周小琴 趙文娟

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快速康復(fù)護(hù)理在肝外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

周小琴 趙文娟

快速康復(fù)外科 (FTS)[1]是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少對(duì)患者的應(yīng)激，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)。FTS在結(jié)直腸癌患者中開(kāi)展最為成功，其理念也可用于各類外科手術(shù)中。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)快速康復(fù)外科護(hù)理是一種安全的、有效的護(hù)理模式[2]。近年來(lái)，F(xiàn)TS在肝外科圍手術(shù)期也得到了廣泛應(yīng)用。肝外科快速康復(fù)護(hù)理是指基于快速康復(fù)外科理念而采取的一系列圍手術(shù)期護(hù)理措施。研究顯示[3-6]，將FTS應(yīng)用于肝外科圍手術(shù)期護(hù)理中，能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就肝外科圍手術(shù)期護(hù)理中快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述，旨在為肝外科圍手術(shù)期的護(hù)理工作提供參考。

1 護(hù)理在快速康復(fù)外科模式中的作用

FTS綜合了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，涵蓋了充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的麻醉控制、精細(xì)的手術(shù)操作、合理的術(shù)后護(hù)理等各個(gè)方面一系列的舉措，它是一系列有效措施的組合協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果[7]。圍手術(shù)期護(hù)理優(yōu)化舉措貫穿全程，大量研究表明[1，3-6，8-9]，在圍手術(shù)期實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理優(yōu)化舉措可明顯縮短患者術(shù)后首次排氣、進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。FTS是典型的多學(xué)科治療模式，護(hù)理是FTS的重要組成部分。在快速康復(fù)外科模式中，護(hù)理人員可以組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作[10]，提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護(hù)理，實(shí)施動(dòng)態(tài)、持續(xù)、預(yù)見(jiàn)性的個(gè)體化評(píng)估，通過(guò)循證使護(hù)理決策更科學(xué)[11]。

2 肝臟手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理措施的應(yīng)用

FTS理念提倡給予患者更充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括充分的術(shù)前溝通、良好的營(yíng)養(yǎng)支持、更舒適的胃腸道準(zhǔn)備、更少的術(shù)前應(yīng)激等?；谶@樣的理念，目前在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理中實(shí)施了如下優(yōu)化舉措：

2.1 術(shù)前

2.1.1 術(shù)前溝通 手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的刺激源,易引發(fā)患者不良的心理應(yīng)激反應(yīng)，肝臟手術(shù)患者圍手術(shù)期常有緊張、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)[4]。快速康復(fù)理念認(rèn)為，減少心理層面上、知識(shí)層面上的負(fù)面影響，對(duì)于提高手術(shù)效率及預(yù)后有積極作用。因此，護(hù)理措施不應(yīng)僅限于針對(duì)于手術(shù)的相關(guān)操作，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，給予充分的術(shù)前教育及有效的心理護(hù)理，以從心態(tài)上降低負(fù)面影響因素，使患者能更好的配合手術(shù)，進(jìn)而提高手術(shù)安全性，促進(jìn)快速康復(fù)[1，8，12]。研究表明[9]，術(shù)前3 d責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，術(shù)前24 h手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，讓患者了解手術(shù)過(guò)程，包括手術(shù)室情況、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，有助于減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要前提，肝臟疾病尤其是肝癌患者術(shù)前往往會(huì)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)前可給予高糖、高蛋白質(zhì)飲食，具有以下條件者：(1)無(wú)肝、腎功能異常，血漿蛋白質(zhì)水平低于30 g/L。(2)6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%。(3)體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2。(4)客觀總體評(píng)分為C級(jí)，術(shù)前可靜滴極化液以增加肝糖原的儲(chǔ)備，必要時(shí)可靜滴人血白蛋白、新鮮血漿、各種維生素(維生素B、維生素C、維生素K等)以糾正貧血、低蛋白血癥、增加凝血因子和改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。

