李　沛,連建奇,張　野,郝春秋

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利比里亞中國埃博拉治療中心個人防護用品穿脫方法同MARS隔離病房的比較

李沛,連建奇,張野,郝春秋

Comparison of wearing and removing ways of personal protective equipment between Liberia-Cina Ebora treatment point and isolation ward of methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Li Pei,Lian Jianqi,Zhang Ye,et al(Tangdu Hospital of Fourth

Military Medical University of PLA,Shaanxi 710038 China)

摘要:[目的]比較兩種疾病個人防護用品(PPE)的穿脫方法，明確烈性傳染病最佳防護措施。[方法]比較利比里亞中國埃博拉治療中心PPE的穿脫方法同耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MARS)隔離病房的異同。[結(jié)果]利比里亞中國埃博拉治療中心PPE的穿脫方法優(yōu)于MARS隔離病區(qū)的穿脫方法。[結(jié)論]利比里亞中國埃博拉治療中心PPE的穿脫方法符合實際工作需要。

關(guān)鍵詞：個人防護設(shè)備；防護方法；埃博拉出血熱；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

在埃博拉出血熱爆發(fā)流行期間，為了救治病人，世界各國在疫區(qū)建立了多個埃博拉治療中心(Ebola trentment unit,ETU),從事救治工作，防止交叉感染。個人防護用品(personal protective equipment,PPE)的使用至關(guān)重要。筆者于2015年1月，作為中國援利比里亞醫(yī)療隊的成員，赴利比里亞首都蒙羅維亞中國ETU工作2個月，從事埃博拉出血熱病人臨床護理工作。期間親歷15件防護用品穿戴下照顧多名烈性埃博拉出血熱病人，并有效避免院內(nèi)交叉感染。筆者在感染病科工作近20年，國內(nèi)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》對接觸傳播的感染性疾病，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus ,MRSA)感染性疾病，其隔離病房PPE用品的配備穿脫，也有相應(yīng)的規(guī)定和要求。同樣是接觸隔離，兩者之間又存在何種差異，現(xiàn)比較分析如下。

1裝備與方法

1.1防護裝備

1.1.1利比里亞中國ETU使用防護裝備含氯消毒液(0.05%、0.50%兩種濃度)、速干免洗手消毒劑、一次性內(nèi)層分體工作服、一次性工作帽、一次性醫(yī)用連肩帽、一次性丁腈手套、一次性乳膠手套、防護眼罩、防霧劑、防護面屏、醫(yī)用N95防護口罩、一次性醫(yī)用連體防護服、長筒膠靴、一次性靴套、一次性外層手術(shù)衣，共計14種，穿戴15件。

1.1.2MRSA隔離病房防護裝備流動清水、速干免洗手消毒劑、工作衣褲、一次性工作帽、一次性乳膠手套、防護眼罩、防護面屏、醫(yī)用外科口罩或N95防護口罩、工作鞋、一次性鞋套、復(fù)用隔離衣或一次性隔離衣或一次性醫(yī)用連體防護服，共計12種，穿戴13件。

1.2穿戴順序及方法比較

1.2.1利比里亞中國ETU穿PPE順序及方法更衣室內(nèi)更換個人衣物，穿內(nèi)層工作服，一次性襪子。進入穿衣一：使用速干免洗手消毒劑進行手衛(wèi)生；戴一次性工作帽；戴醫(yī)用N95防護口罩；戴一次性醫(yī)用連肩帽；防護眼罩內(nèi)涂抹防霧劑后佩戴；戴一次性丁腈手套；檢查并穿戴一次性醫(yī)用連體防護服；戴一次性乳膠手套；戴一次性工作帽；穿長筒膠靴；手衛(wèi)生；運動檢查，是否合體；同伴書寫姓名及進入時間。進入穿衣二：手衛(wèi)生；穿一次性外層手術(shù)衣；穿一次性靴套；戴一次性乳膠手套；戴一次性面屏；檢查穿戴是否正確完整，在外層工作服上寫姓名及進入時間，進入污染區(qū)工作。

1.2.2MRSA隔離病房穿PPE順序及方法[1]

1.2.2.1清潔區(qū)進入潛在污染區(qū)手衛(wèi)生后戴帽子和醫(yī)用防護口罩；穿工作衣褲、換工作鞋；手部皮膚破損戴一次性乳膠手套，進入潛在污染區(qū)。

