李菲 黃俊星 張俊

225300，泰州市人民醫(yī)院腫瘤科（南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院）

18F-FDG PET/CT在食管癌中的臨床應(yīng)用

李菲 黃俊星 張俊

225300，泰州市人民醫(yī)院腫瘤科（南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院）

食管癌在我國具有較高的發(fā)病率和病死率，且病死率較發(fā)病率的排序靠前，表明該病在診斷及治療方面仍存在很多問題。目前食管癌的診斷主要包括消化道造影、內(nèi)鏡活檢、CT等。PET/CT作為一種新型檢查方法，突破了傳統(tǒng)檢查的禁錮，將代謝圖像和CT圖像融合，在食管癌診斷、分期、療效評價(jià)及預(yù)后判斷等方面顯示出了獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。筆者將對18F-FDG PET/ CT在食管癌中的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

食管腫瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；氟脫氧葡萄糖F18

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居全世界惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，病死率居全世界惡性腫瘤病死率的第6位[1]。我國屬于食管癌高發(fā)區(qū)，且以鱗癌為主，發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，病死率居惡性腫瘤第4位。由于早期食管癌癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已處于晚期，在消化道腫瘤中預(yù)后最差，即使是可以手術(shù)的患者，5年生存率也僅為14%～45%[2-3]。術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其主要死因，改善食管癌患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵是探索食管癌的綜合治療模式，綜合判斷腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移情況對綜合治療策略的選擇及患者預(yù)后的改善至關(guān)重要。PET/CT已經(jīng)成為食管癌患者標(biāo)準(zhǔn)診斷的重要手段之一，不僅可以探測原發(fā)病灶，還可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在評估治療反應(yīng)、協(xié)助制定放療計(jì)劃等方面具有重要作用。PET/CT的正確使用和分析有助于食管癌患者的精準(zhǔn)治療并達(dá)到最佳療效。

1 PET/CT

PET/CT是一種將PET和CT圖像融合的新型檢查設(shè)備，PET是以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ)，反映全身葡萄糖、氨基酸、核酸等代謝情況。目前常用的顯像劑18F-FDG主要是基于腫瘤葡萄糖代謝高于正常組織的原理對腫瘤進(jìn)行探測，而CT可以提供PET檢測病變的解剖定位，兩者融合能明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。除了定性評估，病灶攝取18FFDG可通過SUV進(jìn)行定量分析，其中SUVmax為最常用指標(biāo)，通常取SUVmax=2.5作為判斷病灶糖代謝高低的臨界值。

2 PET/CT在食管癌診斷和分期中的應(yīng)用價(jià)值

食管癌病死率高的主要原因在于早期癥狀不明顯。食管癌準(zhǔn)確分期不僅有利于患者預(yù)后的評估，而且有利于患者的精準(zhǔn)化治療并獲得最佳的治療效果。準(zhǔn)確的術(shù)前分期（包括腫瘤浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）對于確定相應(yīng)的治療策略和改善患者預(yù)后是必要的。通常通過內(nèi)窺鏡下活組織病理確診食管癌；通過超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）了解原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)信息；CT用于進(jìn)一步劃分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而PET/ CT對食管癌的診斷和分期有其優(yōu)勢。

2.1 PET/CT與原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)

具有一定大小和代謝活動(dòng)的腫瘤攝取18F-FDG升高可以在圖像上顯示出來，有研究發(fā)現(xiàn)，PET/ CT診斷食管癌的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97.1%、100%、94.4%、94.4%和100%[4]。Patrick等[5]對56例食管癌患者的EUS與PET/CT比較研究發(fā)現(xiàn)，PET對原發(fā)腫瘤診斷的準(zhǔn)確率為91.5%，其中PET未能識別的5例原發(fā)灶均證實(shí)為T1～T2期腫瘤。有研究證實(shí)，在T分期上，EUS的準(zhǔn)確率為76%[6]，高于PET/CT。但是當(dāng)局部腫瘤阻塞食管腔時(shí)，EUS很難通過，且受腫瘤大小影響較大[7]。另外，食管癌患者能否手術(shù)治療的關(guān)鍵要看是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，EUS探測范圍局限，對發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移意義不大[5]。

Rollins等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在測定術(shù)前食管腫瘤病變大小和術(shù)后組織病理大小的相關(guān)性方面，PET/CT較EUS更加準(zhǔn)確。由此提示，PET/CT在診斷腫瘤大小上具有一定意義。但是，PET/CT在腫瘤浸潤深度即T分期上較局限，Cuellar等[9]應(yīng)用PET/CT對早期食管癌患者進(jìn)行臨床分期的研究發(fā)現(xiàn)，76例由EUS確診臨床分期為TisN0和T1N0的食管癌患者，治療前行PET/CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理分期為Tis（重度不典型增生）、T1a、T1b的檢出率分別為60%、53.8%、55.8%；平均SUVmax分別為3.7、3.8、4.2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PET/CT可以進(jìn)行較為準(zhǔn)確的T4期分期但不能很好地區(qū)分T1～T3期病變。

