顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤誤診為淋巴細(xì)胞性漏斗垂體炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賴麗萍，廖志紅，葉藝藝，鳳香清，蔣鳳秀，陸澤元

(1.深圳市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518033；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510080)

·短篇報(bào)道·

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤誤診為淋巴細(xì)胞性漏斗垂體炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賴麗萍1，廖志紅2，葉藝藝1，鳳香清1，蔣鳳秀1，陸澤元1

(1.深圳市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518033；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510080)

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤；淋巴細(xì)胞性漏斗垂體炎；誤診

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤(intracranial germinoma，ICG)起源于胚胎多能生殖細(xì)胞，占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的1%～2%，發(fā)生部位靠近中線，最常見(jiàn)于松果體和鞍上區(qū)。鞍上區(qū)生殖細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的癥狀為中樞性尿崩癥及垂體功能受損，MRI可見(jiàn)垂體柄增粗，垂體后葉高信號(hào)消失，這些都與淋巴細(xì)胞性垂體炎(lymphocytic hypophysistis，LyH)很相似[1-2]。病理診斷是LyH和ICG診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。兩種疾病在臨床上都非常少見(jiàn)，LyH對(duì)皮質(zhì)激素治療敏感，而ICG對(duì)放射治療敏感，兩者預(yù)后不同，無(wú)病理的情況下臨床上早期鑒別很重要。目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)很少，缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，易誤診。筆者曾診治1例垂體柄病變3年余，對(duì)皮質(zhì)激素治療敏感的患者，起先臨床診斷LyH，但4年半后死亡，臨床診斷為ICG。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析該兩種疾病的臨床鑒別診斷要點(diǎn)，以提高臨床診療水平。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，年齡24歲，因“煩渴、多飲、多尿、閉經(jīng)3年，頭痛、視物模糊4個(gè)月”于2009年12月20日入院。其臨床特點(diǎn)[3]為中樞性尿崩癥、中樞性閉經(jīng)、頭痛、視力下降、催乳素(PRL)輕度升高(51.19 ng/mL)，甲狀腺軸正常，腎上腺皮質(zhì)軸正常，風(fēng)濕血清標(biāo)志物全部陰性，抗甲狀腺球蛋白抗體、血沉(ESR)、CRP均正常。血清/腦脊液β-HCG未檢測(cè)。垂體MRI平掃(2009年12月10日)示最粗處橫徑約為0.6 cm(見(jiàn)圖1、圖2)。因垂體柄最粗處橫徑＜0.7 cm，患者未做開顱垂體柄活檢，試用小劑量激素治療。3個(gè)月后復(fù)診(2010年3月15日)：尿量減少，視交叉受壓程度較前減輕，左眼中心視野顳側(cè)光敏度輕度下降，右眼中心視野光敏度大致正常。垂體MRI示垂體柄最粗處橫徑約為0.4 cm(見(jiàn)圖3、圖4)。2010年8月再次復(fù)查垂體MRI示垂體柄最粗處橫徑約為0.5 cm。患者于2010年9月到北京某醫(yī)院內(nèi)分泌科就醫(yī)，診斷仍考慮LyH，予潑尼松加量至50 mg/d，2010年11月在北京某醫(yī)院復(fù)查垂體MRI示垂體柄最粗處橫徑約為0.35 cm。之后按每周減5 mg方案，直至減到30 mg/d時(shí)改為每周減2.5 mg/d，減量至15 mg/d，再次復(fù)查垂體MRI?；颊咭恢蔽磥?lái)月經(jīng)。

圖1 治療前(2009年12月10日)T1冠狀位：垂體柄明顯增粗，以上部明顯，T1W1呈等信號(hào)，T2W1呈等信號(hào)，最粗處橫徑約為0.6 cm，視交叉可見(jiàn)受壓向前上輕度移位，垂體柄居中，垂體后葉高信號(hào)存在，腺垂體高度約0.5 cm。釓噴酸葡胺增強(qiáng)掃描示垂體柄明顯強(qiáng)化，略欠均勻，邊緣清晰。

圖2 治療前(2009年12月10日)T1矢狀位：垂體柄明顯增粗，以上部明顯，T1W1呈等信號(hào)，T2W1呈等信號(hào)，最粗處橫徑約為0.6 cm，視交叉可見(jiàn)受壓向前上輕度移位，垂體柄居中，垂體后葉高信號(hào)存在，腺垂體高度約0.5 cm。

圖3 皮質(zhì)激素治療后(2010年3月15日)T1冠狀位:垂體柄最粗處橫徑約為0.4 cm，視交叉受壓程度較前減輕。垂體柄呈等T1、等T2信號(hào)，信號(hào)較前相仿；垂體后葉高信號(hào)存在。

