王鳳英，魯曼

(1.泰興市人民醫(yī)院兒科，江蘇 泰興 225400；2.泰安市中心醫(yī)院兒科，山東 泰安 227100)

深度水解蛋白配方奶粉防治嬰兒濕疹臨床療效觀察

王鳳英1，魯曼2

(1.泰興市人民醫(yī)院兒科，江蘇 泰興 225400；2.泰安市中心醫(yī)院兒科，山東 泰安 227100)

目的 觀察深度水解蛋白配方奶粉治療嬰兒濕疹的療效。方法采用開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究方法，將80例入選患兒按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，繼續(xù)普通配方奶粉喂養(yǎng)，觀察組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)將普通配方奶粉換為深度水解蛋白配方奶粉。治療當(dāng)日、第1周末、第2周末和第4周末時(shí)記錄臨床指證及評(píng)分并作療效評(píng)價(jià)。結(jié)果治療第2周末和第4周末，觀察組嬰兒的濕疹SCORAD積分分別為(15.20±8.08)分、(4.37±4.29)分，明顯低于對(duì)照組的(22.44±10.84)分、(16.82±11.53)分，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；4周療程結(jié)束時(shí)，觀察組的治愈率和有效率分別為75.0%、90.0%，明顯高于對(duì)照組的12.5%、30.0%，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論深度水解蛋白配方奶粉能有效治療嬰兒濕疹。

深度水解蛋白配方奶粉；濕疹；嬰兒；療效

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.052

嬰兒濕疹是一種常見的、由多種因素引起的一種過敏性皮膚變態(tài)反應(yīng)性炎癥，皮損是以丘皰疹為主的多形性損害，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，伴劇烈瘙癢，常導(dǎo)致嬰兒煩躁哭鬧而影響患兒睡眠、進(jìn)食及生長(zhǎng)發(fā)育。研究證實(shí)牛奶蛋白過敏(Cow′s milk protein allergy，CMPA)是嬰兒濕疹主要原因之一[1]。我們選擇配方奶人工喂養(yǎng)或以配方奶為主的混合喂養(yǎng)的濕疹嬰兒，在常規(guī)藥物治療的同時(shí)給予患兒深度水解蛋白配方奶粉(Extensively hydrolyzed formula，eHF)，觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院兒保門診2010年3月至2012年8月收治的80例濕疹患兒，其中男性46例，女性34例；年齡0～6個(gè)月齡，平均月齡2.8個(gè)月；病程14～60 d，平均27 d。該研究為開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究，將患兒按隨機(jī)數(shù)字法分配入兩個(gè)平行組：觀察組和對(duì)照組各40例。濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照諸棠實(shí)用兒科學(xué)第七版。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡在6個(gè)月齡以下；⑵配方奶人工喂養(yǎng)兒或以配方奶為主的混合喂養(yǎng)兒；⑶皮損面積≥2%體表面積，且≤50%體表面積。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴母乳喂養(yǎng)兒；⑵早產(chǎn)兒及足月小樣兒、伴有明顯先天畸形的嬰兒；⑶重度濕疹；⑷有嚴(yán)重的兒內(nèi)科疾病。本治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并充分與家長(zhǎng)溝通取得家長(zhǎng)的知情同意與配合。兩組患兒在性別、年齡、病情、療程、皮損部位、面積及嚴(yán)重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組為基礎(chǔ)用藥，繼續(xù)用普通配方奶粉，觀察組為基礎(chǔ)用藥+eHF，基礎(chǔ)用藥為外用艾洛松，口服仙特明，皮膚干燥者加用絲塔芙保濕。配方奶品牌由家長(zhǎng)選擇。于治療開始日、治療1周末、2周末、4周末隨訪評(píng)估嬰兒皮疹情況，判斷療效，記錄不良反應(yīng)。

