張春艷　龐子磊　馬艷玲　俞鳳華　陳燕　張芳

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·調(diào)查研究·

baPWV早期篩查與跟蹤復(fù)檢認(rèn)知的相關(guān)分析

張春艷龐子磊馬艷玲俞鳳華陳燕張芳

075061河北省張家口市第一醫(yī)院體檢中心

摘要】目的通過對5 167例人群檢測臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)，了解各年齡段存在危險(xiǎn)因素對篩查同齡全身動(dòng)脈硬化程度做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、及時(shí)跟蹤，跟進(jìn)和隨訪,使心腦血管疾病做到早期預(yù)防。方法通過自行設(shè)計(jì)自測評估表在檢測前篩查高危人群，再用日本歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測儀依據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測，篩查出的baPWV陽性體檢者跟蹤3個(gè)月、半年和1年。針對不同的目標(biāo)人群，提供相應(yīng)的教育內(nèi)容和行為指導(dǎo)。結(jié)果篩查出baPWV異常者3 116人,其中男2 387人,≤30歲78人，31～40歲352人，41～50歲657人，51～60歲636人，61～70歲385人，>70歲279人；女729人，≤30歲39人，31～40歲95人，41～50歲201人，51～60歲197人，61～70歲139人，>70歲58人。對baPWV陽性者后期健康管理師給予跟進(jìn)、隨訪。個(gè)人體檢1周后健康管理達(dá)標(biāo)率97%，團(tuán)檢單位一周后健康管理達(dá)標(biāo)率84%，3個(gè)月的個(gè)人體檢復(fù)查率9.7%，團(tuán)檢單位復(fù)查率0.2%。結(jié)論對于小于40歲者，通過詢問病史或生活習(xí)慣以及家族史，填寫自測評估表對于自測評估表中兩項(xiàng)以上者給予引導(dǎo)性和選擇性的檢測baPWV。對于大于40歲者，建議常規(guī)檢查，應(yīng)加強(qiáng)患者后期的健康自我管理和復(fù)檢。

【關(guān)鍵詞】傳導(dǎo)；硬化，動(dòng)脈

動(dòng)脈硬化是隨著年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時(shí)期發(fā)生，至中老年時(shí)期加重、發(fā)病。成為老年人死亡主要原因之一。隨著生活條件的改善，動(dòng)脈硬化已不是老年人的專利，正在趨于年輕化，脈搏波傳導(dǎo)(baPWV)的測量，簡單方便不受外界因素干擾，適合各個(gè)年齡層，準(zhǔn)確率高，為臨床提供了第一手資料。但是,動(dòng)脈硬化的發(fā)生是一個(gè)緩慢的過程,體檢者受個(gè)人認(rèn)知,環(huán)境,健康素養(yǎng)等因素的影響,對動(dòng)脈硬化的后期管理,也因人而異,健康宣教顯得尤為重要.遵醫(yī)行為和自我健康管理的形成為以后的復(fù)查提供了良好的保障。腦血管病和心血管病都是血管性病變,例如，冠心病、腦卒中、心肌梗死等其他動(dòng)脈如下肢動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等也會(huì)發(fā)生粥樣硬化，我們稱之為外圍動(dòng)脈疾病,而血管病變的程度又決定了人的生老病死，全面防止動(dòng)脈硬化也就成了我們所關(guān)注的重要健康問題[1]。baPWV的測量，也就顯得至關(guān)重要了。baPWV是定量評價(jià)動(dòng)脈僵硬度的可靠指標(biāo)，PWV越快，動(dòng)脈的順應(yīng)性越差，僵硬度越高，baPWV是篩查和評估心腦血管早期病變的有效手段，是心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。心腦血管系統(tǒng)疾病具有很高的致死、致殘率,但是在疾病早期往往沒有明顯的臨床表現(xiàn),也因此而被人們忽視[4]。因此，體檢檢測后，跟蹤、隨訪、培訓(xùn)效果評價(jià)，學(xué)會(huì)自我管理是真正達(dá)到預(yù)防心腦血管疾病的最終目的。