圖4 皮質(zhì)激素治療后(2010年3月15日)T1：垂體柄最粗處橫徑約為0.4 cm，視交叉受壓程度較前減輕。垂體柄呈等T1、等T2信號(hào)，信號(hào)較前相仿；垂體后葉高信號(hào)存在。

2 隨訪情況

患者2011-2013年期間失訪，2014年11月28日打電話聯(lián)系隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者已死亡，故查病歷復(fù)習(xí)如下。患者因“反復(fù)頭暈1個(gè)月，加重伴嘔吐2 d”于2014年1月25日至1月31日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。患者于1個(gè)月前無(wú)誘因下出現(xiàn)頭暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，間中覺(jué)惡心，無(wú)明顯頭痛，無(wú)耳鳴，無(wú)抽搐，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，請(qǐng)假在家休息，稍有好轉(zhuǎn)。但癥狀反復(fù)，并出現(xiàn)納差，無(wú)法勝任工作，到當(dāng)?shù)卦\所補(bǔ)液治療(具體不詳)，癥狀加重，1周前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淡漠、定向力變差、懶言、反應(yīng)較遲鈍，并出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，到診所補(bǔ)液后無(wú)好轉(zhuǎn)，于2014年1月25日就診，急診查頭顱CT示：鞍上區(qū)占位并梗阻性腦積水。予急診行“右額鉆孔錐顱側(cè)腦室置管引流術(shù)”，2014年1月26日行頭顱MR平掃+增強(qiáng)示：(1)鞍上池占位，性質(zhì)待定，擬生殖細(xì)胞瘤可能；(2)輕-中度腦積水(見(jiàn)圖5)。腦脊液人絨毛膜促性腺激素(HCG)30.67 IU/L(升高)?；颊甙Y狀稍好轉(zhuǎn)，家屬簽字自動(dòng)出院。出院診斷：(1)鞍上區(qū)占位性病變(生殖細(xì)胞瘤?)；(2)梗阻性腦積水。患者因“反復(fù)頭暈1個(gè)月，加重1周”于2014年2月1日急診車床再次入院。復(fù)查頭顱CT示：顱內(nèi)占位明顯增大，考慮腫瘤增生并破裂出血。腫瘤壓迫腦干，引起腦干功能衰竭，中樞性呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷：鞍上池占位，腦積水；腦干功能衰竭，中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

圖5 2014年1月26日MR平掃+增強(qiáng)示：(1)鞍上池占位，性質(zhì)待定，擬生殖細(xì)胞瘤可能；(2)輕-中度腦積水，雙側(cè)側(cè)腦室少量積氣，腦室內(nèi)見(jiàn)引流管影。

3 討 論

自1962年Goudie等[4]報(bào)道了首例在尸檢標(biāo)本中證實(shí)的LyH。1980年，Mayfield等首次通過(guò)手術(shù)活檢標(biāo)本確定了本病的診斷，從而為臨床診治奠定了基礎(chǔ)。具體病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為淋巴細(xì)胞性垂體炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。根據(jù)浸潤(rùn)的部位，LyH可分為不同類型：炎癥僅限于垂體前葉的淋巴細(xì)胞性腺垂體炎(lymphocytic adenohypophysitis，LAH)，表現(xiàn)為腺垂體功能不同程度的低下；炎癥限于垂體柄和垂體后葉的淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎(lymphocytic infundibuloneurohypophysitis，LINH)，常出現(xiàn)中樞性尿崩癥的表現(xiàn)；當(dāng)炎癥波及整個(gè)垂體，稱為淋巴細(xì)胞性全垂體炎(lymphocytic infudibulopanhypophysitis，LPH)[5]。LyH的預(yù)后與其他自身免疫性疾病有相似的疾病過(guò)程，即可自行緩解又可在治愈后再次復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[5]，部分病例不僅可自行緩解，還可正常妊娠，產(chǎn)后不再?gòu)?fù)發(fā)[6]。

LyH臨床多表現(xiàn)垂體功能低下，鞍區(qū)腫物或垂體柄增粗，有時(shí)伴高泌乳素血癥，診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前LyH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷[7]。但由于病理標(biāo)本較難獲得，且MRI等檢查技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，在臨床上，特征性的癥狀結(jié)合垂體MRI表現(xiàn)可以確定為疑似病例，若糖皮質(zhì)激素治療有效可明確診斷[8-9]。本患者隨之出現(xiàn)的中樞性尿崩癥、閉經(jīng)、垂體增大占位等的臨床表現(xiàn)，結(jié)合垂體MRI提示垂體柄增粗，加上糖皮質(zhì)激素治療的療效，早期臨床診斷為L(zhǎng)INH[3，10]。

