磁敏感加權(quán)成像在腦卒中二級(jí)預(yù)防患者再出血中的臨床應(yīng)用

葛二豪綜述 李紅燕審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830001)

磁敏感加權(quán)成像在腦卒中二級(jí)預(yù)防患者再出血中的臨床應(yīng)用

葛二豪1綜述 李紅燕2審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830001)

磁敏感加權(quán)成像(SWI)是一項(xiàng)新的神經(jīng)影像技術(shù)，因其對(duì)順磁性物質(zhì)有很高敏感性而在臨床中廣泛應(yīng)用。本文就磁敏感加權(quán)成像的基本原理、應(yīng)用、對(duì)腦微出血(CMBs)的敏感性及其在腦卒中二級(jí)預(yù)防患者中的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行綜述。

磁敏感加權(quán)成像；腦卒中；再出血；二級(jí)預(yù)防；預(yù)測

腦卒中二級(jí)預(yù)防患者再次腦出血時(shí)其致殘率和致死率均較首次卒中有明顯的升高，以往我們?cè)趯?duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防患者行抗血小板或抗凝治療時(shí)，會(huì)定期行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或常規(guī)磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，了解顱內(nèi)有無出血灶，以指導(dǎo)治療方案，結(jié)果仍有腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)的發(fā)生，影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致病情加重甚至死亡?，F(xiàn)在隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是腦小血管水平病變的標(biāo)志，與未來ICH的發(fā)生有關(guān)[1]。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是近年來新開發(fā)的磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像技術(shù)，它對(duì)順磁性的物質(zhì)非常敏感，可充分顯示CMBs，對(duì)預(yù)測腦卒中二級(jí)預(yù)防患者的預(yù)后有很大的臨床價(jià)值，本文就此做一綜述。

1 磁敏感加權(quán)成像(SWI)

SWI是近年來新開發(fā)的磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像技術(shù)，最早由Haacke等[2]于1997年提出并于2002年申請(qǐng)專利，最初稱作“高分辨率血氧水平依賴靜脈成像”。近年來隨著高場磁共振儀的應(yīng)用及相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)，SWI在顯示ICH、梗死區(qū)域伴小的出血灶、甚至是CMBs方面都比CT[3]和常規(guī)MRI序列[4]更敏感，目前主要應(yīng)用在神經(jīng)影像方面[5]。

1.1 SWI的基本原理 SWI是通過采集強(qiáng)度信息和相位信息并經(jīng)過軟件后處理，將處理過的相位信息疊加到強(qiáng)度信息上，得到最終的SWI圖像[6]。它可發(fā)現(xiàn)組織間磁敏感特性的差異，并能準(zhǔn)確測量鐵含量和發(fā)現(xiàn)其他能夠改變局部組織間磁敏感性的物質(zhì)(如：鈣)[7]。

1.2 SWI的應(yīng)用 SWI是一個(gè)將相位信息后處理的高空間分辨率的3D梯度回波MRI成像技術(shù)，它對(duì)順磁性的血液物質(zhì)(如：去氧血紅蛋白、細(xì)胞內(nèi)的高鐵血紅蛋白、含鐵血黃素等)非常敏感，在探測靜脈血管內(nèi)去氧血紅蛋白、血管外的血液產(chǎn)物方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，對(duì)一些物質(zhì)(如：含鐵物質(zhì)、空氣、某些形式的鈣化)的存在也非常敏感[8]。近幾年來隨著3.0TMRI的普遍使用，SWI在診斷腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、某些神經(jīng)變性疾病、腦血管病等方面具有較高的應(yīng)用前景，也為腦血管病的治療及預(yù)后提供了重要的輔助信息。

2 腦微出血(CMBs)

CMBs最初是由Fazekas等[9]和Tanaka等[10]提出，經(jīng)尸檢證實(shí)是局部出血后沉積在小動(dòng)脈周圍的含鐵血黃素，反映了微觀的滲血過程[11-12]。在腦卒中史患者中的發(fā)生率較高，其中在缺血性卒中患者中的比例為22.9%～43.6%[13-14]，在自發(fā)性腦出血患者中的比例為51.8%～82.5%[15-16]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：在CMBs病灶中或周圍發(fā)現(xiàn)了廣泛的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的玻璃樣變、淀粉樣血管病變、微動(dòng)脈瘤也能被發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)性腦出血的病理過程基本相同[17]。

3 SWI檢測CMBs的敏感性和可靠性

CMBs在影像學(xué)上表現(xiàn)為：均勻一致、直徑為2～10 mm、圓形或卵圓形低信號(hào)影，病灶周圍無水腫，但需排除蒼白球鈣化、血管畸形、小血管的流空信號(hào)、氣體等所致低信號(hào)影[18-19]，目前檢測CMBs的MRI影像主要有：2D的梯度回波序列T2加權(quán)像(Gradient-echo T2-weighted imaging，GRE-T2*WI)和SWI[20]。

