王純玲　張淑環(huán)　崔妹娟　孫蕰茹　張向宇　李淑青

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·調(diào)查研究·

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表在骨科預(yù)防靜脈血栓中的應(yīng)用

王純玲張淑環(huán)崔妹娟孫蕰茹張向宇李淑青

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院病案室(王純玲、崔妹娟、孫蕰茹、張向宇)，關(guān)節(jié)骨科(張淑環(huán))，質(zhì)控辦(李淑青)

【摘要】目的探討血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表在骨科預(yù)防靜脈血栓中的應(yīng)用效果。方法通過對(duì)骨科患者手術(shù)前后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素分層分析，將血栓易患風(fēng)險(xiǎn)分為四個(gè)等級(jí)，即低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)、極高度風(fēng)險(xiǎn)。并根據(jù)四個(gè)評(píng)估等級(jí)制定了相應(yīng)的篩查、預(yù)防下肢靜脈血栓的處置措施。結(jié)果骨科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率由17.7%增加到80.82%(P<0.05)，D-二聚體的檢測(cè)率由11%增長(zhǎng)到93.13%(P<0.05)，多普勒超聲檢查率由25%增長(zhǎng)到 75.34%(P<0.05)，藥物預(yù)防的起始時(shí)間由入院后(6.6±3.9)d縮短到(1.59±1.22)d。結(jié)論通過5年的臨床應(yīng)用，強(qiáng)化了臨床骨科醫(yī)師對(duì)下肢靜脈血栓形成的預(yù)防意識(shí)，較大程度規(guī)范了骨科預(yù)防靜脈血栓塞癥的診療行為。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞癥；血栓風(fēng)險(xiǎn)；書面評(píng)估；預(yù)防處置；路徑指導(dǎo)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是一種以多因素參與和多基因缺陷為基礎(chǔ)的常見病、多發(fā)病和具有高病死率的疾病，是可以避免卻在住院病人中經(jīng)常發(fā)生的嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PTE)[1]。一項(xiàng)研究顯示，因VTE漏診而沒有得到及時(shí)治療的患者中，有26%發(fā)生了致命性的血栓事件。為此預(yù)防靜脈血栓比治療靜脈血栓更重要，我院研制了血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表，并將此表納入病歷，作為必須完成的診療文書，認(rèn)真填寫評(píng)估項(xiàng)目并執(zhí)行處置方案。通過5年的臨床應(yīng)用，收到了滿意效果。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月至2014年12月年齡>40歲，臥床時(shí)間>3 d的1 356例骨科患者，其中男768例，女588例；年齡40～92歲，平均(52±3.25)歲,包括骨盆、髖、大腿骨折、脛、腓骨骨折及下肢嚴(yán)重軟組織損傷、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、重大腹部外科手術(shù)后、重大創(chuàng)傷、脊髓損傷患者，應(yīng)用《血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表》進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，篩選易發(fā)生血栓患者，進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和處置，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，有效地降低了VTE漏診，減少了致命性的血栓事件。對(duì)照組選取我院2010年1月至2011年12月年齡>40歲，臥床時(shí)間>3 d的患者879例，其中男531例，女348例；年齡40～89歲，平均(50±5.16)歲?；A(chǔ)疾病與種類2組一般資料及比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。該表格首先應(yīng)用于創(chuàng)傷急救中心4個(gè)病區(qū)，通過6個(gè)月在架病歷追蹤觀察及病案終末質(zhì)控，將表格進(jìn)一步完善后，普及全院骨科病區(qū)使用(除外手外骨科4個(gè)病區(qū))。并將該表格納入病歷，與紙質(zhì)病歷一并存檔保存。表格在臨床應(yīng)用前首先對(duì)骨科臨床醫(yī)師進(jìn)行了關(guān)于VTE預(yù)防、診治相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)表格的內(nèi)容和要求以及判斷、選項(xiàng)和執(zhí)行方法進(jìn)行逐一講解，以保證血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處置表的正確使用，從而有效預(yù)防VTE的發(fā)生。

1.3血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表內(nèi)容

1.3.1基本信息，包括姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號(hào)、病案號(hào)及醫(yī)師簽名。

1.3.2入院即刻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置

1.3.2.1術(shù)前評(píng)估:患者入院時(shí)通過詢問病史與體格檢查，根據(jù)患者是否存在血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分為4個(gè)等級(jí)，在相應(yīng) □ 內(nèi)打“√”，“其他”指以上病情未包含的情況。危險(xiǎn)度等級(jí)以最高危險(xiǎn)分級(jí)為準(zhǔn)。如無血栓風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)分級(jí)可填“零”，則不采取相應(yīng)處置。見表1。