生殖細(xì)胞腫瘤中滋養(yǎng)細(xì)胞是一種重要的病理成分，和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞一樣分泌人促絨毛膜激素(HCG)，腦脊液HCG水平及其動(dòng)態(tài)變化在顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的早期診治中有重要價(jià)值，Yoshizawa等[11]報(bào)道提示腦脊液HCG高于50 ng/L或者腦脊液與血清HCG比值大于2.0時(shí)高度提示顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤；郭清華等[12]報(bào)道當(dāng)腦脊液HCG在0.5 IU/L以上，腦脊液/血清HCG比值為1.7以上時(shí)高度提示顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤。胡明明等[13]對(duì)人促絨毛膜激素β亞單位和甲胎蛋白對(duì)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤臨床診斷價(jià)值新解：新的β-HCG診斷切點(diǎn)腦脊液中β-HCG≥8.4 U/L，血清β-HCG≥2.2 U/L，診斷敏感性分別為44%和33.3%，特異性均為100%，P＜0.05；CSF β-HCG≥8.4 U/L，血清β-HCG≥2.2 U/L，診斷敏感度分別為44%和33.3%，特異度均為100%，P＜0.05。該標(biāo)準(zhǔn)可將總體診斷敏感度從38.5%提高至接近2/3。放射治療是ICG的重要治療手段，其中生殖細(xì)胞瘤更是放療可治愈的腫瘤，單純放療治療生殖細(xì)胞瘤10年生存率為90%以上[14]。

縱觀本患者整個(gè)病程從起病到死亡8年，病程的前期我們按臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，加上兩次糖皮質(zhì)激素治療有效，臨床診斷為L(zhǎng)INH。本患者失訪2年，今年發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，CT和MRI提示鞍上區(qū)占位并梗阻性腦積水。腦脊液HCG 30.67 IU/L(升高)，3個(gè)多月后復(fù)查頭顱CT示：顱內(nèi)占位明顯增大，考慮腫瘤增生并破裂出血。病情進(jìn)展極快，腫瘤在短時(shí)間內(nèi)增大明顯，病情兇惡以致死亡。病程的后期用LINH不能解釋，根據(jù)影像學(xué)的表現(xiàn)、腦脊液HCG升高，病情進(jìn)展快，臨床上考慮生殖細(xì)胞瘤，如用一元論解釋，目前國(guó)內(nèi)外無(wú)報(bào)道生殖細(xì)胞瘤使用糖皮質(zhì)激素有效，但在無(wú)病理的情況下，如臨床考慮LyH，使用糖皮質(zhì)激素治療有效可作為診斷的重要依據(jù)。該患者能否用一元論解釋或者有其他原因，值得我們臨床醫(yī)師思考。

鞍上區(qū)的生殖細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)主要為尿崩癥和垂體功能減退，MRI可見(jiàn)垂體柄增粗，垂體后葉高信號(hào)消失，這些與LyH很相似[1-2]。以尿崩癥為首發(fā)癥狀的LyH需與鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤鑒別，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)腦脊液HCG的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行排除[12]。本患者的首發(fā)癥狀為尿崩癥，遺憾的是病程前期沒(méi)有行腦脊液和血清HCG的檢測(cè)，也沒(méi)有做病理學(xué)的檢查，診斷都是臨床診斷。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，在不能取得病理的情況下，臨床密切隨訪顯得格外重要。對(duì)于臨床高度懷疑生殖細(xì)胞瘤，診斷性放療是否可行，尚有不同意見(jiàn)，需要征得患者的同意，有作者報(bào)道，試用小劑量放療(10 Gy，分5次進(jìn)行)，若放療后病變無(wú)任何影像學(xué)改變，則可除外生殖細(xì)胞瘤[15]。也有報(bào)道放療劑量定為15～20 Gy，以增強(qiáng)MRI上病灶最大徑縮小80%以上為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。羅世祺[18]報(bào)道一例患者，女性，18歲，多飲多尿3年，確診為顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤，曾被誤診為“原發(fā)性尿崩癥”，并行藥物對(duì)癥治療，直至腫瘤侵犯導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重受損才確診。在多飲多尿半年及1年半行MRI檢查，均報(bào)告“未見(jiàn)異常”，復(fù)閱片發(fā)現(xiàn)垂體柄增粗，看來(lái)長(zhǎng)期的隨訪對(duì)診斷監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展非常重要。

總之，在鑒別LyH和ICG時(shí)，病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液HCG的變化，長(zhǎng)期隨訪尤為重要[19]。

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D

1003—6350（2016）18—3079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.056

2016-02-28)

陸澤元。E-mail：luzeyuan@medmail.com.cn