1資料與方法

1.1一般資料2012年7月至2013年12月共體檢動(dòng)脈硬化人數(shù)5 167人，我們把年齡進(jìn)行了細(xì)致劃分，動(dòng)脈硬化的人群已逐漸趨向年輕化，但是人們的健康思想意識沒能跟上來，動(dòng)脈硬化是老年人的事，不重視，失去了體檢的意義。為了幫助體檢者尋求危險(xiǎn)因素。在研究的計(jì)劃中，我們對不同的年齡段進(jìn)行baPWV提出了測試要求，檢測出異常者人數(shù)共計(jì)3 116人，其中男2 387人，≤30歲78人，31～40歲352人，41～50歲657人，51～60歲636人，61～70歲385人，>70歲279人；女729人，≤30歲39人，31～40歲95人，41～50歲201人，51～60歲197人，61～70歲139人，>70歲58人，在尋求動(dòng)脈硬化的潛在風(fēng)險(xiǎn)中，我們自行設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因素評估表，根據(jù)調(diào)查表參選baPWV的測定。在動(dòng)脈硬化的健康管理中，針對baPWV異常篩查出者，為了便于跟蹤和隨訪復(fù)檢，我們對個(gè)人體檢和團(tuán)體體檢進(jìn)行分組，在分組的細(xì)節(jié)上考慮到年齡分布不均勻，按體檢者的評估表存在潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類，年齡上≤30歲，個(gè)人體檢樣本數(shù)量少的在分組上我們根據(jù)其存在的共性危險(xiǎn)因素，進(jìn)行組合到31～40歲的年齡段給予集中的培訓(xùn)；對于個(gè)性化的問題組里再給予一對一的跟進(jìn)；對于>40歲以后的個(gè)人體檢，我們除了集中的培訓(xùn)讓其參與到復(fù)檢、隨訪、跟蹤、免費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)的活動(dòng)中，增加其對動(dòng)脈硬化的終級結(jié)果的認(rèn)知度。團(tuán)檢單位在跟蹤中比個(gè)檢相對容易一些，以單位為組，人數(shù)多者，在進(jìn)行一次分組，保證每一個(gè)人都能認(rèn)真的參與到自我健康的管理中，借助公會(huì)組織和單位領(lǐng)導(dǎo)，集中培訓(xùn)，并且培訓(xùn)中以多種方式參與到健康管理中，例：點(diǎn)名表達(dá)對動(dòng)脈硬化的認(rèn)知程度及改進(jìn)的方法，提高其在眾人面前承諾的語言上的自我激勵(lì)。對于團(tuán)檢單位分組后，每組大于30人為大組，這時(shí)要再細(xì)分從體檢者中選出健康管理認(rèn)知度強(qiáng)的體檢者參與到管理中來，把企業(yè)事業(yè)單位的團(tuán)隊(duì)員工的健康教會(huì)他們自我管理。

1.2儀器和方法

1.2.1baPWV的測量：采用歐姆龍健康醫(yī)療(中國)有限公司生產(chǎn)的BP-203RVIIIC動(dòng)脈硬化檢測裝置采集baPWV數(shù)值，直接讀取數(shù)據(jù)。檢查室溫度保持在22～25℃，測量前囑受試者不吸煙，休息5 min以上，錄入受試者性別、年齡、身高、體質(zhì)量。囑其穿薄衣，檢測開始時(shí)受試者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部。上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm；下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm。連接好Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖電極，心音采集裝置放于受檢者心前區(qū)(胸導(dǎo)聯(lián)V2的位置)，左右腕部夾心電采集裝置。baPWV表示臂部到踝部的PWV，上臂波形的波峰和踝部波形的波峰之間的時(shí)間間隔被定義為上臂到踝部的時(shí)間間隔(Δt)同時(shí)儀器可根據(jù)患者的身高自動(dòng)計(jì)算出baPWV測量點(diǎn)之間的距離(L)，baPWV=L/Δt，儀器可自動(dòng)顯示左右兩側(cè)baPWV。對每位受試者重復(fù)測量2次，取第2次數(shù)據(jù)作為檢查結(jié)果。本研究取左、右兩側(cè)baPWV中的較大值進(jìn)行分析。baPWV>≥1 400 cm/s診斷為異常[5]。

1.2.2自測評估表填寫要求：<50歲者閱讀能力強(qiáng)，自我表達(dá)清晰。評估表交于體檢者填寫，經(jīng)過由護(hù)士指導(dǎo)>50歲者，護(hù)士協(xié)助填寫評估，護(hù)士對所有填寫采用面對面形式體檢使每個(gè)項(xiàng)目都要評估，不能有漏項(xiàng)，不能有空白，都要填到，沒有項(xiàng)目填無。見表1。

