王朋 崔邦平 代文莉 鄧鵬裔 田金玲 胡偉

443003宜昌，三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌市中心人民醫(yī)院核醫(yī)學科，宜昌市核醫(yī)學分子影像重點實驗室

·綜述·

18F-FDG PET/CT在前列腺癌中的應用進展

王朋 崔邦平 代文莉 鄧鵬裔 田金玲 胡偉

443003宜昌，三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌市中心人民醫(yī)院核醫(yī)學科，宜昌市核醫(yī)學分子影像重點實驗室

前列腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。18F-FDG是一種廣譜的腫瘤非特異性顯像劑，在多數(shù)腫瘤的臨床應用中都具有重要價值。但臨床實踐表明，18F-FDG PET/CT顯像在前列腺癌早期診斷中的價值是有限的。隨著認識的深入，人們發(fā)現(xiàn)其在前列腺癌臨床分期、療效評價、預后評估等方面仍具有重要價值。筆者將對18F-FDG PET/CT在前列腺癌中的應用進展予以綜述。

前列腺腫瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術；體層攝影術,X線計算機；氟脫氧葡萄糖F18

Fund programs:Hubei Provincial Science and Technology Department Project（2014CFC1036）；Hubei Provincial Health and Family Planning Commission Project（WJ2015MB181）;Yichang Scientific Research and Development Project（A13301-12）

1 前列腺癌的現(xiàn)狀及傳統(tǒng)診斷方法

前列腺癌的發(fā)病率有明顯的地域和種族差異，在世界范圍內其發(fā)病率位居男性所有惡性腫瘤的第二位[1-2]。我國原屬于前列腺癌低發(fā)國家，但許多統(tǒng)計結果顯示，我國前列腺癌的發(fā)病率也在顯著升高[2-3]。

用于前列腺癌診斷的方法很多，各有優(yōu)缺點。前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）聯(lián)合直腸指檢是目前公認的早期篩查前列腺癌的最佳方法[2]。PSA篩查前列腺癌有較高的陽性率，直腸指檢對發(fā)生于外周帶的前列腺癌診斷具有重要價值，二者具有較好的互補作用。但一些良性前列腺增生和前列腺炎也會出現(xiàn)PSA陽性的結果，聯(lián)合直腸指檢對于中央?yún)^(qū)的前列腺癌無法檢出。經(jīng)直腸超聲對前列腺癌診斷的特異度較低，而且很多前列腺腫瘤表現(xiàn)為等回聲，在超聲上不能發(fā)現(xiàn)，因此，目前經(jīng)直腸超聲主要用于引導前列腺穿刺活檢[2，4]。MRI對前列腺癌早期診斷的靈敏度優(yōu)于CT，在顯示腫瘤對鄰近組織器官的侵犯以及盆腔淋巴結轉移等方面二者的靈敏度相似[2]。99Tcm-MDP全身骨掃描對前列腺癌骨轉移的診斷靈敏度較高，但特異度較差?？傊?，上述各種方法在前列腺癌的應用上均有重要價值，但也存在各自的不足之處。

