劉建麗，　宋　鵬，　劉小娜，　王蘭英

河北省唐山市婦幼保健院小兒腎臟內(nèi)分泌科，唐山　063000

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醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善1型糖尿病患兒血糖波動(dòng)和降低低血糖癥的效果*

劉建麗，宋鵬，劉小娜，王蘭英△

河北省唐山市婦幼保健院小兒腎臟內(nèi)分泌科，唐山063000

摘要：目的探討醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善1型糖尿病患兒血糖波動(dòng)和降低低血糖癥的效果。方法收集2012年4月至2014年10月在唐山市婦幼保健院兒科內(nèi)分泌門診定期隨訪的62名1型糖尿病患兒的臨床資料，隨機(jī)分為2個(gè)組別，30例為對(duì)照組，32例為觀察組。對(duì)觀察組進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，于干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)比較兩組各檢測指標(biāo)差異。結(jié)果培訓(xùn)前，兩個(gè)組別患兒的監(jiān)護(hù)人對(duì)糖尿病的基本知識(shí)、碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法和食物血糖生成指數(shù)等內(nèi)容不了解，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3個(gè)月后再測試，兩個(gè)組別的監(jiān)護(hù)人對(duì)糖尿病患者營養(yǎng)常識(shí)的了解均有不同程度的提高(均P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組的提高程度更明顯(P<0.05)；兩個(gè)組別營養(yǎng)干預(yù)前的糖化血紅糖蛋白和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，營養(yǎng)干預(yù)后1~6個(gè)月，與對(duì)照組比，觀察組的糖化血紅糖蛋白水平顯著降低(均P<0.05)，但體重指數(shù)無顯著差異(P>0.05)。兩個(gè)組別營養(yǎng)干預(yù)前空腹和餐后2 h血糖、平均血糖水平(MBG)、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、血糖波動(dòng)次數(shù)(NGE)和日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，營養(yǎng)干預(yù)后，兩個(gè)組別上述指標(biāo)有不同程度的改善(均P<0.05)，與對(duì)照組比，觀察組上述指標(biāo)改善明顯(均P<0.05)。與對(duì)照組比，觀察組的低血糖事件發(fā)生率顯著降低(均P<0.05)。結(jié)論醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)可明顯改善1型糖尿病患兒低血糖癥發(fā)生，改善血糖波動(dòng)狀況。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)；兒童1型糖尿?。坏脱前Y；血糖波動(dòng)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)患兒需要終身胰島素替代治療，不僅維持血糖穩(wěn)定以延緩遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而且可保證患兒正常的生長發(fā)育、促進(jìn)心理健康發(fā)展。但血糖控制不良容易發(fā)生血糖波動(dòng)，血糖波動(dòng)是近些年研究的重點(diǎn)，原因在于血糖波動(dòng)可造成血管應(yīng)激性損傷，另外，胰島素替代治療時(shí)也容易發(fā)生低血糖癥，導(dǎo)致糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1-3]。目前越來越多的研究指出，對(duì)于1型糖尿病患兒，除了胰島素替代治療，采用營養(yǎng)干預(yù)是管理血糖，改善血糖波動(dòng)的主要手段。開展糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，穩(wěn)定血糖波動(dòng)，降低低血糖的發(fā)生，為患兒的生長發(fā)育提供保障，減少因嚴(yán)格飲食控制給患兒帶來的不良影響，從而獲得良好的血糖控制，并可以很大程度上減輕患兒及家長的焦慮情緒，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)1型糖尿病患兒血糖波動(dòng)和低血糖發(fā)作影響的研究較少[4-5]。本課題納入的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)主要在于向患兒家長介紹碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法和食物血糖生成指數(shù)，為評(píng)估醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善1型糖尿病患兒血糖控制效果提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

