駱云豐

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【醫(yī)案醫(yī)話】

大承氣湯臨證舉要

駱云豐

大承氣湯出自《傷寒雜病論》，涉及條文達(dá)30條之多，而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其應(yīng)用則多以《方劑學(xué)》為依據(jù)，其功效概括為峻下熱結(jié)，其主治概括為陽(yáng)明腑實(shí)證，熱結(jié)旁流，里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂?，F(xiàn)從《傷寒論》原文出發(fā)，通過臨床得失，闡述其辨證要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)其應(yīng)用不應(yīng)拘泥于體質(zhì)以及痞滿燥實(shí)四大癥，而應(yīng)抓住結(jié)熱的病機(jī)，靈活變通，然在辨證方證的過程中又有對(duì)燥屎及轉(zhuǎn)屎氣等細(xì)節(jié)的認(rèn)識(shí)及把握；另引用案例，示人以藥味組成、藥量變化的重要性及巧妙應(yīng)用。

大承氣湯； 臨證舉要； 傷寒論

大承氣湯出自《傷寒雜病論》，《傷寒論》《金匱要略》共計(jì)其所治證候有30條之多，其方由大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝四味中藥配伍而成。六版《方劑學(xué)》[1]對(duì)其功用總結(jié)為峻下熱結(jié)。其主治為陽(yáng)明腑實(shí)證，熱結(jié)旁流，里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。清代醫(yī)家吳謙[2]認(rèn)為“諸積熱結(jié)于里而成痞滿燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也?！倍?dāng)代傷寒名家胡希恕教授[3]亦指出“大黃緩下、芒硝軟堅(jiān)，二藥合用攻下頗峻，復(fù)佐以消脹破結(jié)的厚樸、枳實(shí)，則蕩滌腸胃，通利水谷既迅且猛，任何大實(shí)、大熱、大滿，以致塞而不利，或閉而不通者，均得攻而克之”。正是由于古今名家對(duì)大承氣湯反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“痞滿燥實(shí)”“大熱、大實(shí)、大滿”以及其主治中的“陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)旁流，熱厥、痙病、發(fā)狂”等，反使現(xiàn)在許多醫(yī)生，在臨證中或因“其主治疾病”少見，或因“虛虛實(shí)實(shí)”之戒而畏首畏尾，從而大大的限制了其應(yīng)用。筆者臨證中亦有得有失，茲敘點(diǎn)滴體會(huì)，希望對(duì)該方的理解及應(yīng)用有所裨益。

1 辨證著眼結(jié)熱

對(duì)于大承氣湯的適應(yīng)癥，前人歸納為“痞滿燥實(shí)”四大癥，對(duì)四大癥的理解，若單純的認(rèn)為四癥具足方能應(yīng)用大承氣，則會(huì)大大的限制其應(yīng)用范圍；即便“但見一癥”，臨證中亦不免偏頗有所遺漏。細(xì)審《傷寒論》[4]原文，208條言之“身重、短氣、腹?jié)M而喘”，212條言其“日晡發(fā)潮熱、獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀”，238條言其“心中懊惱而煩”，241條言其“煩不解，腹?jié)M痛”，242條言其“喘冒不得臥”，254條“腹?jié)M急痛”，320條言其“口燥、咽干”，321條言其“自利清水，色純青，心下必痛，口干燥”，由此可見其所適應(yīng)癥，遠(yuǎn)非四大癥，另尚有發(fā)熱、心煩、口干、短氣、喘等癥。那如何才能在紛雜的癥狀中，明確辨識(shí)，直中其機(jī)呢，關(guān)鍵在于把握大承氣湯的核心病機(jī)，其病機(jī)為陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，郁而化熱，臨證中，常因結(jié)之輕重、熱之微甚，而表現(xiàn)多變。輕結(jié)則痞，重結(jié)則滿，結(jié)甚則腹?jié)M急痛，郁熱則成燥屎，熱甚則潮熱、譫語(yǔ)，傷陰則口燥、咽干，如此從核心病機(jī)入手，就可以很好的理解大承氣湯，并能靈活運(yùn)用于臨床，且能從整體上把握病機(jī)演化，及時(shí)截?cái)嗖∏?，此即所謂的“急下存陰”。如以下病案，即從口干、腹痛著手，雖大便溏軟，仍依然通腑泄熱。