2 18F-FDG PET/CT對前列腺癌早期診斷的應用價值

18F-FDG是葡萄糖的類似物，18F-FDG PET/CT是一種集顯示葡萄糖代謝功能影像與CT解剖影像于一體的顯像設備，兼具PET和CT兩種設備之所長，同時又是全身檢查，對病灶檢出的靈敏度大大提高，因而18F-FDG PET/CT顯像在多種腫瘤的臨床應用中具有重要價值。惡性腫瘤的特點之一就是葡萄糖代謝水平高于正常組織[5]，其高代謝與細胞膜的葡萄糖轉運蛋白的高表達和己糖激酶活性增強有關[6]。Effert等[7]證實了分化不良的激素非依賴型細胞株葡萄糖轉運子1的表達水平高于分化良好的激素敏感型細胞株。另有研究表明前列腺癌患者的葡萄糖轉運子1基因表達水平明顯高于其他良性前列腺增生癥，并且與前列腺癌Gleason評分呈正相關[8]。盡管前列腺癌也具有惡性腫瘤的一般生物學特征，但總體而言，許多前列腺癌的原發(fā)病灶都比較小，且分化較好，生長緩慢，因此，多數(shù)前列腺癌病灶對18F-FDG的攝取并不是很高，并且有可能與正常前列腺組織以及同時存在的前列腺增生發(fā)生重疊攝取[9]。由于顯像劑通過泌尿系統(tǒng)排泄，為了排除膀胱尿液的高放射性對前列腺癌顯像的干擾，Liu等[10]通過利尿等方法來降低膀胱的放射性，但發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)局灶性前列腺癌仍然對18F-FDG沒有明顯攝取，靈敏度僅4.2%（1/24）。von Mallek等[11]也得到了類似的研究結果。大量研究也顯示，18FFDG PET對前列腺癌早期診斷的價值是有限的：Watanabe等[12]報道MRI、11C-膽堿PET、18F-FDG PET對前列腺癌原發(fā)灶檢出的靈敏度分別為88%（23/26）、73%（19/26）、31%（8/26），準確率分別為88%（38/43）、67%（29/43）、53%（23/43）；Fricke等[13]報道11C-乙酸鹽PET、18F-FDG PET對前列腺癌的檢出率分別為83%（20/24）和67%（10/15）。PET/ CT應用以后，增加了CT的解剖信息，但情況并沒有根本改觀。Minamimoto等[14]研究顯示，在血清PSA升高懷疑前列腺癌的患者中，18F-FDG PET/CT總的靈敏度、特異度、陽性預測值分別為51.9%（27/52）、75.7%（112/148）、42.9%（27/63）；對于前列腺邊緣區(qū)的病灶，上述指標分別為73.3%（22/ 30）、64.3%（45/70）、46.8%（22/47）；對于中央?yún)^(qū)的病灶，上述指標分別為22.7%（5/22）、85.9%（67/ 78）、31.3%（5/16）。由此可見，18F-FDG PET/CT對前列腺癌檢出的靈敏度不高，且對中央?yún)^(qū)病灶的檢出率更低。但也有報道顯示，在前列腺良惡性病變中，病灶SUVmax/本底SUVmax值存在明顯差異[15]，若以SUVmax＞2.5，且病灶SUVmax/本底SUVmax＞2作為診斷閾值，則該方法診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為87.1%（27/ 31）、78.3%（18/23）、83.3%（45/54）、84.4%（27/32）、81.8%（18/22）。近年來，有不少研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG攝取與前列腺癌惡性程度密切相關，在高級別前列腺癌中，惡性病變的SUV明顯高于良性病變[16-17]，另外，低分化以及乏氧的前列腺癌病灶也會呈現(xiàn)更高的18F-FDG攝取[18]。上述現(xiàn)象不僅可以解釋雄激素非依賴性前列腺癌比雄激素依賴性前列腺癌有更高的18F-FDG攝取，還可以解釋雄激素調節(jié)激素敏感型前列腺癌的糖代謝水平[19]。

以上事實說明，18F-FDG PET/CT對前列腺癌早期診斷的價值還存在不少爭議，受病例來源、評價標準及其他因素的影響，不同學者的研究結果差異很大，但這主要是由前列腺癌本身的生物學特性所決定的?，F(xiàn)在人們也逐漸認識到，18F-FDG PET/CT對那些惡性程度高的前列腺癌仍具有較高的診斷價值[20]。