在淋巴結(jié)分期上，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為復(fù)雜，具有區(qū)域性轉(zhuǎn)移、上下雙向性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，而且不同病變部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律也不同。Manabe等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度范圍在 29.3%～53.3%，特異度＞89.9%。Yu等[11]通過對16例食管癌患者的144個(gè)淋巴結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，在SUVmax=2.36時(shí)，PET/CT檢查出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為76.19%，95.93%和93.06%；而CT分別為33.33%，94.31%和85.42%。在另一項(xiàng)研究中，CT確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)26個(gè)，平均直徑1.7 cm，靈敏度和特異度分別為47.5%和96.7%；18F-FDGPET/CT確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28個(gè)，平均直徑1.5 cm，靈敏度和特異度分別為93.1%和94.7%[12]。上述研究均顯示在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上，PET/CT優(yōu)于CT。但也有研究表明，PET/ CT對淋巴結(jié)的診斷靈敏度及特異度受淋巴結(jié)所在位置影響較大，位于非癌旁的淋巴結(jié)，如頸部淋巴結(jié)、氣管食管溝及腹膜后淋巴結(jié)的診斷靈敏度及特異度較高，相反，位于癌旁的淋巴結(jié)的靈敏度及特異度則不及CT[13]。最近一項(xiàng)Meta分析也顯示，PET/CT對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度在不同研究中存在較大差異[14]，原因可能為癌旁受累淋巴結(jié)的放射性濃聚易被濃聚的原發(fā)病灶掩蓋。淋巴結(jié)過小時(shí)也較難被發(fā)現(xiàn)，有研究證實(shí)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑＞1.2 cm時(shí)有較高的準(zhǔn)確率（84.6%）[4]。因此，PET/CT對于早期EUS確診的食管癌的分期盡管有一定的局限性，主要的缺陷是對癌旁淋巴結(jié)診斷的靈敏度及特異度較低，但對其余病灶的靈敏度及特異度均高于CT。

2.2 PET/CT與食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，大量研究表明，PET/CT可以發(fā)現(xiàn)食管癌難以覺察的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，相對于CT而言，PET/CT提供了額外的診斷價(jià)值[7，13]。Domínguez等[15]研究顯示，遠(yuǎn)處軟組織轉(zhuǎn)移通常無癥狀，即便是代謝輕度增高的單發(fā)病灶，仍可能是癌癥擴(kuò)散的跡象，這可能從根本上改變對疾病的管理。Malik等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PET使14%～40%的食管癌患者改變了治療策略。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT結(jié)合早期SUVmax≥2.5或滯留指數(shù)（RI）≥96.2%檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，靈敏度可達(dá)100%[17]。因此，PET/CT通過發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可以使患者免于不合適的手術(shù)治療，可以用作食管癌的常規(guī)分期檢查。

Chen等[18]研究顯示，PET/CT還可以在部分食管癌患者中發(fā)現(xiàn)同時(shí)發(fā)生的其他腫瘤，即第二原發(fā)癌。一項(xiàng)對食管癌患者第二原發(fā)癌的研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT和常規(guī)手段發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌的靈敏度分別為88.2%和52.9%[18]。另有研究表明，PET/CT發(fā)現(xiàn)第二第三原發(fā)胃癌、頭頸部惡性腫瘤、結(jié)腸癌、肺癌、膀胱、乳腺的靈敏度分別為53.8%（7/13）、61.5%（8/13）、42.9%（3/7）、50%（1/2）、0（0/1）、100%（1/1），總體靈敏度為54.1%（20/37）[19]。食管癌患者最常見的第二原發(fā)癌是結(jié)腸癌，其次是肺癌、腎癌、甲狀腺癌和頭頸部腫瘤。這些第二原發(fā)癌在PET/CT查找轉(zhuǎn)移灶時(shí)被發(fā)現(xiàn)，對較多患者的治療策略產(chǎn)生了較大影響。另有研究證實(shí)，18F-FDG PET/CT全身檢查對診斷多發(fā)癌具有較大價(jià)值[20]。

3 PET/CT與食管癌放療靶區(qū)勾畫

放療是食管癌治療的重要手段之一，為了最大限度地控制原發(fā)腫瘤，準(zhǔn)確勾畫腫瘤靶區(qū)有助于醫(yī)師制定腫瘤目標(biāo)劑量，并盡可能減少對周圍正常組織的損傷。傳統(tǒng)放療靶區(qū)的勾畫主要是CT，但CT在許多情況下并不能準(zhǔn)確描述食管癌灶的邊緣。任寶志等[21]將60例食管鱗癌放療患者隨機(jī)分為PET/ CT組和普通CT組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT組的平均肉眼腫瘤靶區(qū)體積比普通CT組?。?.1±1.1）cm3（P＜0.01）；PET/CT組早期食管不良反應(yīng)低于普通CT組（P＜0.05）。PET/CT定位三維適形放療食管癌可以優(yōu)化放療計(jì)劃，減輕正常組織的早期不良反應(yīng)。Seol等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，PET/CT可以為食管癌同步放化療患者的放療計(jì)劃提供額外的信息，對治療后的腫瘤反應(yīng)進(jìn)行評估。但Muijs等[23]研究發(fā)現(xiàn)，基于PET/CT的靶區(qū)勾畫在預(yù)防放療后復(fù)發(fā)上并不優(yōu)于CT。目前，還沒有研究表明，PET/CT的這一作用在改善生存率上有影響。

