代杰志　柴益民

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MasonⅢ型橈骨頭骨折治療研究進(jìn)展

代杰志柴益民

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，而對于Mason Ⅲ型橈骨頭粉碎性骨折的治療尚缺乏共識。臨床上Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療方法包括橈骨頭切除、切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)和橈骨頭置換等。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的治療應(yīng)盡可能重建橈骨頭解剖結(jié)構(gòu)，如ORIF無法重建并穩(wěn)定固定橈骨頭，則推薦一期行橈骨頭置換術(shù)，而橈骨頭切除術(shù)僅適用于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的老年患者。該文就Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療研究進(jìn)展作一綜述。

橈骨頭骨折；Mason分型；橈骨頭切除；切開復(fù)位內(nèi)固定；橈骨頭置換

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折。由于橈骨頭骨折形態(tài)不同，治療方法各異。目前認(rèn)為無移位的橈骨頭骨折多采用保守治療，部分移位的橈骨頭骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)，而橈骨頭粉碎性骨折治療尚未達(dá)成共識。本文就Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療研究進(jìn)展作一綜述。

1　橈骨頭骨折分型

Mason[1]于1954年將橈骨頭骨折分為3型：Ⅰ型為骨折無移位；Ⅱ型為骨折部分移位；Ⅲ型為骨折粉碎。Johnston[2]于1962年對其作出補(bǔ)充，將伴有肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折歸為Ⅳ型。Broberg等[3]于1987年對Mason分型進(jìn)行改良，將Mason Ⅱ型橈骨頭骨折定義為橈骨頭、頸骨折移位≥2 mm，或骨折累及關(guān)節(jié)面≥1/3。Mason分型是現(xiàn)今使用最廣和公認(rèn)的橈骨頭骨折分型標(biāo)準(zhǔn)。

此外，橈骨頭骨折還可伴有肘關(guān)節(jié)后脫位、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、肱骨小頭骨折、恐怖三聯(lián)征、尺骨鷹嘴骨折脫位及前臂骨間膜撕裂(Essex-Lopresti損傷)等。van Riet等[4]研究認(rèn)為，75%的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折伴有其他損傷。McGinley等[5]研究認(rèn)為，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折均伴有前臂骨間膜撕裂。

2　Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療

目前臨床上傾向于手術(shù)治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折。只有當(dāng)患者全身情況不能耐受手術(shù)時，才考慮非手術(shù)治療[6]。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折手術(shù)治療主要術(shù)式有橈骨頭切除術(shù)、ORIF及橈骨頭置換術(shù)。

2.1橈骨頭切除術(shù)

自1933年Wilson首次采用橈骨頭切除術(shù)治療橈骨頭粉碎性骨折以來，很長一段時間內(nèi)橈骨頭切除術(shù)為治療橈骨頭粉碎性骨折的首選方法。Antuna等[7]對不伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的單純橈骨頭骨折患者行橈骨頭切除術(shù)，平均隨訪25年，發(fā)現(xiàn)患者滿意率超過90%，盡管患者普遍存在骨關(guān)節(jié)炎，但骨關(guān)節(jié)炎與肘關(guān)節(jié)功能受限無明顯相關(guān)性。

大部分學(xué)者認(rèn)為，對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，應(yīng)在受傷后24～48 h內(nèi)施行橈骨頭切除術(shù)。理由為一期切除橈骨頭可使肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，以減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但也有學(xué)者[8]認(rèn)為，后期與早期切除橈骨頭療效無差異。Wijeratna等[9]報道了關(guān)節(jié)鏡下切除橈骨頭技術(shù)，并認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切除橈骨頭安全、有效，與開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)恢復(fù)更快，但由于樣本量小，且非長期研究，尚難下結(jié)論。

生物力學(xué)研究表明，橈骨頭切除術(shù)后肘關(guān)節(jié)動力學(xué)和穩(wěn)定性發(fā)生變化，會引起肘關(guān)節(jié)退行性變及一系列癥狀和體征，以肘關(guān)節(jié)外翻和軸向不穩(wěn)定最為常見。完整的橈骨頭不僅能在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時對抗外翻不穩(wěn)的應(yīng)力，還能在骨間膜損傷時防止橈骨向近側(cè)移位。因此，當(dāng)橈骨頭骨折伴有韌帶損傷時，不建議行橈骨頭切除術(shù)。一項長期隨訪研究[10]發(fā)現(xiàn)，橈骨頭切除后橈骨向近側(cè)移位，肘關(guān)節(jié)提攜角增大。也有研究[11]發(fā)現(xiàn)，橈骨頭切除長度<2 cm時，肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后相對較好；如切除過長，則易出現(xiàn)上橈尺撞擊綜合征。