經(jīng)唐山市婦幼保健院倫理委員會(huì)同意，以2012年4月至2014年10月在唐山市婦幼保健院兒科內(nèi)分泌門診定期隨訪的62名1型糖尿病患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2個(gè)組別，30例為對(duì)照組，32例為觀察組，兩個(gè)組別的一般情況具有可比性，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)為患兒父母存在不同程度的行動(dòng)和意識(shí)障礙；患兒和(或)家長未參加過系統(tǒng)的糖尿病營養(yǎng)教育；患兒父母文盲。

1.2方法

向?qū)φ战M患兒父母說明通過營養(yǎng)干預(yù)可改善患兒的血糖波動(dòng)。對(duì)觀察組患兒家長進(jìn)行糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育，教育內(nèi)容為碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法、食物血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)等，2 h/d，連續(xù)3 d，培訓(xùn)時(shí)由營養(yǎng)師現(xiàn)場演示膳食的選擇、搭配和烹制，教育結(jié)束還進(jìn)行閉卷問答考試。

1.3指標(biāo)檢測

監(jiān)測患兒72 h動(dòng)態(tài)血糖，并記錄和比較干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月患兒糖化血紅蛋白、體重指數(shù)和急性并發(fā)癥，如嚴(yán)重低血糖、無癥狀低血糖和夜間低血糖。連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)(美國Mini Med Inc生產(chǎn))每天可記錄288個(gè)動(dòng)態(tài)血糖值。所有受試患兒血糖監(jiān)測期間3餐進(jìn)食時(shí)間固定。記錄平均血糖水平(MBG)，受試患兒血糖監(jiān)測期間共獲288×3個(gè)測定值。血糖波動(dòng)幅度(AGE)的評(píng)價(jià)：日內(nèi)平均AGE(MAGE)，以波動(dòng)峰值到谷值計(jì)算AGE，當(dāng)AGE>1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為有效波動(dòng)，取受試患兒24 h內(nèi)的有效AGE，以所有有效波動(dòng)AGE計(jì)算出MAGE，并統(tǒng)計(jì)波動(dòng)次數(shù)(NGE)；日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)：取受試者3個(gè)連續(xù)24 h監(jiān)測期間測定值，其相匹配測定值間的平均絕對(duì)差為MODD。試驗(yàn)期間每天至少輸入4次指尖血糖值進(jìn)行校正。

1.4營養(yǎng)知識(shí)調(diào)查

由我科自擬考核試題，考察營養(yǎng)干預(yù)前后的患兒家長對(duì)以下4項(xiàng)的了解或掌握程度：糖尿病營養(yǎng)基本知識(shí)、碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法和食物血糖生成指數(shù)，均為選擇題，每項(xiàng)50題，每題2分，滿分100分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩個(gè)組別的一般情況比較

兩個(gè)組別的性別比、年齡、體重指數(shù)和低血糖發(fā)生率等一般情況均具有可比性(均P>0.05)，見表1。

表1　兩個(gè)組別的一般情況比較±s)

2.2營養(yǎng)干預(yù)前后兩個(gè)組別患兒監(jiān)護(hù)人的營養(yǎng)知識(shí)調(diào)查比較

培訓(xùn)前，兩個(gè)組別患兒的監(jiān)護(hù)人對(duì)糖尿病的基本知識(shí)、碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法和食物血糖生成指數(shù)等內(nèi)容均不了解，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后再測試，兩個(gè)組別的監(jiān)護(hù)人對(duì)糖尿病患者營養(yǎng)常識(shí)的了解較培訓(xùn)前均有不同程度的提高(均P<0.05)，與對(duì)照組比，觀察組的提高程度明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩個(gè)組別患兒營養(yǎng)干預(yù)前后的糖化血糖蛋白和體重指數(shù)的變化

兩個(gè)組別營養(yǎng)干預(yù)前的糖化血糖蛋白和體重指數(shù)無顯著差異(均P>0.05)。營養(yǎng)干預(yù)后1~6個(gè)月，與對(duì)照組比，觀察組的糖化血糖蛋白水平顯著降低(均P<0.05)，但體重指數(shù)無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

