石珩

(寧陵縣人民醫(yī)院 河南 商丘 476700)

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纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石臨床效果觀察

石珩

(寧陵縣人民醫(yī)院 河南 商丘 476700)

目的 觀察纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2015年1月至2016年1月寧陵縣人民醫(yī)院收治的53例肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均采用纖維膽道鏡治療，統(tǒng)計(jì)患者結(jié)石取凈率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 53例患者術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查，結(jié)石取凈率為94.34%(50/53)。本組患者術(shù)中出血量為(61.1±12.5)ml，手術(shù)時(shí)間為(129.3±10.1)min；術(shù)后發(fā)生感染2例，肝功能異常1例，腹瀉2例，輕度發(fā)熱3例，并發(fā)癥發(fā)生率15.09%，經(jīng)對(duì)癥治療后并發(fā)癥均顯著緩解。結(jié)論 利用纖維膽管鏡治療肝膽管結(jié)石效果顯著，結(jié)石取凈率較高，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有一定臨床價(jià)值。

纖維膽道鏡；肝膽管結(jié)石；并發(fā)癥

膽道結(jié)石發(fā)病率極高，其致病原因多與遺傳及環(huán)境因素相關(guān)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重困擾[1]。隨著膽腸吻合術(shù)及肝切除術(shù)等外科手術(shù)的不斷發(fā)展，取得了顯著療效，但術(shù)后殘石率仍可高達(dá)29.8%左右，增加了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于肝內(nèi)外膽道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、系統(tǒng)變異多，因此如何清除膽道殘余結(jié)石成為臨床研究的一項(xiàng)重要課題。本研究旨在觀察采用纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月寧陵縣人民醫(yī)院收治的53例肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男29例，女24例；年齡23～71歲，平均(47.23±3.28)歲。CT檢查：膽總管結(jié)石14例，肝總管結(jié)石13例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石15例；病程1.5～11.2 a，平均(6.10±2.11)a。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，實(shí)施全身麻醉；常規(guī)開腹，將膽總管充分暴露，切開膽總管前壁；盡量將膽管切口周邊結(jié)石取出，從膽總管切口插入纖維膽管鏡，仔細(xì)探查膽總管、左肝管及右肝管結(jié)石狀態(tài)。若結(jié)石較為松動(dòng)，則通過籃網(wǎng)法將其取出；若結(jié)石嵌頓其中，則需對(duì)結(jié)石的形狀、大小及位置等基本情況進(jìn)行進(jìn)一步明確，隨后利用蠶食咬碎法、膽鏡擴(kuò)張法及鉗夾法將結(jié)石取出，或可采用取出鉗、刮匙等器具首先取出大膽管中的結(jié)石，再借助生理鹽水，并適當(dāng)加壓沖出膽管內(nèi)殘余結(jié)石；若結(jié)石體積過大無法取出，則通過鈥激光碎石后將其取出；術(shù)后依據(jù)“直、短、粗”原則放置“T”管引流，并給予抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者結(jié)石取凈率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

53例患者術(shù)后經(jīng)CT復(fù)查，結(jié)石取凈率為94.34%(50/53)。本組患者術(shù)中出血量為(61.1±12.5)ml，手術(shù)時(shí)間為(129.3±10.1)min；術(shù)后發(fā)生感染2例，肝功能異常1例，腹瀉2例，輕度發(fā)熱3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.09%，經(jīng)對(duì)癥治療后并發(fā)癥均顯著緩解。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床研究一大重要難題，該疾病發(fā)病率約占膽石癥總發(fā)病率的6.5%～7.9%[3]，目前治療肝膽管結(jié)石的方法較多，但仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)原則主要為切除病灶、取凈結(jié)石、有效引流并降低疾病復(fù)發(fā)率和殘石率。由于肝膽系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)較為特殊，導(dǎo)致肝膽管結(jié)石疾病常規(guī)取石手術(shù)存在一定盲目性及局限性，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石、嵌頓結(jié)石及多發(fā)結(jié)石等類型通常無法完全取凈，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心痛苦。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明[4]，術(shù)中未經(jīng)膽道鏡檢查或未使用膽道鏡技術(shù)實(shí)施手術(shù)時(shí)，膽道殘余結(jié)石率高達(dá)40.15%～50.01%，而利用膽道鏡治療可有效降低結(jié)石殘余率，結(jié)石取凈率可達(dá)92.35%左右。本研究患者在纖維膽道鏡輔助下利用鈥激光擊碎體積較大且難以取出的結(jié)石，顯著提高了取石成功率，豐富了膽道鏡功能。鈥激光是極為先進(jìn)的外科手術(shù)碎石方式，在婦產(chǎn)科及泌尿外科中均有廣泛運(yùn)用，鈥激光具有組織穿透力小、方向性強(qiáng)等特征，并且可控性較好，可經(jīng)由操作孔使光纖直達(dá)結(jié)石處。另有報(bào)道指出，鈥激光發(fā)射時(shí)間僅為0.25 ms，顯著短于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，其在碎石過程中形成的熱量可被沖洗的生理鹽水迅速吸收，從而減少鈥激光對(duì)膽管壁造成的熱力損傷[5]。本研究患者術(shù)后存在感染、肝功能異常、腹瀉及輕度發(fā)熱等并發(fā)癥，分析其原因可能與纖維膽道鏡操作過程中所用沖洗液直接流入腸管有關(guān)。因此，運(yùn)用纖維膽管鏡治療肝膽管結(jié)石時(shí)可根據(jù)患者生命體征、結(jié)石情況等減少術(shù)中沖洗液使用量，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后放置“T”管引流，其放置原則為“直、短、粗”，并與患者膽總管具體情況相結(jié)合，如果“T”管選取不當(dāng)，則會(huì)對(duì)膽總管壁血供狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，致使膽總管壁與竇道連接處難以愈合，并最終引發(fā)膽瘺。

與常規(guī)手術(shù)相比，纖維膽道鏡具備以下優(yōu)點(diǎn)：①降低殘石率，纖維膽道鏡可最大限度取凈左肝和右肝內(nèi)Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)肝膽管結(jié)石，還可根據(jù)開口部位黏液絲、充血、糜爛及水腫等征象對(duì)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)肝膽管結(jié)石進(jìn)行判斷，并取凈結(jié)石；②經(jīng)纖維膽管鏡可對(duì)結(jié)石數(shù)目、大小、形狀及發(fā)病位置進(jìn)行直觀觀察，了解膽管是否發(fā)生狹窄，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療的局限性及盲目性，有助于根據(jù)患者病情制定有針對(duì)性的手術(shù)方案；③術(shù)后放置“T”管引流安全、簡單，可進(jìn)一步清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石，降低再次手術(shù)可能性。

[1] 王永紅,葉瓊.纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄54例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2015,35(16):73.

[2] 陳晨,李浩,汪新天.術(shù)中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1192-1194.

[3] 劉付寶,王國斌,羅毅釗,等.精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝膽管結(jié)石病治療中的臨床價(jià)值[J].中華消化外科雜志,2014,13(6):447-451.

[4] 于恒海,王秋虹,田大廣,等.精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石:附60例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2013,22(2):131-134.

[5] 肖林峰,蘇昭杰,李文崗,等.三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石病治療中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2014,13(4):281-285.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.067

2016-04-15)