1.2.3自我健康管理：在篩查出的陽性體檢者后，首先是個(gè)檢和團(tuán)檢分開，根據(jù)每個(gè)人的自我評估表和動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度，擬定出個(gè)人組隊(duì)專業(yè)健康知識集中培訓(xùn)；團(tuán)檢單位的集中培訓(xùn)方案和個(gè)性化的問題，通過用PPT、討論小組會(huì)及互動(dòng)等各種形式，個(gè)人組隊(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容，1個(gè)星期后的健康教育知識進(jìn)行答題抽查。團(tuán)檢單位在征得單位領(lǐng)導(dǎo)同意，給予免費(fèi)3個(gè)月、半年的復(fù)檢，不強(qiáng)制、但是我們要引導(dǎo)自愿，但同時(shí)要遵守復(fù)檢的時(shí)間，逐漸增加每一個(gè)人的自我健康管理意識；個(gè)檢也通過其對動(dòng)脈硬化的認(rèn)知程度，自我改變及需求，利用微信、短信、電話通知3個(gè)月、半年、1年的復(fù)檢。 針對3個(gè)月、半年、1年的復(fù)檢率，健康知識教育知曉率進(jìn)行匯總。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根據(jù)按每個(gè)組的特點(diǎn)分別讓健康管理師進(jìn)行健康管理達(dá)標(biāo)率、復(fù)檢率、未檢的原因進(jìn)行、自我收集統(tǒng)計(jì)。體檢數(shù)據(jù)均由醫(yī)院終端錄入，通過運(yùn)用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2.結(jié)果

2.1動(dòng)脈硬化人群趨于年輕化通過數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論動(dòng)脈硬化陽性率占全體檢查人數(shù)的60.3%，有年輕化趨勢，這跟很多的報(bào)道結(jié)論相吻合，在此項(xiàng)研究中篩查出陽性結(jié)果后，結(jié)合自測評估表針對個(gè)人體檢者健康管理師會(huì)通過培訓(xùn)及一對一做指導(dǎo)和跟蹤，團(tuán)檢單位針對共性問題讓健康管理師通過PPT進(jìn)行了培訓(xùn)內(nèi)容包括：飲食習(xí)慣、睡眠方面、心理方面、運(yùn)動(dòng)及女性更年期生活方式等。對存在的個(gè)性化問題給予面對面的指導(dǎo)。見表2。

2.2關(guān)于自我健康管理的達(dá)標(biāo)率對于培訓(xùn)后的結(jié)果，在1周到1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行健康體檢后的知曉率、健康教育達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)。個(gè)人體檢的健康教育達(dá)標(biāo)率是92%，團(tuán)檢單位的健康教育達(dá)標(biāo)率是89%。個(gè)人體檢通過培訓(xùn)、跟蹤、隨訪3個(gè)月后做了調(diào)查(自我風(fēng)險(xiǎn)控制因素知曉率和執(zhí)行力)，自我健康管理達(dá)標(biāo)率下降到72.6%，團(tuán)檢單位后期進(jìn)行回訪，自我健康的達(dá)標(biāo)率下降到53.1%，3個(gè)月免費(fèi)體檢追蹤個(gè)人復(fù)檢率9.7%，團(tuán)結(jié)單位中個(gè)人行為復(fù)檢率0.2%。

半年后跟蹤循環(huán)調(diào)查，個(gè)人的自我健康管理達(dá)標(biāo)率下降到67.7%，團(tuán)檢單位自我健康的達(dá)標(biāo)率下降到48.6%，半年免費(fèi)體檢追蹤個(gè)人體檢復(fù)檢率4.5%，團(tuán)檢單位中復(fù)檢率0.02%；1年后跟蹤循環(huán)調(diào)查，個(gè)人的自我健康管理達(dá)標(biāo)率下降到64.6%，團(tuán)檢單位自我健康管理的達(dá)標(biāo)率下降到47%，1年免費(fèi)體檢追蹤個(gè)人體檢復(fù)檢率2.1%，團(tuán)結(jié)單位中引導(dǎo)征求同意要求檢測復(fù)檢率78.3%。

3討論

3.1測量baPWV的意義隨著國民生活水平日益提高，心血管疾病發(fā)病年齡逐漸年輕化，心腦血管疾病的預(yù)防，動(dòng)脈硬化的早期生活干預(yù)應(yīng)該提到議程上來，多項(xiàng)研究顯示，年齡、收縮壓、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖高超重、肥胖均是baPWV增加的危險(xiǎn)因素[6]。baPWV綜合地反映各種危險(xiǎn)因素對血管損傷，同時(shí)是心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)水平的獨(dú)立預(yù)測因子[7]。