2.4兩個(gè)組別患兒營養(yǎng)干預(yù)前后血糖和血糖波動(dòng)情況

兩個(gè)組別營養(yǎng)干預(yù)前空腹和餐后2 h血糖、MBG、MAGE、NGE和MODD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。營養(yǎng)干預(yù)后，兩個(gè)組別空腹和餐后2 h血糖、MBG、MAGE、NGE和MODD有不同程度的改善(均P<0.05)，與對(duì)照組比，觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖、MBG、MAGE、NGE和MODD改善明顯(均P<0.05)，見表4。

表2　營養(yǎng)培訓(xùn)前后兩個(gè)組別患兒父母的營養(yǎng)知識(shí)調(diào)查比較(分，±s)

與培訓(xùn)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表3　兩個(gè)組別患兒營養(yǎng)干預(yù)前后的糖化血糖蛋白和體重指數(shù)的變化±s)

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表4　兩個(gè)組別患兒營養(yǎng)干預(yù)前后的血糖和血糖波動(dòng)情況±s)

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.5營養(yǎng)干預(yù)前后兩個(gè)組別患兒低血糖事件發(fā)生情況比較

兩個(gè)組別營養(yǎng)干預(yù)前低血糖事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9(30.0%)vs.10(31.3%)，2=0.01，P>0.05]，干預(yù)后，與對(duì)照組比，觀察組的低血糖事件發(fā)生顯著降低[11(36.7%)vs.3(9.4%)，2=6.60，P<0.05]。

3討論

一方面，糖尿病患兒因處于身心發(fā)展的關(guān)鍵期而容易發(fā)生急性糖尿病低血糖癥，且無低血糖的先兆癥狀，而直接發(fā)生嚴(yán)重低血糖昏迷，另一方面，1型糖尿病患兒長期應(yīng)用胰島素，可降低胰島素敏感性或引起胰島素分泌不足，餐后血糖劇增，餐后高血糖與不定期的低血糖事件導(dǎo)致心血管事件概率增高[6-7]。采用營養(yǎng)干預(yù)是管理血糖，改善血糖波動(dòng)的主要手段，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)于降低1型糖尿病患兒低血糖發(fā)作的研究仍較少。

傳統(tǒng)粗放型的營養(yǎng)治療偏重在總能量控制與三大營養(yǎng)素的比例，碳水化合物的重量和組成對(duì)人體的胰島素應(yīng)答和餐后血糖效應(yīng)存在明顯差異，因?yàn)橹亓坎煌奶妓衔锘虿煌壤瑯又亓康奶妓衔锏腉I存在顯著差異，如精白米飯制品，具有較高的GI，餐后呈現(xiàn)明顯的高血糖，不利于血糖控制，加入適當(dāng)?shù)拇蛛s糧可顯著降低GI[8-9]。為此我科采取了互動(dòng)性的理論與實(shí)際操作的教授方式，提高課程內(nèi)容的形象性和趣味性，普及《中國居民膳食指南》中與糖尿病飲食相關(guān)的內(nèi)容，納入了碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法和食物血糖生成指數(shù)等重要法則，借助手冊(cè)、圖片、錄像和日常語言解釋食物重量與體積的關(guān)系，在實(shí)操課中，家長可根據(jù)GI、體重指數(shù)、飲食習(xí)慣和日常勞動(dòng)強(qiáng)度等選擇食物，交流烹調(diào)技術(shù)，讓患兒與家長們共同進(jìn)餐，引導(dǎo)家長掌握和熟悉個(gè)體化食譜與烹飪技巧。與未參與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)培訓(xùn)的對(duì)照組比，接受培訓(xùn)的觀察組患兒餐后高血糖，夜間和白天的低血糖發(fā)生率降低，提示醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)1型糖尿病患兒血糖具有明顯的保護(hù)作用[10-15]。