2.1.3 術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)術(shù)前需禁食12 h、禁水6 h，目的在于避免誤吸的發(fā)生，但長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水及低血糖等現(xiàn)象?，F(xiàn)代美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[14]術(shù)前禁食實(shí)踐指南說(shuō)明，患者術(shù)前2 h自由進(jìn)水、6 h自由進(jìn)食，并未增加肺吸入性的風(fēng)險(xiǎn)。Smith等[15]及Ljungqvist等[16]的研究表明，術(shù)前晚(20∶00)口服10%葡萄糖1000 ml和術(shù)晨(6∶00)口服10%葡萄糖500 ml，不僅不影響手術(shù)進(jìn)行，還能減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁等，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。劉雋等[17]研究表明，術(shù)前2 h口服碳水化合物(主要是指葡萄糖)能加速機(jī)體代謝，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。肝臟手術(shù)通常臨床中使用口服瀉劑或灌腸進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備[18]。FTS理念認(rèn)為腹部手術(shù)的胃腸道準(zhǔn)備無(wú)須機(jī)械灌腸，術(shù)前1 d口服導(dǎo)瀉藥清潔胃腸道即可。Slim等[19]對(duì)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備將導(dǎo)致患者循環(huán)血容量減少、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

2.2 術(shù)中

2.2.1 術(shù)中保溫 人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機(jī)體核心溫度在37 ℃左右，而在肝臟手術(shù)過(guò)程中，由于麻醉、室溫過(guò)低、皮膚消毒帶走部分熱量、手術(shù)創(chuàng)面大、體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露、腹腔沖洗及輸注常溫液體或庫(kù)存血等因素的影響，導(dǎo)致患者處于低體溫狀態(tài)。術(shù)中患者體溫過(guò)低可刺激糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，引發(fā)患者機(jī)體出現(xiàn)一系列低溫所致的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、出血量增多、麻醉蘇醒延遲、各種心律失常、疼痛加劇、切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)等諸多不利結(jié)局[20-21]，嚴(yán)重者可引發(fā)凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征[22-23]。因此，對(duì)肝臟手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)中保溫也是快速康復(fù)護(hù)理的重要措施。陳榮珠等[24]將兩組60例行肝葉切除患者，分別給予常規(guī)保溫措施、綜合保溫措施進(jìn)行研究對(duì)比，發(fā)現(xiàn)綜合保溫措施能有效維持患者術(shù)中正常體溫，減少蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在患者快速康復(fù)外科治療中發(fā)揮了積極的作用。常用的保溫方法有：維持手術(shù)室溫度為24～25 ℃，使用輸液加熱裝置，術(shù)前1 h應(yīng)用保溫毯或保溫墊，使用溫?zé)猁}水或蒸餾水沖洗腹腔，減少補(bǔ)液量，避免輸血，避免術(shù)中不必要的暴露等。

2.2.2 心理護(hù)理 患者麻醉前由于對(duì)手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備的陌生以及沒(méi)有親人陪伴，容易產(chǎn)生心理上的失落感[25]。手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者溝通，多鼓勵(lì)、安慰患者；若患者出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，可用手輕緩撫摸患者手背，指導(dǎo)其做深吸，播放輕松溫馨音樂(lè)，以減輕患者緊張、恐懼情緒，從而降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)[26]。

2.3 術(shù)后

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 外科手術(shù)后對(duì)于疼痛傳統(tǒng)的措施為患者出現(xiàn)疼痛時(shí)根據(jù)疼痛程度做出相應(yīng)處理。而術(shù)后疼痛往往會(huì)加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)，F(xiàn)TS的措施中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛，以阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)。大量研究[8，17，27-28]表明，對(duì)術(shù)后患者疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行提前干預(yù)可明顯降低患者因手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的術(shù)后疼痛程度，提高患者依從性，有利于患者早期下床活動(dòng)以及胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。趙晶等[28]選擇218例肝膽手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，結(jié)果表明，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛均能提供完善鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可持續(xù)應(yīng)用48 h，必要時(shí)使用曲馬多等非阿片類止痛藥物進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，禁用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以免發(fā)生腸麻痹[8]。

2.3.2 液體控制 對(duì)患者的輸液量進(jìn)行控制是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，輸液量過(guò)多可加重患者心肺負(fù)荷，導(dǎo)致腸黏膜水腫，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)造成不利影響[29]。洪芳芳等[30]研究表明，半肝切除術(shù)圍手術(shù)期輸液過(guò)多，是術(shù)后發(fā)生胸腔積液的危險(xiǎn)因素，在穩(wěn)定維持血液動(dòng)力學(xué)的前提下，術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)適量的液體負(fù)平衡，有利于降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率。肝臟術(shù)后在確?；颊呱w征、循環(huán)血容量正常的前提下，應(yīng)適當(dāng)限制患者液體輸入量。

