王濟梅　趙文娟　段偉偉

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從元氣論治間質(zhì)性肺病

王濟梅1趙文娟1段偉偉2

王有奎主任是全國第五批名老中醫(yī)藥專家指導老師，臨證50余載，對呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及疑難雜病有豐富的診療經(jīng)驗。他認為呼吸病病機多為本虛標實，治療注重補氣調(diào)氣。現(xiàn)就王有奎主任對間質(zhì)性肺病的病因病機、辨證施治、用藥特色等進行論述，介紹其對本病的診治經(jīng)驗，以豐富臨床對間質(zhì)性肺病因機證治的認識，為間質(zhì)性肺病的診治提供治療思路。

王有奎；肺痿；元氣；間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺疾病[1]是一組以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理改變，胸部影像學呈彌散性浸潤陰影、肺功能提示限制性通氣障礙、彌散功能降低及低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群的總稱。間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病原因極其復雜，診治困難，以隱襲性進行性呼吸困難為突出表現(xiàn)，以動則氣短、干咳、喘憋為主要特征，臨床死亡率高，嚴重威脅人類健康,是世界范圍內(nèi)的疑難病,目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢,中西醫(yī)學都缺乏有效治療方法。

間質(zhì)性肺疾病在中醫(yī)古籍中無明確記載，散見于“咳嗽”“喘證”“頑咳”“肺痹”“肺痿”中。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)及病機特點，王有奎主任將其歸屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，治療主張補益元氣、益氣養(yǎng)陰、潤燥養(yǎng)血為法，詳述如下。

1　病因病機

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，即有關(guān)于“肺痿”病機的描述，《素問·痿論》曰“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄著，則生痿辟也”；又有“肺者，藏之長也，為心之蓋也。有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦”等。漢代張仲景首創(chuàng)“肺痿”病名，描述其癥狀“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰為肺痿之病”?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》論述了肺痿的病因，指出“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”，并將其辨證分型為虛寒肺痿、虛熱肺痿。詳細論述了“熱在上焦者，因咳為肺痿”，此為虛熱肺痿。病機在于[2]重亡津液，虛火灼肺，肺氣萎弱不振，失于主氣司呼吸，也不能行使通調(diào)水道之職，脾氣上輸之津液停留肺中，不能為肺敷布，反被熱邪熏灼煎熬，成為濁唾涎沫，治以麥門冬湯。同時描述虛寒肺痿，指出“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷， 必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”，明確提出肺痿一病，證有虛寒，病機是肺氣虛冷，萎弱不振，宣降無權(quán)，水津不能四布，津液不化，停蓄于肺，則見口吐清稀涎沫而不渴，治用甘草干姜湯。此后，歷代醫(yī)家對肺痿一病多有論及，《醫(yī)門法律》曰：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之”，提出脾氣虛損不能散精于肺導致肺燥津枯成肺痿；《證治匯補》中記載：“久嗽肺虛，寒熱往來，皮毛枯燥，聲音不清，或嗽血線，口中有濁唾涎沫，脈數(shù)而虛，為肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木旱而枝葉萎落”?！杜R證指南醫(yī)案·肺痿》中記載：“肺痿一癥，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致。肺熱干痿，則清肅之令不行，水津四布失度，脾氣雖散，津液上歸于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能內(nèi)灑陳于六腑，外輸精于皮毛也。其津液留貯胸中，得熱煎熬，變?yōu)橄涯?。由此可見，肺痿一病，必見肺脾兩虛，母病及子，氣血津液大虧，正所謂“脾胃一虛，肺氣先絕”。