1.3.2.2術(shù)前處置：相應(yīng)處置表包含了VTE的篩查與針對(duì)不同血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防措施。見表2。

危險(xiǎn)分級(jí)：____________度危險(xiǎn)

1.3.3術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置

1.3.3.1術(shù)后評(píng)估：骨科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重、止血帶使用不當(dāng)?shù)榷寄軌蛟黾由铎o脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此骨科患者實(shí)施手術(shù)后，需要重新進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。綜合考慮年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)級(jí)別及損傷程度等因素，將術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)分為四個(gè)等級(jí)。見表3。

(注：在相應(yīng) □ 內(nèi)打“√”；如無血栓風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)分級(jí)可填“零”，則不采取相應(yīng)處置。)

危險(xiǎn)分級(jí)：____________度危險(xiǎn)

1.3.3.2術(shù)后處置：手術(shù)后預(yù)防血栓形成相應(yīng)處置，藥物、物理預(yù)防禁忌癥及抗凝治療停藥指征。見表4。

1.4觀察項(xiàng)目血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、多普勒超聲深靜脈血栓早期篩查檢出率，D-二聚體篩查異常率、藥物預(yù)防的起始時(shí)間四項(xiàng)指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果對(duì)照組未使用《血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表》的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果：879人中僅有156人為陽(yáng)性(陽(yáng)性率為17.7%)，試驗(yàn)組即使用《血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表》的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果：1 356人中有1 096人的結(jié)果為陽(yáng)性80.82%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.2D-二聚體的檢測(cè)結(jié)果在D-二聚體的檢測(cè)率方面對(duì)照組的檢測(cè)率為11%而試驗(yàn)組的檢測(cè)率為93.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

2.3超聲檢出結(jié)果對(duì)照組879人中有220人為陽(yáng)性(陽(yáng)性率為25%)，試驗(yàn)組即使用《血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表》的結(jié)果：1 356人中有1 022人的結(jié)果為陽(yáng)性(陽(yáng)性率為75.34%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。藥物預(yù)防的起始時(shí)間由入院后(6.6±3.9)d縮短到(1.59±1.22)d。見表7。

3討論

3.1加強(qiáng)骨科患者VTE的預(yù)防管理勢(shì)在必行。隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，高血壓，高血糖，高血脂三高人員的增多，而勞動(dòng)強(qiáng)度在降低，隨之肌肉力量在降低，手術(shù)后達(dá)不到的鍛煉程度或鍛煉欲望不高，增加了血栓的發(fā)生因素；另外交通車輛的增加，交通事故在逐年增加，骨科患者在增多，血栓絕對(duì)人數(shù)在增加，社會(huì)因素也要求有一整套的完善內(nèi)容；另外隨著生活水平的提高，高齡人數(shù)在增加，人們對(duì)生活質(zhì)量要求也在提高，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換的年齡也逐年增長(zhǎng)，高齡患者更容易發(fā)生靜脈血栓，因此近年來靜脈血栓的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，時(shí)刻威脅著人類健康，血栓一旦脫落則可能通過循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2-6]。在美國(guó)，每年大約有20萬(wàn)～40萬(wàn)人患深靜脈血栓，其中約50%發(fā)展為肺栓塞，約30%的病例死亡[7]。由于我國(guó)VTE的預(yù)防工作起步較晚，我國(guó)對(duì)具有DVT風(fēng)險(xiǎn)患者的規(guī)范化預(yù)防仍有不足。一項(xiàng)全國(guó)性靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查研究顯示，規(guī)范采用ACCP8指南推薦的措施對(duì)VTE高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防的比例僅約為20%，在因有禁忌癥而不能采用藥物預(yù)防的高?；颊咧校梅旨?jí)加壓彈力長(zhǎng)襪及間斷充氣加壓進(jìn)行預(yù)防的比例很低，僅有0和13.3%[8]。本實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)在于對(duì)深靜脈血栓有意識(shí)的進(jìn)行提前篩查和預(yù)防,即使低風(fēng)險(xiǎn)人群也要進(jìn)行臨床物理干預(yù),同時(shí)對(duì)患者講解預(yù)防靜脈血栓的重要意義和發(fā)生血栓后危害性,使患者主動(dòng)配合,主動(dòng)的進(jìn)行肌肉功能鍛煉,更能促進(jìn)康復(fù),提高患者的滿意度,提高手術(shù)成功率,減少致殘率,降低因靜脈血栓引起的死亡率。