3.1 SWI檢測CMBs的敏感性 CMBs的存在被認(rèn)為與缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化和再發(fā)腦出血有關(guān)，增加了抗栓治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，為了準(zhǔn)確的辨別哪些患者伴有CMBs，Vernooij等[21]共納入了200例年齡69.7～96.7歲的老年人，在1.5T的MRI下同時(shí)行SWI和GRE-T2*WI兩種序列掃描，記錄CMBs的數(shù)量和部位，發(fā)現(xiàn)SWI序列(35.5%)檢測的CMBs比GRE-T2*WI序列(21%)多，兩種序列發(fā)現(xiàn)CMBs的位置一致，且SWI發(fā)現(xiàn)的CMBs比GRE-T2*WI發(fā)現(xiàn)的更形象化(見圖1)。而另一項(xiàng)為了比較在高血壓患者中磁共振多回波采集重度T2*WI三維梯度回波(ESWAN)序列、SWI序列和GRE-T2*WI序列在顯示CMBs方面差異性的研究，共納入了273例患者，在3.0T磁共振下行以上三種序列掃描，對(duì)CMBs灶的數(shù)目、分布、位置進(jìn)行記錄。結(jié)果顯示：應(yīng)用GRE-T2*WI序列發(fā)現(xiàn)54(19.8%)名CMBs患者，應(yīng)用SWI序列發(fā)現(xiàn)83例(30.4%)CMBs患者，應(yīng)用ESWAN序列發(fā)現(xiàn)88例(32.2%)CMBs患者；應(yīng)用ESWAN序列、SWI序列比GRE-T2*WI序列能發(fā)現(xiàn)更多的CMBs灶，而ESWAN和SWI序列對(duì)CMBs灶的發(fā)現(xiàn)大致相同；在GRE-T2*WI序列所發(fā)現(xiàn)的CMBs灶(范圍1～11個(gè)，中位數(shù)3)在ESWAN和SWI序列掃描中都可檢測到，且其可以檢測到更多的CMBs灶(范圍1～15個(gè)。中位數(shù)8個(gè)；范圍1～17個(gè)，中位數(shù)8個(gè))，ESWAN、SWI序列所檢測到的CMBs數(shù)相當(dāng)[22]。

圖1 SWI(A)序列和GRE-T2*WI(B)序列均顯示：CMBs分布在皮層和丘腦，位置大致相同，SWI序列顯示的CMBs數(shù)量比GRE-T2*WI多，且更形象化。

3.2 SWI檢測CMBs可靠性 另一項(xiàng)為了比較SWI與GRE-T2*WI序列對(duì)檢測CMBs可靠性的研究，納入了9例經(jīng)確診為腦淀粉樣血管病(CAA)的患者[平均年齡(71±8.3)歲]，同時(shí)行SWI和GRE-T2*WI序列檢測，由3個(gè)觀察者記錄CMBs的數(shù)量，分別是神經(jīng)科專家、影像學(xué)專家和滿一年的影像學(xué)的住院醫(yī)師。3個(gè)觀察者在SWI序列共發(fā)現(xiàn)1 432個(gè)腦葉CMBs灶，在GRE-T2*WI序列共發(fā)現(xiàn)1 146個(gè)腦葉CMBs灶。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來評(píng)估觀察者之間的一致性，對(duì)于ICC為0.4～0.6認(rèn)為一致性一般，0.6～0.8認(rèn)為一致性較好，＞0.8認(rèn)為有高度的一致性[23]。得出結(jié)論：CMBs數(shù)量的組間一致性在SWI序列(ICC=0.87)是更好的比GRE-T2*WI(ICC=0.52)，SWI在探測CMBs數(shù)量方面比 GRE-T2*WI更 可 靠[24]。 CMBs最 初 是 在GRE-T2*WI序列上發(fā)現(xiàn)的，后隨著影像技術(shù)的發(fā)展，SWI采用較長的回波時(shí)間、高空間分辨率、完全流動(dòng)補(bǔ)償、三維梯度回波掃描，利用組織間磁敏感性的差異產(chǎn)生圖像對(duì)比[25]，在探測CMBs方面比GRE-T2*WI序列更敏感和可靠，在探測CMBs數(shù)量時(shí)應(yīng)首選SWI序列[24]。

4 CMBs在腦卒中二級(jí)預(yù)防患者中的臨床意義

實(shí)質(zhì)上CMBs并不代表急性或慢性腦出血，代表的是血液降解產(chǎn)物(如含鐵血黃素)的沉積，反映了一種有出血傾向的狀態(tài)，CMBs的存在對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的治療策略提出了挑戰(zhàn)。