3 18F-FDG PET/CT對前列腺癌臨床分期的應用價值

李楊等[21]報道，在40例經(jīng)手術或穿刺活檢病理證實為前列腺癌的患者中，18F-FDG PET/CT對原發(fā)灶診斷靈敏度為43%（17/40）；在17例淋巴結轉移患者中，CT、PET/CT的檢出靈敏度分別為47.1%（8/17）、88%（15/17），其中5例患者因PET/ CT檢查改變了臨床分期以及治療方案；18F-FDG PET/CT對骨轉移診斷的靈敏度與99Tcm-MDP骨顯像相近，但特異度和準確率均明顯高于后者，其中6例患者因PET/CT檢查改變了臨床分期，2例改變了治療方案。Beauregard等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在高級別的前列腺癌（Gleason總分≥8）患者中，18F-FDG PET/CT對于臨床分期、預后分層以及指導個體化治療等具有重要價值，而這些患者通常面臨著治療失敗和生存期縮短的風險。一項5309例的大樣本統(tǒng)計結果顯示，PET顯像對35.1%的前列腺癌患者的臨床管理（包括初始分期、再分期、檢測疑似復發(fā)等）產(chǎn)生了影響：其中25.3%的患者從無需治療變?yōu)樾枰委煟?.7%的患者從需要治療變?yōu)闊o需治療；有2042例患者涉及初始分期，PET顯像對其中32%的患者的臨床管理產(chǎn)生了影響；有1477例患者涉及再分期，PET顯像對其中34%的患者的臨床管理產(chǎn)生了影響[22]。以上研究說明，與傳統(tǒng)影像學檢查相比，18F-FDG PET/CT對前列腺癌的臨床分期仍具有明顯優(yōu)勢。

4 18F-FDG PET/CT對前列腺癌療效評價及預后評估的應用價值

18F-FDG PET/CT顯像對轉移性前列腺癌患者治療后的療效評價也具有重要意義。18F-FDG在前列腺癌中的代謝受雄激素調節(jié)，因此18F-FDG PET可以監(jiān)測雄激素阻斷治療的反應[18]。18F-FDG在轉移病灶中的濃聚提示激素治療的成功率降低[19，23]。研究也表明18F-FDG PET顯像在前列腺癌患者的預后評價中具有潛在的應用價值，SUV高的前列腺癌患者比SUV低的患者的預后差[24-25]。Jadvar等[26]研究了87例激素抵抗的轉移性前列腺癌患者，結果發(fā)現(xiàn)SUVmax可作為患者生存期的獨立預測因子，并且可用于傳統(tǒng)與新興治療方法之間的療效比較。Zukotynski等[27]報道，在去勢抵抗的轉移性前列腺癌患者中，18F-FDG PET/CT顯像可鑒別哪些患者能從阿比特龍和卡博替尼膠囊治療中獲益，且可根據(jù)治療前病灶的多少來調整治療方案以及評估患者的無進展生存期，因此，18F-FDG PET/CT顯像是指導臨床合理治療的一種非?？尚械姆椒?。Beauregard等[17]報道，在活檢為高級別前列腺癌（Gleason總分≥8）的患者中，18F-FDG攝取特點與病變的惡性程度和治療反應有較好的一致性，因此18F-FDG PET/ CT顯像結果對術前分期和預后判斷具有重要價值。

5 18F-FDG PET/CT診斷前列腺癌復發(fā)與轉移的應用價值

前列腺癌根治性切除術和局部放療是治療局限性前列腺癌最有效的兩種主要方法[28]，但術后10年有23%～57%的患者會出現(xiàn)生化復發(fā)，表現(xiàn)為血清PSA水平升高[29]。生化復發(fā)的可能原因包括前列腺癌局部復發(fā)、區(qū)域淋巴結轉移或遠處轉移，當然也包括一些假陽性。選擇治療方案的前提是鑒別局部復發(fā)與遠處轉移[28-29]，而影像學檢查的目的正是為了解決上述難題。