營養(yǎng)干預(yù)的短期效果明顯，降低1型糖尿病患兒低血糖和高血糖發(fā)生，穩(wěn)定血糖波動(dòng)，經(jīng)培訓(xùn)的家長對(duì)如何選擇碳水化合物食物的種類和重量有直觀的認(rèn)識(shí)，了解糖尿病飲食的范圍與禁忌，根據(jù)營養(yǎng)選擇可替代的食物，方便家庭選擇和烹制。但低GI食物的風(fēng)味與傳統(tǒng)飲食不同，大部分家庭需要改變生活方式和飲食習(xí)慣，極大限制了患兒攝食的豐富性和多樣化，家長在飲食的風(fēng)味和飲食治療中處于兩難選擇，而我國又是飲食大國，對(duì)食物的口感要求超過了營養(yǎng)搭配，營養(yǎng)治療又需要長期甚至終身維持，因此營養(yǎng)干預(yù)的持久性也決定了營養(yǎng)干預(yù)的有效性，這也是臨床常發(fā)生的因家庭的飲食習(xí)慣改變不明顯而導(dǎo)致血糖管理失敗的原因之一。但另一方面，引入碳水化合物計(jì)算法、食物交換份法、食物血糖生成指數(shù)等醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)措施可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患兒提供營養(yǎng)支持，穩(wěn)定血糖，促進(jìn)患兒的心理健康和正常生長發(fā)育等實(shí)際收益對(duì)于延續(xù)營養(yǎng)干預(yù)仍具有積極意義[16-18]。

綜上，經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)1型糖尿病患兒家長烹制低GI配方食物可顯著降低糖尿病患兒的餐后血糖，降低低血糖發(fā)生概率，改善血糖波動(dòng)，具有較好的應(yīng)用前景，但仍需要患兒和家屬雙方面的堅(jiān)持，才能取得長久的效果。

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(2015-06-01收稿)

Effect of Medical Nutrition Intervention on Blood Glucose Fluctuation and Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetics

Liu Jianli，Song Peng，Liu Xiaonaetal

DepartmentofPediatricNephrologyandEndocrinology，TangshanMaternalandChildHealthCareHospital，Tangshan063000，China

AbstractObjectiveTo investigate the effect of medical nutrition intervention on blood glucose fluctuation and hypoglycemia of type 1 diabetic children.MethodsSixty-two children who were diagnosed as having type 1 diabetics between April 2012 and October 2014 in Tangshan Maternal and Child Health Care Hospital were enrolled in this study and randomly divided into 2 groups：control group(n=30)and observation group(n=32).ResultsBefore medical nutrition training，guardians of children in both groups did not know about the basic knowledge of diabetes，carbohydrate counting method，food exchanged method and glycemic index(P>0.05).After training，the guardians in the observation group knew more about these pieces of knowledge than those in control group did(P<0.05).There were no significant differences in hemoglobin A1C(HbA1C)，fasting and postprandial 2 hour blood glucose，mean blood glucose(MBG)，MAGE，NGE and MODD between the two groups before medical nutrition training(P>0.05 for all).After training，HbA1 C was significantly decreased，fasting and postprandial 2 hour blood glucose，MBG，MAGE，NGE and MODD significantly improved and the incidence of hypoglycemia greatly decreased in the observation group when compared with those in the control group(P<0.05 for all).ConclusionMedical nutrition intervention can significantly improve blood glucose fluctuations and decrease the incidence of hypoglycemia in type 1 diabetic children.

Key wordsmedical nutrition interventions；type 1 diabetics，children；hypoglycemia；blood glucose fluctuation

中圖分類號(hào)：R587.1

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.01.020

通訊作者△，Corresponding author，E-mail：1299149713@qq.com

*河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(No.20150938)

劉建麗，女，1983年生，主治醫(yī)師，E-mail：friendship12300@163.com