李寅環(huán)，劉小燕，冼翠堯，劉知陶，佘惟檳

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 511400)

無創(chuàng)通氣慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道醫(yī)院感染預(yù)防與控制

李寅環(huán)，劉小燕，冼翠堯，劉知陶，佘惟檳

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 511400)

目的 了解無創(chuàng)通氣慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的醫(yī)院感染情況，探討預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有效措施。方法以2014年1～12月干預(yù)前123例無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者為對照組，2015年1～12月干預(yù)后112例無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者為干預(yù)組，對比干預(yù)前后兩組患者下呼吸道醫(yī)院感染的感染率，每通氣日感染率，住院時(shí)間和無創(chuàng)通氣時(shí)間，并對其下呼吸道醫(yī)院感染的病原菌進(jìn)行分析。結(jié)果與對照組比較，干預(yù)組的下呼吸道醫(yī)院感染率[14.63%(18/123)vs 6.25%(7/123)]，每通氣日感染率(17‰vs 7‰)，住院時(shí)間[(12.32±2.61)d vs(10.17±1.79)d]均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；下呼吸道的醫(yī)院感染菌主要為銅綠假單胞菌(10株，35.7%)和鮑曼不動桿菌(7株，25.0%)。結(jié)論對無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者采取系統(tǒng)的預(yù)防干預(yù)措施，可以降低下呼吸道醫(yī)院感染率，縮短住院時(shí)間。

無創(chuàng)通氣；慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?；下呼吸道；醫(yī)院感染

無創(chuàng)通氣是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效措施[1]，無創(chuàng)通氣無需插管，具有操作簡單、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用。但同時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)通過面罩或鼻罩與呼吸道直接相通，若管理不完善亦容易發(fā)生醫(yī)院感染。本研究對2014年1月至2015年12月住院的無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行連續(xù)兩年的醫(yī)院感染監(jiān)測，自2015年1月起采取持續(xù)性綜合性的干預(yù)措施預(yù)防下呼吸道醫(yī)院感染，以了解COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的下呼吸道醫(yī)院感染情況，并探討預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有效措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 2014年1月至2015年12月在我院住院的無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者納入監(jiān)測范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②動脈血?dú)夥治龇息蛐秃粑ソ卟⑿枰M(jìn)行無創(chuàng)通氣治療；③急性加重入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面型不配者；②氣道分泌物過多者；③呼吸心跳驟?；蛴芯o急插管指征者；④昏迷者；⑤休克或多器官功能衰竭者；⑥不配合無創(chuàng)通氣者；⑦嘔吐有吸入傾向者；⑧住院期間死亡者。

1.2 方法

1.2.1 分組及措施 以2014年1～12月干預(yù)前123例無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為對照組，2015年1～12月干預(yù)后112例無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為干預(yù)組。兩組患者按照COPD診治指南給予常規(guī)藥物治療和氧療，并給予經(jīng)鼻(面)罩雙水平正壓通氣，選用S-T模式，吸氣壓力16～20 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓力4～6 cmH2O，備用呼吸頻率16次/min，每天給予2～4次的無創(chuàng)輔助通氣，每次3～4 h。在管理措施方面兩組有所差別，對照組給予既往常規(guī)日常管理措施：①常規(guī)呼吸機(jī)及管道管理；②如無禁忌證，床頭抬高30°～45°；③執(zhí)行手衛(wèi)生；④環(huán)境物表日常清潔消毒等。干預(yù)組在加強(qiáng)日常管理措施的基礎(chǔ)上，給予持續(xù)性綜合性預(yù)防下呼吸道醫(yī)院感染的措施：①教育培訓(xùn)：干預(yù)前給予全體醫(yī)護(hù)人員有關(guān)措施的培訓(xùn)；②措施落實(shí)監(jiān)督：建立專項(xiàng)核查表，管床護(hù)士負(fù)責(zé)每日督查并做好記錄，科室感控員負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)；③呼吸機(jī)管理：無創(chuàng)呼吸機(jī)每日檢查與清潔；口鼻罩專人專用，每次用后清洗，每天用75%的酒精擦拭消毒；呼吸機(jī)管道每周更換一次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換；濕化器內(nèi)使用滅菌水，每天更換；④床頭抬高：如無禁忌證，床頭抬高30°～45°；⑤口腔衛(wèi)生：指導(dǎo)患者每天正確刷牙2次，若不能自理則口腔護(hù)理2次/d；⑥手衛(wèi)生：嚴(yán)格手衛(wèi)生；⑦環(huán)境清潔消毒：患者周圍環(huán)境每日清潔消毒2次，清潔用具專人專用。