2.3.3 早期拔管 FTS提倡于麻醉后再放置胃管、尿管，并在術(shù)后早期拔除各類導(dǎo)管，以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管會(huì)造成患者惡心、嘔吐、咽部不適、痰不易咳出，增加咽喉炎及肺部感染的發(fā)生率；導(dǎo)尿管放置可增加泌尿系感染的發(fā)生率，同時(shí)也會(huì)造成患者的不適，并影響術(shù)后早期活動(dòng)[1]。Wilemore等[31]早在2001年就提出術(shù)后24 h內(nèi)早期拔除尿管。近年馬桂月[3]對(duì)94例肝膽手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果表明，術(shù)后24 h內(nèi)拔除胃管、尿管可促進(jìn)患者早期經(jīng)口進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 早期活動(dòng) FTS理念改善了術(shù)后患者自愿活動(dòng)或在防護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)的傳統(tǒng)方式，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)[13]。同時(shí)，可增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。肝臟術(shù)后患者如無(wú)循環(huán)不穩(wěn)定、極度衰弱、嚴(yán)重感染及肝葉切除量大等特殊情況，麻醉清醒后6 h可協(xié)助患者取側(cè)臥位和半臥位，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在床邊活動(dòng)，術(shù)后第3天可協(xié)助患者在病房或走廊上行走[32]。

2.3.5 早期進(jìn)食 肝切除術(shù)后傳統(tǒng)理念認(rèn)為患者肛門自主排氣后方可進(jìn)食，而長(zhǎng)時(shí)間禁食可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要，影響患者的恢復(fù)[33]。術(shù)后患者早期的免疫功能往往較術(shù)前低下，早期進(jìn)食有利于免疫功能的恢復(fù)[17]，且不增加吻合口漏的發(fā)生，同時(shí)可降低高分解代謝，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如無(wú)特殊病情變化，患者可于術(shù)后6 h開(kāi)始少量飲水，術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)食少量流質(zhì)，逐步過(guò)渡至半流食、普食。為加快患者腸道功能恢復(fù)及縮短首次排便時(shí)間，術(shù)后可使用導(dǎo)瀉藥，導(dǎo)瀉藥的使用并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[34]。

3 小 結(jié)

大量研究表明，快速康復(fù)護(hù)理舉措能加速恢復(fù)患者術(shù)后胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時(shí)間和治療總費(fèi)用[1，4-6，17]。目前，肝外科的快速康復(fù)護(hù)理舉措包括圍術(shù)期進(jìn)行良好的溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理；術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持，縮短禁飲、禁食時(shí)間，簡(jiǎn)化腸道準(zhǔn)備；術(shù)中采用綜合保溫措施，麻醉后再放置胃管、尿管，并在術(shù)后早期拔除；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑控制補(bǔ)液量，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，早期經(jīng)口進(jìn)食等。肝外科實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并未增加并發(fā)癥及再入院率[1，3-6，12]。但是各項(xiàng)優(yōu)化舉措仍需要在多中心以及大量的臨床工作中得以進(jìn)一步的證實(shí)。肝臟手術(shù)的復(fù)雜性決定了快速康復(fù)護(hù)理舉措的多變性，因此在面對(duì)不同年齡、不同肝功能狀態(tài)、不同手術(shù)方式的患者應(yīng)制定不同的快速康復(fù)計(jì)劃，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)逐步修改完善快速康復(fù)方案。

FTS是以多學(xué)科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，它的發(fā)展不僅需要護(hù)理人員的努力，更需要一個(gè)不斷更新理念的完整團(tuán)隊(duì)，各部門間需要有良好的溝通協(xié)調(diào)。在胃腸道外科領(lǐng)域有研究嘗試建立“FTS胃腸外科中心”作為多學(xué)科之間協(xié)調(diào)的樞紐[35]；在腦血管病護(hù)理模式的研究中，實(shí)行以護(hù)理組為中心，統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)多學(xué)科護(hù)理模式，改變了以往傳統(tǒng)的護(hù)理割裂或分階段狀態(tài)[10]；在肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理流程應(yīng)用研究中，嚴(yán)錦等[9]通過(guò)多學(xué)科協(xié)作制定詳細(xì)的規(guī)范化的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)FTS流程路線圖對(duì)206例肝癌手術(shù)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。以上研究均取得較好的臨床效果，值得借鑒。FTS已成為外科發(fā)展趨勢(shì)，護(hù)理人員要勇于實(shí)踐，大膽探索。

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(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院介入一科(周小琴)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科(趙文娟)

周小琴：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.009

2015-09-13)