患者占某，男性，83歲，因“中上腹痛月余”，于2010年7月8日就診。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性刺痛，體位改變時(shí)尤劇，曾就診某三甲醫(yī)院查血常規(guī)、生化全套、肌鈣蛋白以及胸腹CT、胃鏡等檢查未見明顯異常；予西藥抗感染及中藥益氣養(yǎng)陰、活血行氣止痛等中藥治療月余無(wú)效而就診。首診癥見：每下午3：00—4：00時(shí)，出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，自覺口干，欲涼飲，口腔潰瘍，咳嗽、咳痰，色白質(zhì)黏量中，大便干結(jié)，2～3日一行，今日用開塞露后，大便稀薄，小便調(diào)。查體：全腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，右脅肋叩痛明顯，舌質(zhì)暗淡，苔光少，脈弦而有力。患者口干、口腔潰瘍，舌苔光少，似陰虧火旺，然前方擬益氣養(yǎng)陰法將息調(diào)理近旬而無(wú)功。今綜觀之，下午3：00—4：00嘔吐，此陽(yáng)明經(jīng)盛之時(shí)，陽(yáng)明熱盛，則逆而為嘔；陽(yáng)明腑實(shí)，實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，上蒸則口腔潰瘍；灼津則口干欲飲。病久熱灼，已有津傷表現(xiàn)，但實(shí)熱仍在，治病求本，當(dāng)以通腑為上，釜底抽薪，急下存陰，遂予大承氣湯：大黃12 g，厚樸9 g，枳實(shí)15 g，芒硝6 g，柴胡15 g，姜半夏12 g，黃芩9 g，白芍9 g，桃仁9 g，牡丹皮6 g，生姜12 g，大棗9 g。顆粒中藥2劑，日1劑沖服。囑以通為度，中病即止?；颊叻幇雱?，即排7～8次糊狀軟便，而腹痛亦隨之明顯減輕，嘔吐消失，仍有輕度惡心，多言則自覺氣不足以息，雙下肢無(wú)力無(wú)法行走，考慮藥已中的，遂去芒硝、大黃，改枳殼9 g，厚樸6 g，加人參10 g，再進(jìn)1劑，諸癥皆減，而以小柴胡善后。

2 藥味不可或缺

經(jīng)方之所以稱為方劑之祖，皆由其配伍精當(dāng)、療效卓著，試觀大承氣湯，少一味芒硝則為小承氣湯，易厚樸、枳實(shí)為甘草，則為調(diào)胃承氣；可見大承氣湯一藥之變化，皆不能稱之為大承氣。

患者倪某，88歲，男性患者，因胃穿孔而腹痛嘔吐，因家屬拒絕手術(shù)而行保守治療，體質(zhì)較弱，既往有3級(jí)高血壓、冠心病、房顫、肺氣腫等諸多疾病。患者連日禁食，持續(xù)胃腸減壓，仍腹脹難忍，乏力，口渴，大便5日未排，舌質(zhì)淡，苔白膩干，脈弦，腹皮繃緊，腹肌緊張，先予枳殼6 g，大黃4.5 g，柴胡9 g，法半夏4.5 g，黃芩6 g，白芍6 g，赤芍6 g，生姜6 g，大棗6 g，2劑無(wú)功；遂改北柴胡9 g，法半夏6 g，大黃4.5 g，厚樸6 g，檳榔6 g，萊菔子9 g，石斛6 g，當(dāng)歸6 g，白芍6 g，黃芩6 g，生姜6 g，3劑仍無(wú)寸效；最后處方：大黃6 g，枳殼15 g，厚樸9 g，芒硝6 g，萊菔子12 g，柴胡12 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，桃仁9 g，生姜6 g，大棗9 g,1劑而燥屎盈盆，脹消痛減。此案雖有積量成變之嫌，但仍不可輕視君臣共濟(jì)之力，一藥缺失,方意難成。

3 勿犯虛虛實(shí)實(shí)

“虛虛實(shí)實(shí)”乃為醫(yī)大忌，一方面世醫(yī)因大黃四兩、厚樸半斤、枳實(shí)五枚、芒硝三合之重劑而擔(dān)心虛虛實(shí)實(shí)而限制其應(yīng)用。另外一方面因方藥組成、文獻(xiàn)報(bào)道以及習(xí)慣思維等多因素，導(dǎo)致一些醫(yī)生一見腸梗阻、便秘等疾病，則直接與大承氣湯掛鉤，摒棄了辨證，直犯虛虛實(shí)實(shí)。

患者潘某某，女性，63歲。以“腹痛腹脹10天”為主訴2015年4月10日入院。入院前10天出現(xiàn)腹痛、腹脹，未予重視及治療；5天前就診當(dāng)?shù)匚麽t(yī)三甲醫(yī)院，腹部平片提示“腸梗阻”，經(jīng)“禁食及保守治療”無(wú)效，轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病近7天未排大便。故其主管醫(yī)師徑予大黃18 g，芒硝18 g，厚樸18 g，枳實(shí)18 g，2劑。藥后患者非但無(wú)排便，反至病情加劇，腹脹如鼓，痞悶益甚，倦怠異常，飲食難進(jìn)，入口即吐，遂邀會(huì)診，細(xì)查該患者，雖有大便不通、腹脹、腸梗阻等表現(xiàn)，然無(wú)結(jié)熱之依據(jù)，且年老體弱，加之禁食日久，其虛損可見一斑，故而大承氣雖重?zé)o功，誠(chéng)如景岳先生所言：“凡病涉虛損而大便閉結(jié)不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用。”后改大柴胡湯而見效，終以四逆小承氣而收功。