3.2baPWV是定量評價(jià)動(dòng)脈僵硬度的重要指標(biāo)baPWV是定量評價(jià)動(dòng)脈僵硬度的重要指標(biāo)。因此在篩查設(shè)計(jì)套餐上，篩查者存在的危險(xiǎn)因素的角度考慮，暫且不關(guān)注年齡，只要符合主觀因素中的一項(xiàng)，例每日食鹽量超過6 g以上者，建議查baPWV；吸煙和吸二手煙是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[8]吸煙定義為每日吸煙至少1支并連續(xù)吸煙6個(gè)月以上，煙齡長的，建議查baPWV。清晨高血壓在體檢的過程中，尤其年輕人，連續(xù)測3次，血壓高確定有疑似高血壓，建議檢測baPWV，考慮到清晨高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚有關(guān)[9]，因此，對于年輕人給予引導(dǎo)性的指導(dǎo)意見，得到體檢者的同意建議查baPWV，體重指數(shù)小于18或大于24 建議查baPWV；在評估表中，只要有一項(xiàng)客觀因素存在符合，建議篩查 baPWV；對于>40歲者，收縮壓>140 mm Hg，建議篩查baPWV；曾經(jīng)或體檢過程中知道自己同型半胱氨酸大于15 μmol/L，建議篩查baPWV；以上幾項(xiàng)均不考慮年齡。年齡大于40歲者，在主觀因素或客觀因素中，只要符合一項(xiàng)者，建議查baPWV。并列為歷年常規(guī)體檢。

3.3對于baPWV陽性者的健康干預(yù)對于baPWV陽性者。陽性者根據(jù)原因給予指導(dǎo)性干預(yù)，干預(yù)后的效果評價(jià)，建議3個(gè)月或半年查baPWV，動(dòng)脈硬化會(huì)隨著年齡的增大而增大。需要考慮年齡者，是以下幾種情況，年齡小于40歲者，在填寫自測表的評估中，主觀因素只要符合二項(xiàng)，建議查baPWV，陰性者2年查1次，如果評估中客觀因素只要符合一項(xiàng)，建議查baPWV，陰性者給出指導(dǎo)意見，做好預(yù)防，排除風(fēng)險(xiǎn)因素1年查1次。baPWV陽性者根據(jù)原因給予指導(dǎo)性干預(yù)，建議3個(gè)月或半年查baPWV。因此，年齡>40歲以上的體檢者，不管是否陽性，每年監(jiān)測一次是很有必要的。

3.4篩查人群的選擇在篩查人群的選擇上按評估表來吸納相關(guān)人群，在團(tuán)檢單位評估表統(tǒng)計(jì)中，自我評估項(xiàng)目完全無異常，生活方式的理想狀態(tài)，經(jīng)過健康管理師統(tǒng)計(jì)零，因此不管年齡，成人后建議動(dòng)脈硬化做為常規(guī)體檢。也可以做為一個(gè)套餐項(xiàng)目，通過篩查baPWV，預(yù)知?jiǎng)用}硬化的風(fēng)險(xiǎn)，減少大團(tuán)隊(duì)的評估表的填寫。

3.5對檢測出baPWV陽性人群的管理通過設(shè)置出檢測baPWV的條件后，根據(jù)檢測者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評估，建議健康知識培訓(xùn)和復(fù)檢，最終提高自我動(dòng)脈硬化的管理師終極目標(biāo)，但是對我們健康管理者來講，如何提出體檢者的自我健康管理和健康素養(yǎng)提出了挑戰(zhàn)，令人擔(dān)憂的是體檢過后的健康知曉率和復(fù)檢率隨著時(shí)間推移下降顯著，檢查者從培訓(xùn)后的內(nèi)心觸動(dòng)到行為改變持續(xù)的時(shí)間長，而逐漸自我放松。