有鑒于此，臨床上一般認(rèn)為，單純橈骨頭粉碎性骨折無法重建或伴有明顯移位時，需考慮行橈骨頭切除術(shù)。然而，大多數(shù)復(fù)雜橈骨頭骨折均伴有其他損傷[12]。術(shù)中須透視檢查，進(jìn)行肘內(nèi)翻、外翻及軸向應(yīng)力試驗，以排除肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。若有明確的肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)定或Essex-Lopresti損傷，則需考慮行橈骨頭置換術(shù)而不僅僅切除橈骨頭[13]。

目前認(rèn)為橈骨頭切除術(shù)適用于老年患者[14]和橈骨頭粉碎性骨折無法重建且內(nèi)側(cè)副韌帶完好或損傷后已進(jìn)行修復(fù)重建、對功能要求不高的患者，以及為了減輕肘關(guān)節(jié)疼痛及其他治療失敗等情況[15]。

2.2ORIF

橈骨頭骨折ORIF的目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和正常解剖結(jié)構(gòu)。近年來，隨著空心螺釘、低切跡微型鋼板的出現(xiàn)，臨床上有可能對Mason Ⅲ型橈骨頭骨折進(jìn)行切開復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定。

Zwingmann等[16]對33篇Mason Ⅲ型橈骨頭骨折文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)ORIF的優(yōu)良率達(dá)到92%。Ikeda 等[17]分別采用橈骨頭切除術(shù)(15例)和ORIF(13例)治療橈骨頭骨折病例,發(fā)現(xiàn)ORIF組術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分及美國肩肘外科協(xié)會評分(ASES)優(yōu)于橈骨頭切除組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ORIF組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、肌力及關(guān)節(jié)功能亦優(yōu)于橈骨頭切除組。

Gutowski等[18]研究認(rèn)為，對于不復(fù)雜的橈骨頭頸骨折，采用交叉空心螺釘固定可取得滿意效果；而對于頸部粉碎或干骺端缺損的橈骨頭骨折，最好采用鋼板固定。如有必要，可從尺骨鷹嘴或肱骨小頭處取自體骨進(jìn)行充填植骨，恢復(fù)橈骨頭原有高度。Neumann等[19]對伴有橈骨頸骨折的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中骨折解剖重建后僅固定橈骨頭，不固定橈骨頸，術(shù)后16個月后取出內(nèi)固定物，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，認(rèn)為解剖固定橈骨頭而不固定橈骨頸可行，前提是術(shù)中必須通過旋前和旋后檢查確定橈骨頭頸穩(wěn)定性。

內(nèi)固定物放置的位置可能會影響肘關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)活動，因此有學(xué)者提出安全區(qū)的概念，即前臂于中立位時，橈骨頭前后位平分線前65°與后45°之間，平均弧度約為110°。在此范圍內(nèi)放置內(nèi)固定物可減少撞擊，且不影響上尺橈關(guān)節(jié)活動[20]。有研究報道，橈骨頭骨折ORIF的失敗率、骨不連和功能不良的發(fā)生率較高。但Ring[21]研究認(rèn)為，骨不連、內(nèi)固定失敗發(fā)生與關(guān)節(jié)面粉碎程度有關(guān)，骨折塊大于3塊與預(yù)后關(guān)節(jié)功能不良呈正相關(guān)。

目前認(rèn)為，只要條件允許，就應(yīng)盡可能采用ORIF恢復(fù)橈骨頭正常解剖結(jié)構(gòu)，甚至有學(xué)者提出所有橈骨頭粉碎性骨折都應(yīng)行ORIF，因為即便失敗還可以采用橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。

2.3橈骨頭置換術(shù)

臨床上，許多Mason Ⅲ型橈骨頭骨折行ORIF后難以實現(xiàn)解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定，而切除橈骨頭又勢必影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動功能。在這種情況下，為恢復(fù)肱橈關(guān)系、防止橈骨近側(cè)移位，橈骨頭置換術(shù)應(yīng)運而生并開始應(yīng)用于臨床。Speed等于1941年首次將由抗腐蝕的鈷鉻鉬合金制成的金屬箍作為假體重建橈骨頭，隨后相繼出現(xiàn)丙烯酸、硅橡膠、鈷鉻合金、鈦合金、高溫石墨等材質(zhì)及單極、雙極和解剖組裝型等多種型號的橈骨頭假體。目前臨床上常用的橈骨頭假體有各種類型的組配式假體，其中單、雙極組配式假體最為多見，而一些技術(shù)熟練的術(shù)者也會選擇解剖型組配式假體。生物力學(xué)研究表明，單極橈骨頭假體更穩(wěn)定[22]；而雙極橈骨頭假體具有緩沖軟骨面壓力的優(yōu)點，可降低無菌性松動的發(fā)生率，減少肱橈關(guān)節(jié)面軟骨的磨損[23]。但Allavena等[24]研究認(rèn)為，單、雙極橈骨頭置換術(shù)的手術(shù)成功率相似。