1.2.2 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、COPD病程、治療前PaO2和PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別對照組(n=123)干預(yù)組(n=112)檢驗(yàn)值P值男/女（例）67/56 60/52 χ2=0.019 0.890年齡(歲) 70.87±9.97 72.88±10.05 t=0.024 0.876 COPD病程(年) 15.22±3.66 14.19±4.34 t=0.682 0.410治療前PaO2(mmHg) 50.66±3.34 49.64±5.19 t=3.235 0.073治療前PaCO2(mmHg) 80.53±3.96 81.82±3.96 t=0.669 0.414

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后兩組患者下呼吸道醫(yī)院感染的感染率，下呼吸道醫(yī)院感染每通氣日感染率，住院時(shí)間，無創(chuàng)通氣時(shí)間，下呼吸道醫(yī)院感染的病原菌分布。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的下呼吸道醫(yī)院感染率、每通氣日感染率、住院時(shí)間及無創(chuàng)通氣時(shí)間比較 與對照組比較，干預(yù)組的下呼吸道醫(yī)院感染率、每通氣日感染率、住院時(shí)間均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但無創(chuàng)通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染病原菌分布 無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染病原菌共檢出28株(排除同一患者的重復(fù)株)，檢出最多為銅綠假單胞菌10株，占35.7%，鮑曼不動桿菌7株，占25.0%，金黃色葡萄球菌5株，占17.9%，見表3。

表2 兩組患者下呼吸道醫(yī)院感染率、每通氣日感染率、住院時(shí)間及無創(chuàng)通氣時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者下呼吸道醫(yī)院感染率、每通氣日感染率、住院時(shí)間及無創(chuàng)通氣時(shí)間比較(±s)

注：每通氣日感染數(shù)=感染例數(shù)/所有感染例數(shù)通氣天數(shù)之和。

組別對照組(n=123)干預(yù)組(n=112)檢驗(yàn)值P值感染數(shù)[例(%)] 18(14.63) 7(6.25) χ2=4.326 0.038每通氣日感染數(shù)[例(‰)] 18(17) 7(7) χ2=3.889 0.049±s，d) 12.32±2.61 10.17±1.79 t=8.434 0.004住院時(shí)間(x 無創(chuàng)通氣時(shí)間(±s，d) 8.74±1.70 7.48±1.28 t=1.214 0.272

表3 無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染病原菌分布[株(%)]

3 討 論

無創(chuàng)通氣雖然具有無需插管、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，但無創(chuàng)呼吸機(jī)通過面罩或鼻罩與呼吸道直接相通，加之慢性阻塞性肺疾病患者存在黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)[3]等病理生理功能改變，若不給予持續(xù)性綜合性的預(yù)防醫(yī)院感染管理措施，亦存在一定的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示未經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)的無創(chuàng)通氣COPD并II型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染率可達(dá)14.63%，每通氣日感染率可達(dá)17‰，雖然國內(nèi)外有關(guān)無創(chuàng)通氣下呼吸道醫(yī)院感染的研究數(shù)據(jù)較少，但相對于有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎20‰～50‰[4-5]感染率的平均水平，也應(yīng)引起重視。

本研究采用持續(xù)性綜合性預(yù)防和控制醫(yī)院感染的管理措施后，干預(yù)組的下呼吸道醫(yī)院感染率、每通氣日感染率、住院時(shí)間均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示持續(xù)性綜合性的干預(yù)措施可以有效降低無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染的發(fā)生，但無創(chuàng)通氣時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因與患者的病情嚴(yán)重程度是無創(chuàng)通氣時(shí)間的決定性因素有關(guān)。干預(yù)措施中最有效的保障是專人負(fù)責(zé)督導(dǎo)將各項(xiàng)措施落實(shí)到實(shí)處，所以應(yīng)建立包括教育培訓(xùn)、計(jì)劃-執(zhí)行-督導(dǎo)-總結(jié)-持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院感染質(zhì)量控制體系，才是控制醫(yī)院感染的有效保障。