1.3 療效指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 以特應(yīng)性皮炎SCORAD積分[2]評(píng)價(jià)濕疹嚴(yán)重程度：(1)皮膚病變范圍：根據(jù)兒童體表面積積分法，頭頸部前后各占9%，共18%，軀干前面占18%，后面占13%，雙臂部占5%，雙上肢總共占18%，單側(cè)上肢前后面各占4.5%，雙下肢總共占28%，單側(cè)下肢前后面各占7%，以1%的面積為1分。對(duì)于面積分布較少的皮疹，可以借助患兒并指單側(cè)掌(1%)為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，記1分。(2)皮損嚴(yán)重程度：評(píng)價(jià)6個(gè)臨床特征：紅斑/顏色加深，水腫/丘疹，滲出/結(jié)痂，剝蝕，苔蘚化/癢疹，干燥；前5個(gè)評(píng)價(jià)單個(gè)平均的有代表性的部位，干燥評(píng)價(jià)未受累部位。評(píng)分尺度：0～3，0=無；1=輕度；2=中度；3=重度，最大分值18分。(3)兩個(gè)視覺模擬標(biāo)尺：評(píng)價(jià)患者過去3 d(晚)前的瘙癢和睡眠喪失平均程度，每項(xiàng)各評(píng)分為0～10分，0為沒有瘙癢，10為嚴(yán)重瘙癢。前兩項(xiàng)為客觀SCORAD，因本組患兒年齡小，主觀癥狀不能描述，故均根據(jù)客觀指標(biāo)計(jì)量濕疹SCORAD積分。(4)不良反應(yīng)：每次隨診時(shí)均記錄嬰兒出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸等，分析其原因及與治療方案的相關(guān)性。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(初診時(shí)SCORAD積分-每次隨診時(shí)的SCORAD積分)/初診時(shí)SCORAD積分×100%，以總積分減少的百分?jǐn)?shù)作為療效指數(shù)來判斷療效，療效指數(shù)＜20%為無效，20%≤療效指數(shù)＜60%為進(jìn)步，60%≤療效指數(shù)＜90%為顯效，療效指數(shù)≥90%為痊愈。有效率=痊愈+顯效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，SCORAD積分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間SCORAD積分比較采用t檢驗(yàn)；治療痊愈率、有效率等采用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床指征SCORAD積分改善情況 治療前兩組患兒SCORAD積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療1周末，兩組SCORAD積分均有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療2周末和4周末，觀察組SCORAD積分明顯下降，而對(duì)照組SCORAD積分雖也有下降，但下降程度少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒濕疹療效比較 觀察組痊愈率和有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患兒SCORAD積分治療前后比較(分，±s)

表1 兩組患兒SCORAD積分治療前后比較(分，±s)

注：治療1周、2周、4周和前一觀察時(shí)間點(diǎn)相比較P值分別為，觀察組：0.095、0.000、0.000，對(duì)照組：0.518、0.179、0.028。

組別治療4周治療前 治療1周 治療2周觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值4.37±4.29 16.82±11.53 -6.395 0.000 27.79±11.54 27.40±11.49 0.153 0.879 23.69±10.12 25.76±11.05 -0.876 0.384 15.20±8.08 22.44±10.84 -3.386 0.001

表2 兩組患兒治療前后總有效率比較[例（%）]

2.3 不良反應(yīng) 兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。觀察組有少部分患兒初換深度水解蛋白配方奶粉時(shí)有暫時(shí)拒奶現(xiàn)象，但經(jīng)3～5 d后均能接受。

3 討論

濕疹是以變態(tài)反應(yīng)為特征的由多種內(nèi)外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎性疾病，嬰兒期的濕疹即嬰兒期特應(yīng)性皮炎，病因復(fù)雜。0～1歲嬰兒濕疹的發(fā)生與食物過敏密切相關(guān)，年齡越小，濕疹越重，食物過敏越常見[1]，配方奶是6個(gè)月齡以下人工喂養(yǎng)兒的食物，故CMPA是0～6個(gè)月齡嬰兒濕疹的最主要原因。CMPA是嬰兒期最早出現(xiàn)和最常見的過敏性疾病之一[3]，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和人民生活水平的逐年增長(zhǎng)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。

本研究入院病例年齡較小(0～6個(gè)月齡)，且為配方奶人工喂養(yǎng)或以配方奶為主的混合喂養(yǎng)兒，就診時(shí)尚未添加輔食，故CMPA可能是其濕疹發(fā)生的主要原因。CMPA的臨床表現(xiàn)可涉及多系統(tǒng)和器官，皮膚表現(xiàn)為瘙癢、濕疹、蕁麻疹，嘴唇、舌、面部、咽喉等部位的水腫；消化道可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腸脹氣、腸痙攣、便血等；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽、喘息等。鄭玉燦等[4]研究認(rèn)為濕疹為CMPA患兒最為常見的臨床表現(xiàn)，其次為消化道癥狀。雙盲安慰劑食物激發(fā)試驗(yàn)(DBPCFC)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床試驗(yàn)中，該診斷周期長(zhǎng)，操作流程復(fù)雜，由于嬰兒的胃腸道對(duì)致敏性抗原的屏障作用尚未完全建立，在進(jìn)行DBPCFC試驗(yàn)時(shí)可能會(huì)誘發(fā)過敏性休克，且激發(fā)前2周禁食可疑食物，對(duì)以牛奶等奶制品為主要食物來源的嬰兒來說在臨床并不適用，專家建議只應(yīng)用于少數(shù)條件完備的過敏診斷中心[5]。其他過敏檢測(cè)方法均有局限性如皮膚點(diǎn)刺(SPT)和血清IgE檢測(cè)只評(píng)估IgE水平，且不總是有效，50%以上的牛奶蛋白過敏是非IgE介導(dǎo)的，目前缺乏可信賴的檢測(cè)方法[6]。所以，對(duì)高度擬診CMPA的濕疹患兒，在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的同時(shí)，可以使用治療性低敏配方粉(深度水解蛋白配方粉)，以達(dá)到診斷和治療二合一的目的。