4 PET/CT與療效評價(jià)和預(yù)后

準(zhǔn)確評價(jià)療效有助于更改無反應(yīng)型患者的治療方案，使患者免于不合適的放化療和不必要的手術(shù)。在過去的20年里，PET/CT對于新輔助放化療和放化療的療效評價(jià)爭議很大，放化療引起的食管炎和潰瘍可以導(dǎo)致18F-FDG攝取增高，SUV上升，這增加了假陽性的概率并且不利于發(fā)現(xiàn)殘余癌灶。治療導(dǎo)致的食管炎主要在初次治療后兩周出現(xiàn)，而療效評價(jià)也在治療后的兩周內(nèi)進(jìn)行，容易產(chǎn)生假陽性結(jié)果。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，用臨床參數(shù)（腫瘤大小、腫瘤類型、患者信息等）進(jìn)行療效評價(jià)是不可信的。PET/CT最常用的療效預(yù)測指標(biāo)是SUVmax，但對于SUVmax是否具有療效預(yù)測的作用還存在爭議。Pan等[24]通過測量腫瘤的SUV預(yù)測總生存期，風(fēng)險(xiǎn)比為1.86，這意味著高的SUV提示較差的生存預(yù)后；而Elimova等[25]研究發(fā)現(xiàn)，相對于SUVmax，病灶糖酵解總量與總生存率的相關(guān)性更高。Metser等[26]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助治療后的PET/CT參數(shù)瘦體標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV corrected for lean body mass，SUL）率與臨床緩解密切相關(guān)。最近的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前同步放化療后，18F-FDG PET在預(yù)測殘余惡性淋巴結(jié)方面具有較高的特異度（96.7%），但靈敏度較低（45.8%），陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率分別為44%和96%，原發(fā)瘤ΔSUV（術(shù)前放化療后SUVmax-術(shù)后放化療SUVmax/術(shù)前放化療后SUVmax）＞60%提示有較好的預(yù)后[27]。盡管上述研究中PET/CT參數(shù)不同，但皆說明PET/CT在食管癌療效預(yù)測和預(yù)后上作用重大。

5 討論和展望

PET/CT能夠診斷出大部分食管癌原發(fā)病灶，但由于空間和對比分辨率的限制，導(dǎo)致其在評價(jià)早期原發(fā)性腫塊的解剖范圍和局部腫瘤深度上受到制約。在確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期上，PET/CT優(yōu)于CT，但特異度和靈敏度比較尚存爭議。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)灶的檢出，PET/CT有重大意義，術(shù)前PET/CT檢查可以減少患者一些不必要的食管癌手術(shù)，改變患者的治療策略。PET/CT定位三維適形放療食管癌可以優(yōu)化放療計(jì)劃，減輕正常組織的早期不良反應(yīng)，但目前還沒有研究表明PET/CT的這一作用在改善生存率方面有影響。目前尚未有明確研究表明PET/CT各項(xiàng)定量參數(shù)與病理緩解相關(guān)，但在很大程度上與臨床緩解和總生存率相關(guān)。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 李菲負(fù)責(zé)資料收集、論文撰寫；黃俊星、張俊負(fù)責(zé)論文審閱。

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The clinical application of18F-FDG PET/CT in esophageal cancer

Li Fei,Huang Junxing,Zhang Jun
Department of Oncology,Taizhou People′s Hospital（the Fifth Affiliated Hospital of Nantong University）, Nantong 225300,China

Huang Junxing，Email：hjxtz@sina.cn

Esophageal cancer has high incidence and mortality rates in our country.The number of mortality is greater than that of incidence,thus indicating that many problems still occur in esophageal cancer diagnosis and treatment.The present diagnosis of esophageal cancer includes gastrointestinal angiography,endoscopic biopsy,and CT,among others.As a new method,PET/CT breaks through the limitation of traditional inspection by combining the metabolic and CT images.This combination has a unique value in diagnosis,tumor staging,efficacy evaluation,prognosis,and other aspects of esophageal cancer.This article reviews the latest research.

Esophageal neoplasms;Positron-emission tomography;Tomography,X-ray computer; Fluorodeoxyglucose F18

黃俊星，Email：hjxtz@sina.cn

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.04.009

2016-02-15）