無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染檢出最多的病原體為銅綠假單胞菌，這與國內(nèi)部分研究[6]相似。銅綠假單胞菌是是臨床最常見的非發(fā)酵菌[7]，為條件致病菌，在外環(huán)境中尤其是潮濕的環(huán)境中普遍存在，甚至在很多細(xì)菌不能耐受的環(huán)境中都能生長，也在一些特殊的環(huán)境例如眼藥水，肥皂，洗滌槽，麻醉和復(fù)蘇設(shè)備，加濕器甚至是儲存的蒸餾水中繁殖生長，基于此種生長特性，應(yīng)特別加強(qiáng)無創(chuàng)呼吸機(jī)及相關(guān)附件的清潔消毒，預(yù)防銅綠假單胞菌的外源性傳播。另外銅綠假單胞菌作為下呼吸道常見的病原菌，其耐藥性亦日趨嚴(yán)峻[8]，因此應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及多重耐藥菌管理，為臨床合理使用抗菌藥物及避免多重耐藥菌的院內(nèi)傳播提供依據(jù)和保障。

綜上所述，持續(xù)性綜合性的干預(yù)措施可降低無創(chuàng)通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低由于醫(yī)院感染而導(dǎo)致的住院時(shí)間延長，從而保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

[1]植榮昌,劉小燕,劉知陶,等.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2010,9(4):353-355.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J/CD].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80.

[3]Lam HC,Cloonan SM,Bhashyam AR,et al.Histone deacetylase 6-mediated selective autophagy regulates COPD-associated cilia dysfunction[J].J Clin Invest,2013,123(12):5212-5230.

[4]陶秀彬,阮晶晶,李燕,等.三級教學(xué)醫(yī)院綜合ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染的目標(biāo)性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(1):119-121.

[5]朱熠,潘穎穎,莊建文,等.某ICU住院患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及影響因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志,2016,33(1):51-53.

[6]徐平,劉媛媛,宋衛(wèi)東,等.COPD急性加重機(jī)械通氣患者下呼吸道病原菌分布和耐藥現(xiàn)狀[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(4): 348-352.

[7]胡必杰,劉榮輝,陳文森.醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引(2013) [J].上海:科技出版社,2013:155-157.

[8]羅旭明,顧宗元,王磊.銅綠假單胞菌下呼吸道感染162例臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2010,10(4):261-263.

Prevention and control of hospital infection of lower respiratory tract in patients of chronic obstructive pulmonary diseases treated with noninvasive ventilation.

LI Yin-huan,LIU Xiao-yan,XIAN Cui-yao,LIU Zhi-tao,SHE Wei-bin. Department of Respiratory Medicine,Guangzhou Panyu People's Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the hospital infection rate of patients of chronic obstructive pulmonary diseases(COPD)treated with noninvasive ventilation,and to explore the effective measures for the control of hospital infection.MethodsOne hundred and twenty-three patients of COPD complicated with typeⅡrespiratory failure treated with noninvasive ventilation before intervention from Jan.2014 to Dec.2014 were used as control group,and 112 COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure treated with noninvasive ventilation after intervention from Jan. 2015 to Dec.2015 were enrolled as intervention group.The hospital infection rate of lower respiratory tract,the hospital infection rate of per ventilation day,the length of stay in hospital and the length of ventilation were observed and compared in the two groups.The pathogen of lower respiratory tract was analyzed.ResultsThe hospital infection rate (14.63%vs 6.25%)of lower respiratory tract,the hospital infection rate of per ventilation day(17‰vs 7‰)and the length of stay in hospital((12.32±2.61)d vs(10.17±1.79)d)decreased significantly in the intervention group as compared with those in the control group(P＜0.05).Pseudomonas aeruginosa(n=10,35.7%)and Acinetobacter baumannii (n=7,25%)were the main pathogens.ConclusionThe standard interventions may reduce the hospital infection in COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure treated with noninvasive ventilation,and also shorten the length of stay in hospital.

Noninvasive ventilation;Chronic obstructive pulmonary diseases;Respiratory failure;Lower respiratory tract;Hospital infection

R563

A

1003—6350（2016）18—2993—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.023

2016-04-12)

廣東省廣州市番禺區(qū)科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目(編號：2015-Z03-26)

劉小燕。E-mail：522328329@qq.com