1.2.2.2潛在污染區(qū)進入污染區(qū)穿隔離衣或防護服；戴護目鏡或防護面屏；戴一次性乳膠手套、穿鞋套，進入污染區(qū)。

1.3脫PPE順序及方法比較

1.3.1利比里亞中國ETU脫PPE順序及方法

1.3.1.1脫衣一(污染區(qū))手衛(wèi)生或更換外層橡膠手套后進入污染區(qū)，0.5%含氯消毒劑手衛(wèi)生；更換外層乳膠手套；一人站在塑料大盆內(nèi)，另一人使用0.5%含氯消毒劑噴霧器為其洗消，由上至下，由前至后，如有局部污染，可重復(fù)噴淋；脫一次性外層手術(shù)衣，注意翻轉(zhuǎn)將外層污染面向內(nèi)；手衛(wèi)生；脫一次性靴套，捏住靴套外緣逐漸向外翻轉(zhuǎn)；脫外層一次性乳膠手套；手衛(wèi)生；摘面屏和一次性工作帽；手衛(wèi)生；進入泡靴池內(nèi)泡靴2 min；用避污紙打開門，進入脫衣二。

1.3.1.2脫衣二(潛在污染區(qū))在空泡靴池內(nèi)，利用雙腳相互摩擦將膠靴脫下，捏住膠靴內(nèi)緣放入污物桶；用0.5%含氯消毒劑進行手衛(wèi)生；脫一次性連體防護服，動作輕，勿污染內(nèi)層工作服；手衛(wèi)生；摘第二層一次性乳膠手套；手衛(wèi)生；摘一次性護目鏡，注意閉眼；手衛(wèi)生；摘一次連肩帽；手衛(wèi)生；摘內(nèi)層一次性丁腈手套；0.05%含氯消毒劑手衛(wèi)生；摘一次N95口罩；手衛(wèi)生進入更衣室。

1.3.1.3更衣室脫去內(nèi)層工作服，沐浴更衣進入清潔區(qū)。以上脫衣步驟均由感控監(jiān)督員通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進行實時監(jiān)控，如有操作不當，立即糾正。

1.3.2MRSA隔離病房脫PPE順序及方法[1]醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前摘一次性橡膠手套后手衛(wèi)生；摘護目鏡或防護面罩；脫隔離衣或防護服；脫鞋套后手衛(wèi)生進入潛在污染區(qū)。從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前，手衛(wèi)生，脫工作衣褲；摘醫(yī)用防護口罩；摘帽子；更換工作鞋后手衛(wèi)生進入清潔區(qū)。沐浴更衣，離開清潔區(qū)。

2結(jié)果

2.1防護裝備的比較利比里亞中國ETU和MRSA隔離病房相比，PPE種類上有所增加。增加丁腈手套和長筒膠靴。此外，國內(nèi)針對MRSA隔離病區(qū)可選擇使用的N95口罩、防護面屏以及一次性連體防護服，在ETU都作為必用PPE來使用。

2.2穿衣流程的比較利比里亞中國ETU和MRSA隔離病房在穿衣流程上差異一：穿戴層數(shù)。MRSA隔離病房穿戴為兩層，即內(nèi)層工作衣褲，外層隔離衣或防護服，而利比里亞中國ETU穿戴為3層，即內(nèi)層分體工作服，中層防護服，外層一次性手術(shù)衣。差異二：面部防護。國內(nèi)為醫(yī)用外科口罩或N95口罩，護目鏡和面屏根據(jù)需要選擇使用，ETU為N95口罩加醫(yī)用連肩帽、護目鏡和面屏。差異三：國內(nèi)通常戴一層或兩層手套，而ETU是三層手套，且內(nèi)層還是丁腈手套。差異四：足部防護，國內(nèi)是工作鞋加一次性鞋套，ETU是長筒膠靴加長筒靴套。從這些差異，可以看出，ETU的防護高于國內(nèi)常規(guī)接觸隔離病房，更符合針對烈性傳染病埃博拉出血熱的防護。

2.3脫衣流程的比較和MRSA隔離病房相比，脫PPE存在如下差異：差異一，ETU手衛(wèi)生使用含氯消毒劑和速干手消毒劑，國內(nèi)使用流動水和清潔劑洗手或速干手消毒劑。差異二，ETU增加了相互洗消和泡靴兩個環(huán)節(jié)。差異三，手衛(wèi)生的頻次可根據(jù)實際需要增加，并在脫衣細節(jié)方面，進行了細化。同時利用監(jiān)控系統(tǒng)，增加了感染控制監(jiān)督，實時提醒工作人員規(guī)范脫衣，防止交叉感染。

3討論

3.1增加PPE種類，勢在必行埃博拉出血熱為烈性傳染病，傳染性強，死亡率高[2]，利比里亞中國ETU和MRSA隔離病房相比，PPE種類上增加了丁腈手套和長筒膠靴，這些個人防護用品的使用，是參考世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布有關(guān)指南[3]和中國疾病預(yù)防控制中心(Chinese Center for Disease Control and Prevention，CN.CDC)頒布了最新的埃博拉病 PPE 穿脫指南[4]，結(jié)合ETU實際工作情況而制定的。不僅符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于埃博拉出血熱防護規(guī)范要求，更是確保醫(yī)務(wù)人員零感染的重要武器。

