風(fēng)險控制，促使患者臨床心腦血管疾病事件發(fā)生率降低，提高糖尿病患者臨床管理效果。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；社區(qū)醫(yī)學(xué)；干預(yù)管理

隨著糖尿病人群數(shù)量增加，糖尿病治療費(fèi)用日益成為嚴(yán)重社會公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)過重問題。有資料統(tǒng)計我國糖尿病相關(guān)治療費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%以上，且費(fèi)用逐年增加[1,2]。糖尿病早期規(guī)范處理簡單明了、效果顯著。一旦病情發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，則嚴(yán)重威脅患者生命安全?；诩彝メt(yī)生指導(dǎo)為核心，社區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)服務(wù)為單元管理的基層醫(yī)療管理方法是糖尿病有效控制的新模式[3]。課題研究試分析分層強(qiáng)化健康管理模式對社區(qū)糖尿病患者綜合干預(yù)效果評價。

1資料與方法

1.1一般資料取河北省石家莊市新華區(qū)9個社區(qū)診斷為2型老年糖尿病320例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組160例。觀察組男89例，女71例；年齡51.2～67.3歲；病程(7.89±2.19)年；對照組男90例，女70例；年齡52.5～68.0歲；病程(7.80±2.05)年。觀察組由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的社區(qū)糖尿病防治管理中心團(tuán)隊給予連續(xù)跟蹤主動干預(yù)，對照組僅給予傳統(tǒng)社區(qū)健康指導(dǎo)管理模式，未給予追蹤隨訪模式。觀察隨訪3年，比較2組患者血糖控制達(dá)標(biāo)情況，分析患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及心腦血管發(fā)病率比較。糖尿病診斷符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)愿意配合調(diào)查研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)存在心肌梗死及心衰患者；(3)存在其他系統(tǒng)慢性嚴(yán)重疾患如免疫結(jié)締組織疾病等。本研究得到醫(yī)院科研與學(xué)術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書。

1.2研究方法觀察組由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的社區(qū)糖尿病防治管理中心團(tuán)隊給予連續(xù)跟蹤主動干預(yù)，具體管理措施：(1)每個社區(qū)中心糖尿病防治管理中心團(tuán)隊由2名經(jīng)過培訓(xùn)的糖尿病全科醫(yī)師及6名具有糖尿病專科知識的護(hù)理人員組成團(tuán)隊管理。通過健康宣教指導(dǎo)患者糖尿病正確飲食、運(yùn)動管理以及藥物應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)患者識別低血糖癥狀，掌握正確處置低血糖方法，給予患者血壓、腰臀圍測量，計算體質(zhì)指數(shù)。給予患者常規(guī)生化檢查以及血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，給予患者頸動脈超聲、下肢動脈血流多普勒評估以及感覺神經(jīng)閾值測量，指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理及檢查。(2)依據(jù)患者檢查結(jié)果，評估患者糖尿病危險因素分層，與本院內(nèi)分泌專科醫(yī)師團(tuán)隊綜合分析患者，給予患者針對性指導(dǎo)，個體化用藥。社區(qū)管理中心團(tuán)隊針對患者個人建立動態(tài)管理健康檔案，對于患者管理目標(biāo)給予階段性評估，查找原因，具體分析，月度分期總結(jié)，不斷循環(huán)改進(jìn)，努力促使患者危險因素目標(biāo)達(dá)成理想控制。(3)在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》(2011版)指導(dǎo)原則下建立糖尿病患者分類管理方法。主張展開多種形式、不同主題的糖尿病教育，使患者對糖尿病有正確認(rèn)知。具體用藥方案在對每例患者資料全面收集，疾病正確診斷以及危險因素不同分層水平基礎(chǔ)上，依據(jù)循證臨床方案實施。糖尿病飲食治療是控制血糖的基石。課題組通過多種形式的飲食宣教，講解健康飲食寶塔、食物交換法則、不同食物的升糖指數(shù)以及營養(yǎng)配膳方法，并通過多種形式反復(fù)重復(fù)教育，努力提高知曉率。對照組僅給予傳統(tǒng)社區(qū)健康指導(dǎo)管理模式，被動接受患者疾病相關(guān)事項問詢，采用集中、普及化教育，用藥指導(dǎo)由患者自行就醫(yī)完成，用藥效果未給予追蹤隨訪以及個體化監(jiān)督指導(dǎo)防治。觀察隨訪3年，比較2組患者血糖控制情況，分析患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及心腦血管發(fā)病率比較。

1.3檢驗指標(biāo)采用羅氏X230型全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)水平，測量身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)。糖尿病相關(guān)知識理解率以日常培訓(xùn)內(nèi)容為考核內(nèi)容，發(fā)放統(tǒng)一試卷，以得分>60分為糖尿病相關(guān)知識理解率好。用藥依從性以患者遵醫(yī)囑，規(guī)律用藥次數(shù)占總次數(shù)的85%為佳。HbA1c達(dá)標(biāo)以檢測糖化血紅蛋白≤6.5%，BMI達(dá)標(biāo)以BMI=18.5～24.9 kg/m2為正常范圍，統(tǒng)計相關(guān)比例。

2結(jié)果

2.12組一般資料比較入組前2組患者性別比、年齡、糖尿病病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者基線資料比較

2.22組患者臨床指標(biāo)比較干預(yù)后觀察組患者FBG、HbA1c、LDL、BMI明顯降低，組內(nèi)治療前后與干預(yù)后組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組患者臨床指標(biāo)比較