有觀點[3]認為“元氣虧虛是百病之源”。明代醫(yī)家蕭京在《軒岐救正論》中指出“每見虛而受補者十居八九,實而耐攻者十僅二三”,認為時人先天稟賦不足,真元易于受損、脫失,先天元氣易于虧虛者占大多數(shù)。他說：“六氣之入,未有不先于元氣虛弱,以致衛(wèi)氣不能衛(wèi)外,而任邪氣侵衛(wèi),營氣不能營內(nèi),而任邪氣攻內(nèi)也”,認為元氣虧虛,護衛(wèi)肌表,防御外邪入侵的功能減弱是引起六淫入侵的關(guān)鍵因素。他又指出“勞倦不能耐,則肺之元氣虛,思慮不能周,則心之元氣虛,飲食不能運,則脾之元氣虛,智謀不能決,則肝之元氣虛,精血不能充,則腎之元氣虛”。間質(zhì)性肺病臨床多表現(xiàn)為氣短、活動后加重,伴有乏力、汗出、腰困等,明顯屬于“勞倦不能耐,肺之元氣虛”。

基于上述理論，王有奎老師臨床診治肺痿見解獨到，指出“痿”者“萎”也，指肺氣的萎弱不振。他認為肺痿不論寒證、熱證，均有肺臟功能萎弱不振，除有肺脾兩虛，津枯液燥之證外，更為突出的病機在于元氣大虛，失其主氣及通調(diào)水道功能，致水停于肺，從而出現(xiàn)氣短、動則喘甚，咳吐濁唾涎沫等證。元氣虧虛為本病特征性病機，王老師認為，間質(zhì)性肺病病位在肺,元氣虧虛為發(fā)病之本，其元氣虧虛與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，病變早期即可見到氣短、乏力、懶言等氣虛的表現(xiàn)，原因多為稟賦薄弱、感受外邪、情志、勞倦、飲食所致，隨著病程的進展，肺病及脾、肺病及腎，可見氣陰兩虛、陰虛燥熱或者陰陽兩虛的證候。脾腎的虛損最為常見，脾虛主要表現(xiàn)為面色萎黃、胃寒怕冷、大便稀溏、納差腹脹、甚至四末不溫等；腎虛表現(xiàn)為動則氣喘、夜尿頻多、腰膝酸軟、畏寒肢冷等。

王有奎老師指出：此證為元氣虛極,當以人參大補元氣。人參為大補元氣之圣藥[4],《本草匯言》謂人參:“元神不足,虛羸乏力,以此培之……若久病元虛,六脈空大者……皆可用也?！薄独硖撛b》亦曰:“人參,大補元氣,沖和粹美,不偏不倚?！本蜌w經(jīng)而言,人參歸脾肺心經(jīng)，不歸腎經(jīng),不能直接補元氣,人參大補元氣是通過補益脾、肺、心之氣，以充足后天之精，則先天之元氣亦得以充養(yǎng)?！端幍洹?2000年版一部)記載人參的功效是：“大補元氣,復脈固脫,補脾益肺,生津,安神?！笨梢?人參不僅廣泛適用于脾氣虛、肺氣虛、心氣虛的病證,亦有補益腎中元氣的功效?！侗静菔鲢^元》也認為“人參益元氣,肺脾先受之,以入五臟,五臟俱入,則諸虛皆補”,所以人參大補元氣,實則為大補后天之氣,以滋先天元氣。王有奎老師擅用補氣藥物,以人參為君藥，創(chuàng)立“養(yǎng)肺湯”治療間質(zhì)性肺病,以人參為主,大補元氣、補腎納氣,以恢復肺脾腎元氣,從而收到很好的治療效果。

肺痿病元氣虧虛，陰虛燥熱，反復發(fā)作，纏綿難愈，不僅僅是虛證，痰瘀交阻是該病錯綜復雜的主要病理因素[5]。本病屬元氣大虛，肺臟萎弱不振的慢性虛弱性疾病，肺脾腎三臟俱虛，肺虛不能布散津液，脾虛失于轉(zhuǎn)輸，腎虛失于溫煦氣化，致痰濁水濕生于脾而停于肺?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”、“氣行血行，氣滯血凝”，氣虛氣滯最終導致氣滯痰阻，血運不暢，產(chǎn)生瘀血，正如關(guān)幼波老先生所言“痰與血同屬陰，易于交結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)”。由于痰濁、水飲、瘀血交互為患，體內(nèi)正常的津液代謝異常，水津不能布散周身，身體失于滋潤、濡養(yǎng)，可見津傷肺燥，氣陰兩虛?？傊静偬搶嶅e雜證，元氣虧虛，陰傷肺燥，肺氣萎弱不振為本虛；痰濁、水飲、瘀血交阻為標實。