3.2增加防護層數(shù)，保障安全利比里亞中國ETU，由于醫(yī)護人員防護嚴密至關(guān)重要，因此在實際工作中，和國內(nèi)MRSA隔離病房比較，均增加了一層防護。在面部使用內(nèi)層N95口罩、護目鏡，外層面屏的雙重保護，同時最內(nèi)層加用連肩帽，使面部的防護更加嚴密，有效避免面部皮膚的暴露；身體部位的保護，也多穿一層，在內(nèi)層工作服基礎(chǔ)上，又穿著了連體防護服和外層隔離衣；手部佩戴至少三層一次性手套，其中包括防止針刺傷的丁腈手套；足部改傳統(tǒng)工作鞋為長筒膠靴，并外穿一次性靴套。這些設(shè)計均吸取既往醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染的教訓(xùn)，針對埃博拉出血熱病毒的特性而考慮，對防止交叉感染起到重要作用。

3.3強調(diào)脫衣手法摘除、脫去PPE是風險較大的環(huán)節(jié)，如操作不當，極易造成感染，因此，在ETU設(shè)計了繁瑣而必要的脫衣流程。首先，在消毒劑的選用上，埃博拉出血熱病毒對含氯消毒劑敏感[3]，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一了標準，要求使用0.5%的含氯消毒劑進行非皮膚接觸的手衛(wèi)生消毒。這種消毒劑濃度標準，遠遠超過國內(nèi)最大濃度0.2%含氯消毒劑的要求[4]，確保殺滅病毒。其次，由于膠靴是復(fù)用PPE，因此，在脫靴前就進行了初次浸泡消毒，減少清洗消毒人員接觸病毒的風險。再次，每個摘脫細節(jié)的細化，多次的手衛(wèi)生，使工作人員操作性更強，標準明確，污染自身的風險也會大大減少。最后，就是除了同伴互相監(jiān)督外，增加了感控人員通過視頻系統(tǒng)的實時監(jiān)控，使安全操作更具保險。這些方法的改進，均有助于防范埃博拉病毒的院內(nèi)感染。

4體會

在非洲利比里亞熱帶地區(qū)，穿脫15件防護用品，無論從身體還是心理上對醫(yī)務(wù)人員都是極大的考驗。首先，穿衣流程可靈活調(diào)整，以縮短耐熱時間。在實際應(yīng)用過程中，出于減少缺氧和高溫時間的考慮，可適當調(diào)整順序。如一次性連體防護服可先穿，再戴里外兩層手套，最后戴N95口罩、連肩帽和護目鏡。但無論順序怎樣，必須確保防護服每層必須正確，內(nèi)外不能錯。其次，所應(yīng)穿戴的防護用品不能有遺漏，以確保全面無縫隙防護。再次， PPE使用前檢查質(zhì)量和尺寸很重要。以避免增加暴露風險。最后，最重要的是安全脫去PPE，防止交叉感染。當環(huán)境溫度超過有效溫度 27 ℃時，需要運用神經(jīng)操作、警戒性和決斷技能的工作效率會明顯降低[5]。根據(jù)測量，我們所處的環(huán)境溫度通常在30 ℃以上。此種情況下要想確保工作效率和質(zhì)量，十分具有挑戰(zhàn)性。通過實踐總結(jié)經(jīng)驗，首先在進入污染區(qū)前，做好充分準備。包括個人身體準備，提前補水和工作準備，統(tǒng)籌安排，縮短在污染區(qū)停留時間。最后，限定工作時間。結(jié)合隔離病區(qū)的特殊情況，醫(yī)務(wù)人員在進入病區(qū)前經(jīng)過防護用品穿戴適應(yīng)訓(xùn)練后，工作時間也限定在100 min，一旦到時，原則上盡快撤離，以防意外發(fā)生。

5小結(jié)

埃博拉出血熱作為烈性傳染病,防護級別遠高于MRSA等超級耐藥菌感染性疾病,但無論差異何在，醫(yī)務(wù)人員正確使用PPE是避免交叉感染的核心。希望臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握并運用這些工具，防控感染性疾病。

參考文獻:

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T 311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范[S].2009-12-01.

[2]張永生.埃博拉出血熱[M].西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2014:1．

[3]WHO.Guideline on hand hygiene in health care in the context of filovirus disease outbreak response[EB/OL ].[2015-08-15].http://www.who.int/csr/resources/publications/Ebola/hand-hygiene/en/.

[4]中國疾病預(yù)防控制中心.防控埃博拉出血熱個人防護操作流程[EB/OL].[2015-08-15]. http://www.chinacec.cn.

[5]朱穎心，建筑環(huán)境學[M]．第2版.北京：中國建筑工業(yè)出版社，2005：1．

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-08-19；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R472.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.040

文章編號：1009-6493(2016)04B-1397-03

作者簡介李沛,主管護師，本科，單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院；連建奇、張野、郝春秋(通訊作者)單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院。