4.1 CMBs對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防患者發(fā)生ICH的預(yù)測意義 目前研究認(rèn)為CMBs反映了微小血管壁發(fā)生病變，具有易于出血的傾向，可能具有預(yù)測未來ICH發(fā)生的能力[26]。在對(duì)21例腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)患者的長期隨訪(平均5.5年)中發(fā)現(xiàn)8例CMBs陽性患者中1例發(fā)生了ICH(12.5%)，而13例CMBs陰性患者均未發(fā)生ICH，指出CMBs是ICH發(fā)生的獨(dú)立高危因素[27]，同時(shí)伴CMBs的腦梗死或TIA患者后期發(fā)生ICH的可能性是無CMBs的3倍，包括發(fā)生出血轉(zhuǎn)化[34]。而另一項(xiàng)大樣本的前瞻研究中共納入768例卒中史或TIA史患者(90例ICH、123例TIA、555例腦梗死)，得出了更高的結(jié)論：伴CMBs發(fā)生ICH是不伴CMBs發(fā)生ICH的12.1倍[28]，而在既往有腦出血史的患者中，CMBs的存在也增加了ICH再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是腦深部的出血?？梢姴徽搶?duì)于腦梗死、TIA史患者還是腦出血史患者，CMBs的存在均與ICH再發(fā)生是正相關(guān)的[29-30]。Charidimou等[31]納入10個(gè)團(tuán)隊(duì)共3 067個(gè)缺血性腦卒中或TIA患者，行系統(tǒng)回顧研究和Meta分析得出：CMBs增加了腦卒中的復(fù)發(fā)，特別是對(duì)于ICH的發(fā)生。且CMBs分布位置與ICH發(fā)生部位在基底結(jié)區(qū)或丘腦是一致的[32]，有力的證明了CMBs與ICH再發(fā)的相關(guān)性。當(dāng)腦卒中二級(jí)預(yù)防患者伴有CMBs時(shí)，其未來發(fā)生ICH的可能性會(huì)更大，對(duì)出血部位也有一定的預(yù)測價(jià)值。

4.2 CMBs對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防患者治療的指導(dǎo)意義 對(duì)于臨床醫(yī)生來說，伴CMBs的腦卒中二級(jí)預(yù)防患者使用抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益是我們特別關(guān)注的，對(duì)于伴CMBs的腦卒中二級(jí)預(yù)防患者，我們會(huì)糾結(jié)到底要不要用抗血小板藥物，應(yīng)用的強(qiáng)度是什么。Soo等[33]納入了908例卒中史患者，行常規(guī)的抗血小板治療(93%服用阿司匹林)，平均隨訪26個(gè)月，結(jié)果顯示：CMBs與抗血小板藥物相關(guān)的ICH發(fā)生是正相關(guān)的，且CMBs的數(shù)量也與抗血小板藥物相關(guān)的ICH發(fā)生是正相關(guān)的，沒有CMBs病灶者ICH發(fā)生率為0.6%，1個(gè)CMBs病灶者ICH發(fā)生率為1.9%，2～4個(gè)CMBs病灶者ICH發(fā)生率為4.6%，而≥5個(gè)CMBs病灶者ICH發(fā)生率則為7.6%。此外，卒中后再發(fā)ICH的病死率也與CMBs數(shù)量相關(guān)，當(dāng)CMBs數(shù)量≥5個(gè)時(shí)，ICH相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)(3.8%)已超過抗血小板治療所帶來的潛在獲益(2.5%～6%)。所以當(dāng)腦內(nèi)CMBs數(shù)量≥5個(gè)時(shí)，應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎，并且該研究人群來自亞洲人群，可能對(duì)于我國在研究CMBs與ICH相關(guān)性方面更有指導(dǎo)意義。

而抗凝治療也是腦卒中二級(jí)預(yù)防中的基石之一，為了研究在接受抗凝治療患者中CMBs存在與再發(fā)ICH的關(guān)系，一項(xiàng)Meta分析納入了5 277例卒中史患者(ICH：1 460例，腦梗死或TIA：3 817例)，發(fā)現(xiàn)CMBs在華法林相關(guān)的ICH患者中比自發(fā)ICH患者更普遍，CMBs的存在顯著增加了再發(fā)ICH的風(fēng)險(xiǎn)[34]?？梢娫谀X卒中二級(jí)預(yù)防患者中CMBs的存在，無論是抗血小板和抗凝治療都可能增加再發(fā)ICH的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測CMBs的數(shù)量和分布，對(duì)研究其治療和預(yù)后有重要的臨床意義。

綜上所述，SWI作為一種新的MRI檢查手段，對(duì)CMBs非常敏感，而CMBs作為腦小血管病變的影像學(xué)特征之一，其有轉(zhuǎn)歸為ICH的可能，是ICH發(fā)生的獨(dú)立高危因素。CMBs可能成為影響卒中二級(jí)預(yù)防治療、預(yù)后的一個(gè)可監(jiān)測指標(biāo)。展望以后可在卒中二級(jí)預(yù)防患者中常規(guī)行SWI檢查，監(jiān)測CMBs的數(shù)量和分布，以期對(duì)ICH發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防治療方案，以平衡腦卒中二級(jí)預(yù)防的益處和出血風(fēng)險(xiǎn)，使腦卒中患者獲益。

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1003—6350（2016）18—3023—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.034

2015-12-06)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(編號(hào)：2015211C188)

李紅燕。E-mail：lhyxxy@126.com