3.2血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處置表的制作依據(jù)與持續(xù)改進(jìn)。Kahn等[9]研究發(fā)現(xiàn)，90%的住院患者具有血栓形成的傾向，而大量證據(jù)證明預(yù)防能安全有效的減少DVT的發(fā)生。Anderson等[10]認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)發(fā)展書面的、正式的血栓預(yù)防策略。為此醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心綜合了Wells臨床評(píng)估量表及Caprini模型[11]，以“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”[12]為理論依據(jù)，將血栓風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)分層，評(píng)定出低度、中度、高度、極高度VTE風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并制定了相應(yīng)的處置方案供臨床醫(yī)師選擇應(yīng)用。又根據(jù)“中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)”[13]、“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南”[14]和“創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)”[15]，對(duì)表格內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。由于臨床工作任務(wù)繁重，工作量大，時(shí)間緊張，完善后表格更為簡(jiǎn)化，只需打鉤就能完成任務(wù)，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單明了，并能較完全的概括了血栓易發(fā)和誘發(fā)因素，減輕工作量，更容易完成，提高臨床的工作效率，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的成就感，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)患糾紛。

3.3本試驗(yàn)的臨床意義通過比較我院1 356例使用血栓評(píng)估表的患者和879例未使用血栓評(píng)估表的患者。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)比較，骨科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率由17.7%增加到80.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)，D-二聚體的檢測(cè)率由11%增長(zhǎng)到93.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)，多普勒超聲檢查率由25%增長(zhǎng)到 75.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)，藥物預(yù)防的起始時(shí)間由入院后(6.6±3.9)d縮短到(1.59±1.22)d?？梢娛褂谩堆L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置表》在臨床中可以有效的提高骨科手術(shù)后患者血栓的發(fā)現(xiàn)率，有效的預(yù)防血栓的發(fā)生，有效的減小患者術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床工作的具有積極的實(shí)踐作用。

3.4血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處置表的意義與不足。設(shè)置血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處置表，并將其納入骨科正式病歷文書，增強(qiáng)了骨科臨床醫(yī)師預(yù)防下肢靜脈血栓形成的意識(shí)，規(guī)范了預(yù)防VTE的醫(yī)療行為，很好的將預(yù)防指南理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以達(dá)到有效預(yù)防VTE的發(fā)生。該表采用直接打鉤選項(xiàng)，直觀判斷出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，無需計(jì)算得分判斷，使用簡(jiǎn)單方便，符合臨床醫(yī)師厭惡繁瑣書寫的心理需求。表格中還包括了處置選項(xiàng)、藥物禁忌、物理預(yù)防禁忌、抗凝預(yù)防停藥指南，為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)全面、細(xì)致的預(yù)防VTE指引，以達(dá)到安全有效的實(shí)施預(yù)防措施的質(zhì)控目標(biāo)。

該表格的不足之處在于，由于限于版面和力求簡(jiǎn)便，比較籠統(tǒng)和概括，針對(duì)了所有骨科疾病，多種危險(xiǎn)因素不能完全包括進(jìn)來；但沒有達(dá)到單病種、個(gè)體化的需求，其體現(xiàn)個(gè)體化的程度不夠，仍然不夠簡(jiǎn)單，并且不能護(hù)患共用，如果能設(shè)計(jì)一種表格使患者理解和主動(dòng)掌握，個(gè)體化的差異在靜脈血栓的預(yù)防上有所體現(xiàn)，如體重指數(shù)、合并癥、年齡、醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏程度、心理狀態(tài)與需求以及家庭支持程度均需要臨床醫(yī)師綜合考慮，相信效果可能更好，更能降低靜脈血栓的發(fā)生率，提高全民健康意識(shí)，也是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。在今后的臨床應(yīng)用中還會(huì)逐漸克服不足不斷完善。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.040

通訊作者：張淑環(huán)，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科；E-mail：zsh201586@sina.com

【中圖分類號(hào)】R 364.15

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)12-1894-04

(收稿日期：2016-02-19)

項(xiàng)目來源：河北省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)成果推廣項(xiàng)目指令課題(編號(hào)：ZL20140289)