水解蛋白配方奶粉也稱為“低敏配方奶粉”，是通過特殊工藝把牛奶中的蛋白質(zhì)降解處理后成為肽鏈，以降低蛋白的過敏原性。致敏程度的高低取決于肽鏈的長(zhǎng)短，降解程度越深，致敏性越低。根據(jù)工藝的復(fù)雜程度和肽鏈的長(zhǎng)短，市場(chǎng)上的水解蛋白配方奶粉可分為部分水解蛋白配方奶粉和深度水解蛋白配方奶粉。部分水解蛋白配方奶粉只能用于食物過敏的預(yù)防，而深度水解蛋白配方奶粉可用于部分輕到中度牛奶過敏的飲食治療[1，7]。有研究證明應(yīng)用蛋白水解配方奶粉喂養(yǎng)可降低嬰兒濕疹和食物過敏的發(fā)生率[8]。

艾洛松(0.1%糠酸莫米松乳膏)[9-10]和仙特明(西替利嗪滴劑)[11-12]為嬰兒應(yīng)用較為安全、有效的藥物，所以本研究選用這兩種藥物作為基礎(chǔ)用藥；絲塔芙(Cetaphil)系列是唯一被美國(guó)醫(yī)師藥典收載的皮膚科專用護(hù)膚系列，被全美濕疹協(xié)會(huì)2008年9月認(rèn)證適用于敏感肌膚及濕疹患者，在嬰兒濕疹中應(yīng)用是安全的[13]，故本研究對(duì)皮膚干燥濕疹患兒給予絲塔芙保濕。本研究治療前兩組患兒SCORAD積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組在基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)，給予深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)，而對(duì)照組在基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)，繼續(xù)以原配方奶粉喂養(yǎng)。在治療1周末，兩組SCORAD積分均稍有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，在治療2周末和4周末，觀察組SCORAD積分較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組的痊愈率和有效率明顯高于以普通奶粉喂養(yǎng)的對(duì)照組嬰兒。治療期間兩組嬰兒均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，深度水解配方奶粉味道偏苦，觀察組少部分患兒在初換深度水解蛋白配方奶粉時(shí)有暫時(shí)拒奶現(xiàn)象，但堅(jiān)持喂養(yǎng)3～5 d后均能接受。

嬰兒濕疹容易復(fù)發(fā)，而且皮損分散，嬰兒具有皮膚薄嫩、體表面積相對(duì)較大、藥物經(jīng)皮吸收較成人多的特點(diǎn)，應(yīng)選用合理的治療方案，以減少對(duì)患兒皮膚局部及全身的不良反應(yīng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)、歐洲兒科胃腸、肝病及營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)胃腸專業(yè)委員會(huì)均對(duì)牛奶過敏存在持續(xù)和(或)嚴(yán)重過敏癥狀的嬰兒，建議完全回避含有牛奶蛋白成分的配方奶粉和食物，選擇氨基酸配方奶粉或深度水解蛋白配方奶粉[14-15]。通過本研究我們認(rèn)為，對(duì)低于6個(gè)月齡的嬰兒濕疹嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，可以在常規(guī)藥物治療的同時(shí)采用深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)，在治療1個(gè)月濕疹消退或明顯改善后停用藥物治療，繼續(xù)深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)，3個(gè)月后濕疹無反復(fù)后改部分水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)，以逐步誘導(dǎo)胃腸道免疫耐受，再逐步過渡到正常嬰幼兒飲食。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件好的家庭，可直接使用氨基酸配方奶粉。

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1003—6350（2016）03—0485—03

2015-06-18)

王鳳英。E-mail：wfy6699@163.com