2　辨證論治

王有奎老師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗提出肺痿病機：元氣虧虛、陰虛燥熱為本，痰濁、瘀血、水飲夾雜為標。治療以經(jīng)驗方“養(yǎng)肺湯”為主，注重補益元氣，滋養(yǎng)陰血，生津潤燥，分兩型施治：①氣陰兩虛型。癥候：咳逆短氣，動則加重，痰少、色白、質(zhì)黏，咳吐不利，口干咽燥，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，補肺健脾。方藥：養(yǎng)肺湯加減。主要藥物：人參、西洋參、沉香、黃芪、當歸、白芍、白術(shù)、天冬、沙參、麥冬、玄參、玉竹、枇杷葉、陳皮、砂仁等。②肺脾腎虛型。癥候：乏力短氣，稍動則氣短明顯，咳痰色白質(zhì)稀，腹脹納差，腰膝酸軟，舌淡紅，苔白，脈浮滑。治則：健脾益腎，補氣養(yǎng)陰。方藥：補腎養(yǎng)肺湯加減。主要藥物：人參、沉香、黃芪、當歸、白芍、五味子、白術(shù)、枳實、天冬、麥冬、玄參、補骨脂、菟絲子、紫蘇子、冬瓜子。

3　組方用藥特點

3.1養(yǎng)肺湯和補腎養(yǎng)肺湯為王老師治療肺痿的經(jīng)驗方，依據(jù)病機理論，治療采用補氣、養(yǎng)陰、補血、健脾、補腎、止咳、化痰幾個原則合而成方，養(yǎng)肺湯方中人參、沉香為君藥，補益元氣、補腎納氣，配合白術(shù)、陳皮健脾益氣、化痰止咳，同時補益先天元氣、后天宗氣，恢復肺主氣、脾運化的功能；天冬、麥冬、玄參、當歸、白芍滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。共同發(fā)揮補益元氣，養(yǎng)陰潤燥，止咳平喘的功效。補腎養(yǎng)肺湯是在上方基礎上加用補骨脂、菟絲子、續(xù)斷等補腎藥物。

3.2方中補氣藥物的應用比較靈活。氣虛表現(xiàn)突出，動則加重或不能活動者，首選人參補益元氣，健脾益氣；陰虛燥熱明顯，口干咽燥者，選用西洋參；對于氣喘虛甚，虛不受補者，選用太子參；同時加用黃芪、當歸補氣養(yǎng)血，沉香補腎納氣，五味子斂肺止咳等等，通過補氣來恢復肺主氣的功能。

3.3陰虛肺燥是本病重要的病機特點，肺痿患者常常有比較嚴重的咽干、口干等津液匱乏的臨床表現(xiàn)，所以王老師在應用補肺湯時常常加用大量的養(yǎng)陰生津藥物，如沙參、麥冬、玉竹、天冬、玄參等，腎陰虛明顯患者則生地黃、熟地黃聯(lián)用，同時合用黃芪、當歸、白芍以補氣養(yǎng)血，滋補肺陰。

3.4肺痿的病機在于元氣大虛，肺脾腎功能衰退。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，只有脾旺健運，氣血充足，才能保證肺氣不虛；“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎二臟，金水相生，故而王老師在方中應用白術(shù)、枳實、陳皮、砂仁健脾開胃，恢復脾胃功能；以五味子斂肺補腎，補骨脂補腎納氣，沉香納氣補腎，以補益脾腎。