4 量用從權(quán)變化

《傷寒論》[4]原典載大黃四兩、厚樸半斤、枳實(shí)五枚、芒硝三合，可謂重劑，且有“重劑起沉疴”之說(shuō)。而遵崇體質(zhì)、方證、藥證流派的學(xué)者，亦總結(jié)大承氣湯應(yīng)用人群，當(dāng)符合大黃體質(zhì)，身體盛壯、面紅油光，喜冷畏熱，饕餮能食。誠(chéng)然體胖盛壯之人，陽(yáng)明腑實(shí)多發(fā)，但身體虛羸之輩，亦不少見，過于強(qiáng)調(diào)體質(zhì)，不免限制了大承氣應(yīng)用；但不強(qiáng)調(diào)體質(zhì)又不免有虛虛實(shí)實(shí)之忌。憶當(dāng)年侍診鄭婉如老師時(shí)，曾遇一九旬羸弱老人，多日不便、腹?jié)M不適，老師處方大承氣加減，唯獨(dú)大黃6 g先煎，本無(wú)疑議，然不幸遇藥房淺薄之輩，恣意評(píng)論，言“只見過大黃后入的，從未見到大黃先煎的，胡亂開藥”云云，恰逢筆者經(jīng)過，不由厲聲斥責(zé)言其知識(shí)淺薄，但見大黃后入，未見年屆九旬，不思師之妙用，妄議處方。雖時(shí)過境遷，然以之觀大承氣的方藥便變化，豈不錦上添花。

5 應(yīng)用從微入手

在具體應(yīng)用大承氣的過程中，對(duì)其適應(yīng)癥的把握，尚有一些細(xì)節(jié)需要特別注意，如吳雄志[5]認(rèn)為大承氣湯證的特點(diǎn)是日晡潮熱，即下午發(fā)燒，手心潮熱或自覺發(fā)熱，而“大便燥屎已成”則為應(yīng)用大承氣湯的獨(dú)證。對(duì)于燥屎的判斷，《傷寒論》曰：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少予承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)屎氣者，乃可攻之”。對(duì)于轉(zhuǎn)屎氣的認(rèn)識(shí)俞尚德[6]則認(rèn)為“乃指腹中有氣體輾轉(zhuǎn)流竄而難以排出之謂”；吳雄志[5]認(rèn)為轉(zhuǎn)屎氣臨床中可直接通過聽診判斷，如果無(wú)腸鳴音，提示腸道完全麻痹，這時(shí)候服用大承氣湯會(huì)增加腹壓，故而不適合應(yīng)用；換而言之，大承氣湯應(yīng)用前要配合聽診，若有腸蠕動(dòng)方即《傷寒論》所言之轉(zhuǎn)屎氣方可應(yīng)用，若無(wú)腸鳴音則需慎用；而俞尚德[6]進(jìn)一步補(bǔ)充到即便有轉(zhuǎn)屎氣燥屎明確，但如果患者年老體弱，可能所存燥屎也僅僅2～3枚，且多存在于直腸下端，然絕非承氣湯證，而這又符合了《傷寒論》的辨證法，其在太陰篇言“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！?/p>

總之，對(duì)大承氣湯的把握，總應(yīng)從結(jié)熱出發(fā)，如此方可于紛雜的癥狀中一舉中的，且能隨結(jié)、熱程度之不同，而靈活變化，避免虛虛實(shí)實(shí)；既可重起沉疴、急下存陰、救人危難，亦可小劑微施、頻服續(xù)攻、盡顯匠心，然其應(yīng)用，又在細(xì)節(jié)中顯示靈變之妙。

[1] 段富津.方劑學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：40-42.

[2] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：135-135.

[3] 胡希恕.經(jīng)方傳真[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994:108-108.

[4] 劉渡舟.傷寒論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:123-134；153.

[5] 吳雄志.吳述傷寒雜病論研究[M].沈陽(yáng)：遼寧科技技術(shù)出版社，2016：417-418.

[6] 俞尚德.俞氏中醫(yī)消化病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，2003:182-183.

福建省教育廳課題(No.JB13104)；福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(No.2013-2-64)

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科(福州 350003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.043

1003-8914(2016)-19-2867-02

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2016-02-26)