3.6檢測出baPWV陽性人群的各種管理方式團(tuán)檢單位的上班人員動(dòng)脈硬化率高，但是健康行為執(zhí)行率低，自我認(rèn)知度和落實(shí)到行動(dòng)上較難。因此，改變自己的生活行為方式是自我認(rèn)知上就是一個(gè)艱難的過程。團(tuán)檢單位體檢者60～70歲人群重視程度和執(zhí)行力最好，但是在培訓(xùn)的理論上和自我管理的節(jié)點(diǎn)上存在著矛盾，需要反復(fù)強(qiáng)化和糾正以往的生活理念和生活方式。團(tuán)檢單位中的學(xué)歷與執(zhí)行力成正比，自我改變需求強(qiáng)烈者執(zhí)行力強(qiáng)，但是堅(jiān)持度稍差。上班族易受到外界的影響，而出現(xiàn)行為與思維上的脫節(jié)，導(dǎo)致健康知識很清楚，但是自我控制不了錯(cuò)誤的健康行為。退休后體檢人員外部環(huán)境很好，但是理論與實(shí)踐存在思維固化或操作執(zhí)行上教條，有時(shí)不能做到因地制宜，因人而宜。個(gè)人體檢思想重視健康，但是指限于是否患癌癥或是否會(huì)影響壽命以及限制身體自由而感興趣，對前期或可能引發(fā)心腦血管疾病及突發(fā)心腦血管事件不予理睬和重視，尤其是<50歲以下人員比例較大，對個(gè)人體檢者<40歲的人員復(fù)檢率是零，全部拒絕復(fù)檢，復(fù)檢者都是>40歲人員，盡管體檢中心強(qiáng)調(diào)是免費(fèi)復(fù)檢，但是復(fù)檢率仍然不令人滿意。對此我們深感未來慢病增多的原因是生命質(zhì)量和健康管理目標(biāo)不明確而致。這需要全社會(huì)倡導(dǎo)和政府重視，以及院內(nèi)健康管理師培訓(xùn)，把一些具體民眾擔(dān)心的問題給予解決，例如：把醫(yī)保納入體檢，每年必查項(xiàng)目做好提前預(yù)防，同時(shí)加大社區(qū)居民免費(fèi)健康培訓(xùn)；讓各類機(jī)關(guān)事業(yè)、企業(yè)團(tuán)體單位進(jìn)行健康講座，做為工會(huì)服務(wù)職工的一項(xiàng)硬性指標(biāo)是否可行，有待商榷。在后期的跟蹤上，我們采用了以下方式：(1)短信跟蹤其回復(fù)率及復(fù)檢率很低，不復(fù)檢短信回復(fù)率56%，不回復(fù)短信19%，25%要復(fù)檢，但是失約的占8%。(2)在電話跟蹤中通過評估，主要是針對個(gè)人體檢自我健康管理能力和要求對復(fù)檢人員進(jìn)行預(yù)約，復(fù)檢率是62.8%，失約率是14.4%，50～60歲的人群復(fù)檢率相對高，預(yù)約成功率高。(3)微信跟蹤中存在兩種問題，6%是微信不評論、不回答，不復(fù)檢，不說話，48%是告知不復(fù)檢，通知無效者46%原因分析很多人可能不上微信；另一種存在的問題，微信溝通后，有效復(fù)檢率增加，因量少，沒做統(tǒng)計(jì)。(4)通過對三種模式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析電話、短信、微信、存在的復(fù)檢率、失約率高，提出預(yù)防措施，調(diào)整思路，改進(jìn)方法，主要原因是：思想不重視，強(qiáng)調(diào)工作忙，路途遠(yuǎn)，給予各項(xiàng)需求的跟蹤服務(wù)模式等。

3.7強(qiáng)化干預(yù)是最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的根本措施健康教育的核心是行為干預(yù)[10],早期無創(chuàng)檢測技術(shù)及其主要指標(biāo)baPWV和ABI與心血管危險(xiǎn)因素有較好的相關(guān)性,在健康體檢與心血管病早期風(fēng)險(xiǎn)篩查中具有較好的應(yīng)用價(jià)值[11]。總之，壁病變的臨床前期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)是最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的根本措施，但是動(dòng)脈硬化發(fā)展到心腦血管疾病的病程是量變到質(zhì)變的過程，需要不斷的危險(xiǎn)因素強(qiáng)化和全面健康知識的普及，達(dá)到自我管理能力，提升全民的健康素養(yǎng)。生活的改善制定合理、有效安全的防治策略提高達(dá)標(biāo)率降低冠心病和腦卒中的發(fā)病率，病死率[11]。

3.8測量baPWV的重要性動(dòng)脈硬化的形成過程是一個(gè)長期積累的過程,隨著年齡的增長發(fā)生進(jìn)行性的擴(kuò)散及加重[12]。baPWV適用于長期隨訪，對血管功能產(chǎn)生影響的疾病及這些疾病早期干預(yù)、預(yù)防治療的評估意義深遠(yuǎn)，簡單易操作，沒有任何的損傷。動(dòng)脈硬化是可以預(yù)防的, 動(dòng)脈硬化可以由重到輕,從輕到重;從無到有,從有到無,是可以逆行變化的[13]。本研究認(rèn)為，測量baPWV在體檢中可以做流行病學(xué)調(diào)查，大規(guī)模人群篩查和全民健康方面都存在著重要價(jià)值。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.039

【中圖分類號】R 543.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1890-04

(收稿日期：2016-01-07)