3.5肺痿患者咳嗽癥狀突出，補肺湯中多用百部潤肺止咳,知母補腎陰、清虛火止咳，王老師常加用枇杷葉清燥潤肺止咳，另外合以當歸、白芍養(yǎng)血和血以潤肺燥，對于虛寒表現(xiàn)明顯者，則以干姜、益智仁等溫肺斂津，常獲滿意療效。

4　臨證醫(yī)案

李某，女，65歲。2013年3月27日初診。主訴：間斷氣短、咳嗽8年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者于2005年起活動后出現(xiàn)氣短，伴咳嗽、咳少量泡沫痰，當時無發(fā)熱惡寒，無咳血胸痛，無心悸胸悶，就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，經(jīng)肺部CT等相關(guān)檢查診斷“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”，予以口服“乙酰半胱胺酸泡騰片0.6 g，日三次”，癥狀逐年加重。1月前受涼感冒引起氣短加重，目前癥見：氣短，動則加重，咳嗽，夜間明顯，痰少、色白、質(zhì)黏，咳吐不利，口干咽燥，納差，腹脹，乏力，夜寐差，大便干，2～3日一行，小便尚調(diào)。舌質(zhì)紅少苔，脈弦細。既往史：年幼時曾患“肺結(jié)核”已治愈。 中醫(yī)診斷：肺痿(氣陰兩虛)，治則：益氣養(yǎng)陰，補肺健脾。方藥：養(yǎng)肺湯加減。處方：人參(先煎)12 g，沉香(后下)3 g，黃芪30 g，當歸15 g，白術(shù)12 g，枳實15 g，麥冬30 g，五味子15 g，玄參30 g，百合18 g，百部18 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2013年4月3日二診：服上方后，癥狀好轉(zhuǎn)，氣短活動后明顯，咳嗽減輕，痰白尚利，仍口干咽干，多汗，納可，腹脹減輕，寐可，大便仍干，小便可，乏力。舌紅少苔，脈細。上方加山萸肉12 g，補肝腎、斂虛汗；白芍21 g，養(yǎng)血、斂陰、止汗。繼服6劑。

2013年4月10日三診：服上方后，氣短明顯減輕，口干咽干好轉(zhuǎn)，出汗減少，飲食可，大小便尚正常，乏力減輕。舌紅少苔，脈細。上方有效，繼服10劑鞏固療效。

[1]高凌云,董碧蓉.間質(zhì)性肺疾病診治進展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2013,39(2):140-144，149.

[2]張家禮,陳國權(quán).金匱要略理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009：148-149.

[3]石和元,王平.中醫(yī)元氣理論研究的意義及思路[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(4):1018-1020.

[4]王紅,李志道.人參補養(yǎng)先天元氣之理[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(11):1121-1122.

[5]王濟梅. 益氣健脾法治療間質(zhì)性肺炎探討[J].山西中醫(yī).2005,21(s1):1.

Discussion on the Treatment of the Interstitial Lung Disease from the View of Primordial Qi

WANG Jimei1ZHAO Wenjuan1DUAN Weiwei2

(1.Department of Respiratory, Taiyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030009, China；2.Grade 2013 Graduate, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China)

Wang Youkui director is one of the fifth batches of experts and guidance teachers on traditional Chinese Medicine, who has rich clinical experience in common diseases, and frequently encountered diseases and miscellaneous diseases of respiratory in more than 50 years. He claimed that pathogenesis of the respiratory disease is the more virtual to real, and its main treatment is to invigorate qi. The paper analyzed Wang Youkui’s the etiology and pathogenesis, evidence-based treatment, and pharmacy characteristics of interstitial lung disease, and introduced his experience of diagnosis and therapy to enrich the clinical understanding of pharmacy and treatment on interstitial lung disease for providing treatment thoughts.

Wang Youkui; Atrophic lung disease; Primordial qi; Interstitial lung disease

1.山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科(太原 030009)；2.山西中醫(yī)學院碩士研究生2013級(太原 030024)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.010

1003-8914(2016)-14-2009-03

(本文校對：王雅春2015-11-09)