2.32組患者達(dá)標(biāo)率比較觀察組糖尿病相關(guān)知識理解率、胰島素使用率、用藥依從性、定期檢測率、規(guī)律參加運(yùn)動患者比率等方面明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組患者并發(fā)癥患病率比較觀察組術(shù)前與術(shù)后HbA1c達(dá)標(biāo)率[(21,13.13%)比(132,82.50%),χ2=3.095]、BMI達(dá)標(biāo)率[(13,8.13%)比(69,43.13%),χ2=3.783],對照組術(shù)前與術(shù)后HbA1c達(dá)標(biāo)率[(20,12.50%)比(31,19.38%),χ2=2.312]、BMI達(dá)標(biāo)率[(11,6.88%)比(25,15.63%),χ2=3.094],差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率、BMI達(dá)標(biāo)率明顯增加，冠心病發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率、糖尿病腎病發(fā)病率、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率、糖尿病足及糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率與對照組比較明顯減少，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.52組患者發(fā)病時間比較觀察組糖尿病相關(guān)臨床事件發(fā)生時間[19.47,(12.43,28.97)月]明顯長于對照組比[6.87,(3.90,19.65)月]，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.095,P<0.05)。

3討論

糖尿病是糖代謝異常疾病，特別是2型糖尿病患者，其發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)是胰島素分泌相對不足與機(jī)體代謝需求。發(fā)病誘因與患者不合理飲食習(xí)慣、體重增長過快以及運(yùn)動缺乏有關(guān)[4,5]。隨著生活水平提高，但公民健康素養(yǎng)觀念落后，糖尿病發(fā)病率呈逐年快速增長趨勢。相關(guān)資料顯示糖尿病是需要持續(xù)醫(yī)療照顧，不斷監(jiān)督患者生活方式改進(jìn)的慢性疾患之一[6]。良好的健康管理模式對于持久、良好血糖控制具有積極意義。目前，我國糖尿病的診斷正確率有極大提高，但患者對于糖尿病的認(rèn)識尚存在諸多誤區(qū)[7,8]，對于胰島素治療的嚴(yán)重誤解，用藥依從性不高，用藥目標(biāo)不明確，階段性復(fù)查、總結(jié)，改進(jìn)用藥效果意識尚未建立。如何有效防治糖尿病病情進(jìn)展，努力減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生是全世界竭待解決的難題[9,10]。目前，我國大型三級醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)糖尿病診斷中擔(dān)任重要角色，但事實上三級醫(yī)院的數(shù)量卻不足全國醫(yī)院總數(shù)的10%。面對日益龐大的糖尿患者人群，三級醫(yī)院已不堪重負(fù)。因此，必須加快基層醫(yī)療的成長與完善，才能使糖尿病患者都有機(jī)會享受專業(yè)的健康管理[11]。隨著國家對公共衛(wèi)生事業(yè)投入的增加，以社區(qū)為主體的慢性病管理已經(jīng)成為下一步衛(wèi)生改革目標(biāo)。在社區(qū)中對糖尿病患者進(jìn)行基礎(chǔ)管理及治療，指導(dǎo)患者正確飲食習(xí)慣，使糖尿病患者保持理想體重、提高糖尿病患者知識普及率，增強(qiáng)糖尿病患者的自我管理能力，可以有效防止或延緩各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高社區(qū)糖尿病患者的生活質(zhì)量，為今后糖尿病患者社區(qū)管理模式提供具有科學(xué)性、有效性的依據(jù)[12,13]。

研究人員采用在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》(2011版)中要求基礎(chǔ)上，培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊，加強(qiáng)糖尿病的社區(qū)管理。研究顯示干預(yù)后，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、體重指數(shù)明顯降低，干預(yù)后，觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組糖尿病相關(guān)知識理解率、胰島素使用率、用藥依從性、定期檢測率、規(guī)律運(yùn)動患者比率等方面明顯高于對照組。干預(yù)后觀察組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、體重指數(shù)達(dá)標(biāo)率均顯著提高。研究結(jié)果顯示針對患者個體危險分層篩查，加強(qiáng)分層強(qiáng)化管理可以有效幫助社區(qū)糖尿病患者危險因素控制目標(biāo)階段性實現(xiàn)。隨訪3年中，觀察組患者相關(guān)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率增加緩慢，心腦血管疾病及急性并發(fā)癥等臨床事件發(fā)病時間明顯晚于對照組。研究結(jié)果證實面對日益增加的糖尿病人群，加強(qiáng)基層社區(qū)糖尿病團(tuán)隊專項管理有助于增加糖尿病患者日常血糖控制達(dá)標(biāo)，增加藥物治療依從性。干預(yù)前，患者對于胰島素注射存在諸多恐懼，產(chǎn)生所謂“胰島素依賴”等錯誤認(rèn)知。經(jīng)過團(tuán)隊教育、溝通、雙向交流后，觀察組胰島素使用率明顯提高。對于糖尿病患者，口服藥物依從性不高是影響患者長期血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)的主要因素，也是導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展，糖尿病并發(fā)癥增加的主要因素。課題研究顯示在分層管理模式下，社區(qū)治療團(tuán)隊可以有效跟蹤治療效果，不斷評估，及時調(diào)整藥物使用方法，力求達(dá)到理想藥物配比使用，患者并發(fā)癥發(fā)生率得以有效控制。

綜上所述，分層強(qiáng)化管理可以有效增加社區(qū)糖尿病患者血糖管理水平以及心腦血管疾病危險因素風(fēng)險控制，促使患者發(fā)生心腦血管疾病臨床事件發(fā)生率降低，提高糖尿病患者臨床管理效果。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.024

通訊作者：劉華雷，050000石家莊市，石家莊太行醫(yī)院；E-mail：13833399964@163.com

【中圖分類號】R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1845-03

(收稿日期：2016-02-24)