歐陽成宏 何玲 陳莉

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550004)

感染致急性造血功能停滯1例分析

歐陽成宏 何玲 陳莉

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550004)

感染； 急性造血功能停滯； 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)； 治療

急性造血功能停滯是一種少見的血液系統(tǒng)疾病，是由于多種原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滯，通常表現(xiàn)為血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少，預(yù)后良好，多數(shù)去除病因1～2周后恢復(fù)，治療目的在于幫助渡過危象期，所以及時正確的診斷至關(guān)重要。現(xiàn)將我院收治的1例該病例報告如下。

1 病例資料

患者，女性，57歲，因腹痛10 d，發(fā)現(xiàn)雙下肢瘀斑伴牙齦出血6 d入院，既往有“Ⅱ型糖尿病”病史4+年，未規(guī)律服用降糖藥物治療，血糖控制欠佳。入院查體：體溫37.7 ℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓117/62 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)。急性重病容，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，牙齦處可見活動性出血，胸骨無壓痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心腹查體無特殊，雙下肢可見散在陳舊性瘀斑?；颊甙朐虑耙蛏虾粑栏腥居诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行血常規(guī)：白細(xì)胞 2.8 G/L，紅細(xì)胞 3.2 G/L，血紅蛋白 85 g/L，血小板 71 G/L。胸部CT：未見明顯感染灶。并予抗感染治療后上呼吸道感染癥狀緩解。此次患者起病主要因腹痛、雙下肢瘀斑及牙齦出血就診。入院后查血常規(guī)提示白細(xì)胞1.10 G/L，紅細(xì)胞2.60 T/L，血紅蛋白78.00 g/L，血小板5.0 G/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值 5.70 G/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比值 0.22%；尿常規(guī)：尿糖+++，尿酮++；電解質(zhì)：低鉀、低氯、低鈣；DIC正常；行胸部CT檢查提示：雙肺感染并少量胸腔積液；腹部CT：未見明顯異常；查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示：(1)骨髓增生明顯活躍，粒系占26%，紅系占21%，粒：紅=1.24。(2)粒系增生減低，可見巨幼樣變，分葉粒見分葉過多及中毒顆粒。(3)紅系增生減低，幼紅可見巨幼樣改變、核碎裂，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見大紅細(xì)胞。(4)全片共見巨核細(xì)胞約2個，其中幼巨1個，顆巨1個，血小板少見。細(xì)胞內(nèi)、外鐵正常。PAS染色幼紅細(xì)胞100%陰性。血片：白細(xì)胞分布少，中性分葉核粒細(xì)胞比值明顯降低，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不均，可見大紅細(xì)胞、血小板少見。流式細(xì)胞術(shù)未見明顯異常。淋巴細(xì)胞亞群分析未見明顯異常。入院后予酚磺乙胺、卡絡(luò)磺鈉止血、同型血小板輸注、小劑量地塞米松改善血管通透性、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖、促尿酮轉(zhuǎn)陰等治療后牙齦出血停止、尿酮轉(zhuǎn)陰、血糖控制較可，但患者于入院后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2 ℃，查體：舌苔及頰黏膜等多處可見白色絲狀物質(zhì)附著，雙肺呼吸音粗，可問及明顯干濕性啰音。鑒于患者處于粒細(xì)胞缺乏期及胸部CT感染病灶較入院前加重，且患者為易感病人，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療后感染癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)真菌感染，因此換用亞胺培南西斯他汀聯(lián)合去甲萬古霉素、伊曲康唑強有力抗感染治療，后患者體溫恢復(fù)正常，但監(jiān)測血常規(guī)提示三系未見明顯上升，白細(xì)胞及紅細(xì)胞甚至比入院時更低，結(jié)合患者骨髓報告及患者病史特點，考慮為感染性急性造血功能停滯、粒細(xì)胞缺乏癥并肺部感染、口腔真菌感染。續(xù)予亞胺培南西斯他汀及去甲萬古霉素、伊曲康唑強有力的抗感染治療、預(yù)防出血、減輕炎性滲出、控制血糖、預(yù)防電解質(zhì)紊亂等治療，并聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子升白、重組人白介素-11升血小板、小劑量丙種球蛋白治療后患者血象三系逐漸上升，并于入院后第20天恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

急性造血功能停滯是一種來勢兇猛、病死率極高的少見血液系統(tǒng)疾病，若臨床中忽視此病，患者的病死率極高，但若考慮及時、救治得力，常?？赏耆謴?fù)，相對急性再生障礙性貧血預(yù)后較好，因此診斷準(zhǔn)確對臨床的治療至關(guān)重要。此例患者于就診前已有上呼吸道感染史，且出現(xiàn)三系輕度減低，血常規(guī)三系呈進行性下降，并且時間較短，入院后完善胸部CT檢查提示肺部感染較前明顯加重，并于治療過程中合并口腔真菌感染，查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查提示粒系、紅系增生低下，產(chǎn)板血小板較少。完善染色體核型分析、淋巴細(xì)胞亞群分析等相關(guān)檢查除外急性白血病、MDS、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等引起三系減少的疾病，結(jié)合患者骨髓常規(guī)檢查及相關(guān)病史特點，為考慮為感染性急性造血功能停滯，但急性造血功能停滯易于和重型再障相混淆，若考慮不全面即容易診斷為重型再障，急性造血功能停滯予相關(guān)治療后一般具有自限性，病程為2～4周。雖有相關(guān)文獻[1-4]報道頭孢哌酮可引起急性造血功能停滯，但此患者入院后予頭孢哌酮舒巴坦治療僅1 d，且查血象較入院時未見明顯降低，因此不考慮為頭孢哌酮引起的藥物性急性造血功能停滯，結(jié)合入院后予強有力抗感染治療、升白細(xì)胞、升血小板治療、丙種球蛋白等治療后感染控制、血象恢復(fù)正常，因此感染所致急性造血功能停滯明確。目前對急性造血功能停滯的診斷無明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床中，一旦發(fā)現(xiàn)有感染跡象且出現(xiàn)全血細(xì)胞進行性的下降，應(yīng)警惕急性造血功能停滯可能，同時行其他相關(guān)檢查除外引起全血細(xì)胞減少的疾病，并予強有力的抗生素控制感染，從而為及早的了解病情，為下一步治療及評估預(yù)后提供重要的價值，降低漏診率、誤診率及患者的死亡率。

[1] 龐麗萍,丁宇,謝謙,等.急性造血功能停滯1例[J].罕少疾病雜志,2004,11(5):57-58.

[2] 徐寒,蔣榮猛.頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致急性造血停滯[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，4(1):262.

[3] 鄭琳,王小渝,周箭,等.藥物所致急性造血停滯4例報告[J].四川醫(yī)學(xué),2004,25(6):671-672.

[4] 李華.骨髓涂片檢查診斷急性造血停滯一例[J].山西醫(yī)藥雜志,2003,32(6):596-597.

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