Chang等[30]研究了24例經(jīng)治療后生化復發(fā)，且全身骨顯像陰性、盆腔CT顯像診斷不明的患者，將18F-FDG PET檢查與盆腔淋巴結清掃后的病理結果進行對比，結果：18F-FDG PET檢查對盆腔淋巴結探測的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為75.0%（12/16）、100.0%（8/ 8）、83.3%（20/24）、100.0%（12/12）、67.7%（8/ 12）。Sch?der等[31]報道，18F-FDG PET檢測生化復發(fā)前列腺癌的陽性率為31%（28/91），并且檢出率與PSA水平呈正相關。Jadvar等[32]分析了37例生化復發(fā)的前列腺癌患者，其中14例最終明確診斷為復發(fā)或轉移，18F-FDG PET/CT的靈敏度為21.4%（3/14），其中1例淋巴結轉移、2例骨轉移。徐慧琴等[33]報道18F-FDG PET/CT診斷前列腺癌復發(fā)與轉移的靈敏度、特異度、準確率分別為100%（19/ 19）、75%（3/4）、95%（22/23）。也有研究認為對生化復發(fā)的前列腺癌患者來說，在探測隱匿性骨轉移方面18F-NaF PET/CT較18F-FDG PET/CT更有價值[32]。但是從總體上來講，18F-FDG PET/CT在診斷前列腺癌復發(fā)及轉移方面具有重要價值。

6 小結

除18F-FDG以外，還有多種顯像劑可用于前列腺癌顯像，如11C（或18F）-乙酸鹽、11C-膽堿、18F-氟乙基膽堿、18F-氟丙酸、68Ga-前列腺特異性膜抗原等[34-36]，它們的成像原理各有不同，相互之間有一些互補作用，但還沒有一種顯像劑在前列腺癌的早期診斷、臨床分期、療效評價等方面具有絕對優(yōu)勢。

總體上看，18F-FDG對前列腺癌早期診斷的價值與期望尚有差距，但與常規(guī)影像學檢查相比仍具有明顯優(yōu)勢，尤其在高級別、低分化或乏氧前列腺癌中具有較好的診斷價值。除此之外，18F-FDG的代謝特征與病變的惡性程度以及治療反應有較好的一致性，因此，18F-FDG對前列腺癌更重要的價值可能在于腫瘤惡性程度評估、療效評價和預后評估等方面，即18F-FDG代謝高意味著病變的惡性程度高、療效及預后差[26，37]。因此，只要把握好適應證，18F-FDG在前列腺癌的應用中仍具有不可替代的重要作用。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 王朋主要負責文章立題、思路設計、查閱文獻和撰寫工作；崔邦平、代文莉主要負責文章立題、思路設計和審校工作；鄧鵬裔主要負責查閱文獻和審校工作；田金玲主要負責文章立題和查閱文獻工作；胡偉主要負責前列腺癌顯像技術上的相關指導。

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Progress in the application of18F-FDG PET/CT in prostate cancer

Wang Peng,Cui Bangping,Dai Wenli,Deng Pengyi,Tian Jinling,Hu Wei
Yichang Key Laboratory of Nuclear Medicine and Molecular Image,Department of Nuclear Medicine, Yichang Central People′s Hospital,the First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University,Yichang 443003,China

Cui Bangping,Email：yccbp@126.com

Prostate cancer has become one of the most common clinical malignant tumors worldwide,and the incidence of prostate cancer in our country is rising.18F-FDG is a broad-spectrum nonspecific tumor imaging agent with important value in numerous tumors.According to clinical practice, the value of18F-FDG PET/CT imaging in the diagnosis of early prostate is limited.Recent studies found that18F-FDG PET/CT is still crucial in the clinical staging,curative effect evaluation,and prognostic evaluation of prostate cancer.This paper mainly introduces the application and progress of PET/CT in prostate cancer.

Prostatic neoplasms；Positron-emission tomography；Tomography,X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18

崔邦平，Email：yccbp@126.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.04.008

湖北省科技廳項目（2014CFC1036）；湖北省衛(wèi)計委項目（WJ2015MB181）；宜昌市科學研究與開發(fā)項目（A13301-12）

2016-05-10）