橈骨頭置換術(shù)可在急診一期完成，也可在二期進(jìn)行。一期橈骨頭置換術(shù)具有早期進(jìn)行功能鍛煉、防止肘外翻和橈骨向近側(cè)移位、利于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、預(yù)防骨化性肌炎等優(yōu)點。二期橈骨頭置換術(shù)適用于橈骨頭骨折保守治療后骨不連、畸形愈合患者，以及橈骨頭切除術(shù)后疼痛、內(nèi)固定失敗患者。Zwingmann等[16]對包含1 264例的841個臨床研究進(jìn)行薈萃分析，對應(yīng)用不同方法治療不同類型橈骨頭骨折的臨床效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)一期橈骨頭置換術(shù)治療Masson Ⅲ型橈骨頭骨折的成功率(87%)高于二期橈骨頭置換術(shù)(67%)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

橈骨頭置換術(shù)治療Masson Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床應(yīng)用有上升趨勢，其臨床效果比ORIF略高一籌。Liu等[25]對72例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者分別采用橈骨頭置換術(shù)(37例)和ORIF(35例)進(jìn)行治療，術(shù)后平均隨訪12個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換組VAS評分、Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分均高于ORIF組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Chen等[26]對22例行橈骨頭置換術(shù)和23例行ORIF的橈骨頭骨折患者臨床效果進(jìn)行比較，平均隨訪2.8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換組Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率(91%)高于ORIF組(65.2%)；ORIF組易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動度喪失、內(nèi)固定松動、異位骨化、骨不連及深部感染等并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)47.9%。Gao等[27]對2篇比較橈骨頭置換術(shù)與ORIF治療橈骨頭骨折的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果認(rèn)為橈骨頭置換組肘關(guān)節(jié)功能較好，不良事件發(fā)生較少，但其樣本量不足，且非長期研究，因此結(jié)論有待進(jìn)一步論證。盡管目前大量研究[28]認(rèn)為，經(jīng)橈骨頭置換術(shù)治療的Masson Ⅲ型橈骨頭骨折患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于經(jīng)ORIF治療的Masson Ⅲ型橈骨頭骨折患者，但ORIF仍是治療Masson Ⅲ型橈骨頭骨折不可替代的選擇，因為現(xiàn)有的橈骨頭假體尚不能與橈骨頭解剖生理形態(tài)和尺寸相匹配，而ORIF更符合橈骨頭的解剖學(xué)特點。Beingessner等[29]對尸體行橈骨頭切除術(shù)和橈骨頭置換術(shù)以進(jìn)行生物力學(xué)效應(yīng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換術(shù)雖能提高肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但仍不能使肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常狀態(tài)。由此可見，即便是解剖組裝型橈骨頭假體，其術(shù)后功能也不能與原本完整的橈骨頭功能完全等同，更何況遠(yuǎn)期還存在假體磨損、松動、折斷、脫位及假體過長或過短導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)功能障礙等問題，因此是否采用橈骨頭置換術(shù)治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折還需謹(jǐn)慎考慮，尤其對于年輕患者，假體壽命也是治療過程中需考慮的重要因素之一[30]。

3　展望

臨床上對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，應(yīng)盡可能重建橈骨頭解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如ORIF無法重建并穩(wěn)定固定橈骨頭，則推薦一期行橈骨頭置換術(shù)。橈骨頭切除術(shù)僅適用于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的老年患者。實際上，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的治療究竟選擇ORIF還是橈骨頭置換術(shù)，一定程度上取決于臨床醫(yī)師對骨折修復(fù)難易和修復(fù)后穩(wěn)定性的判斷。當(dāng)然，這種難修復(fù)性損傷的界定與術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)水平相關(guān)。希望未來有更多高質(zhì)量、隨機(jī)對照及長期隨訪的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折研究問世，以助于術(shù)者選擇更合適的治療方案，同時也希望更多新型內(nèi)固定物及假體材料和相應(yīng)技術(shù)能付諸臨床，進(jìn)一步提高手術(shù)治療的成功率，尤其是隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，使真正個體化、完全解剖型橈骨頭假體成為現(xiàn)實，為Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者造福。

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(收稿：2016-03-14)

(本文編輯：李圓圓)

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.003