鐘沐睿，江 林，李明德，劉聰慧，劉少山

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·臨床報(bào)告·

眼內(nèi)窺鏡下聯(lián)合手術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的療效

鐘沐睿，江 林，李明德，劉聰慧，劉少山

?METHODS: Fifteen cases (15 eyes) with late neovascular glaucoma with above light perception vision in our hospital between Jul.2012 to Jul.2013 were treated with trabeculectomy and endoscope-assisted vitrectomy combined with retinal photocoagulation. The clinical data were retrospectively analyzed.

?RESULTS: All the patients were followed up for 6mo. A total of 15 cases (15 eyes) of mean postoperative intraocular pressure (IOP) (12.53±3.73mmHg) (1mmHg=0.133kPa) at 1 week compared with preoperative IOP (58.81±5.9mmHg) was decreased obviously (P<0.05). One month (18.26±4.31mmHg), 3mo (17.06±3.65mmHg) and 6mo (16.13±3.66mmHg) mean postoperative IOP respectively compared with preoperative IOP (58.81±5.91mmHg) were significantly difference (P<0.05). The postoperative visual acuity improved in 2 eyes (13%), had no change in 11 eyes (73%) and decreased in 2 eyes (13%). During follow-up period, 4 eyes IOP were higher than 21mmHg and decreased to the normal range after the drug treatment. The pain of patients was alleviated. The iris neovascularization of all patients eliminated. No eyeball atrophy, retinal or choroidal detachment occurred during follow-up period.

?CONCLUSION: Trabeculectomy and endoscope-assisted vitrectomy combined with retinal photocoagulation is a safe and effective therapy to reduce IOP, saving the residual vision and relieve suffering of patients with NVG.

目的：觀察小梁切除術(shù)結(jié)合眼內(nèi)窺鏡技術(shù)下前部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的療效。

方法：對(duì)2012-07/2013-07期間在我院住院的15例15眼伴光感以上視力的新生血管性青光眼患者使用小梁切除術(shù)結(jié)合眼內(nèi)窺鏡技術(shù)下前部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果：所有患者出院后隨訪6mo。15例15眼術(shù)后1wk眼壓12.53±3.73mmHg (1mmHg=0.133kPa)， 較術(shù)前眼壓58.81±5.91mmHg明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1mo患者平均眼壓18.26±4.31mmHg，術(shù)后3mo患者平均眼壓17.06±3.65mmHg，術(shù)后6mo患者平均眼壓16.13±3.66mmHg，患者術(shù)后隨訪各時(shí)段的眼壓與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后視力提高2例2眼(13%)，無(wú)變化者11例11眼(73%)，視力下降者2例2眼(13%)。隨訪中有4例4眼眼壓增高，使用1～2種降眼壓眼藥水及局部按摩眼球使得患者眼壓<21mmHg。術(shù)后眼部疼痛癥狀明顯緩解。15例15眼虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。術(shù)后隨訪眼部B超檢查未見(jiàn)眼球萎縮、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離。

結(jié)論：小梁切除術(shù)結(jié)合眼內(nèi)窺鏡技術(shù)下前部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療晚期新生血管性青光眼，能有效降低眼壓，挽救患者殘存視力，解除疼痛，為一種較安全而有效的治療方法。

新生血管青光眼；內(nèi)窺鏡；小梁切除術(shù)；前段玻璃體切除手術(shù)；視網(wǎng)膜激光光凝

引用：鐘沐睿，江林，李明德，等.眼內(nèi)窺鏡下聯(lián)合手術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的療效.國(guó)際眼科雜志2016;16(12):2323-2325

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一組繼發(fā)于各種眼部疾病及全身血管疾病的青光眼，以虹膜及房角新生血管為其主要臨床表現(xiàn)[1]。NVG常常由于頑固性高眼壓引起患者眼脹、頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。晚期NVG患者由于各種原因，比如屈光介質(zhì)混濁、瞳孔固定等喪失了常規(guī)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝的機(jī)會(huì)，其治療一直是眼科臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題。近年來(lái)，隨著眼內(nèi)窺鏡技術(shù)和激光技術(shù)的發(fā)展, 眼內(nèi)窺鏡下激光已成為青光眼治療中的一類(lèi)有效方法[2-3]。2012-07/2013-07 我院眼科對(duì)NVG患者行改良小梁切除術(shù)結(jié)合眼內(nèi)窺鏡技術(shù)下前部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，取得較好療效?，F(xiàn)對(duì)診療情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 2012-07/2013-07入住我院眼科的NVG患者15例15眼，其中男8例，女7例。年齡58～75(平均65.7±4.77)歲。術(shù)前視力:光感4眼，眼前手動(dòng)6眼，數(shù)指/10cm 5眼。其中繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變9眼，繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞5眼，外傷后1眼。術(shù)前平均眼壓58.81±5.91mmHg (1mmHg=0.133kPa), 5例為人工晶狀體眼，10例患者晶狀體在位，晶狀體部分混濁，晶狀體表面色素沉著，所有患者均有眼痛及頭痛，結(jié)膜充血，角膜霧狀水腫，虹膜新生血管，瞳孔固定，不能明確眼底情況及進(jìn)行處理。所有患者使用3種降眼壓藥物均無(wú)效。所有患者通過(guò)B超檢查排除嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。手術(shù)設(shè)備：德國(guó)POLYDIAGNOST GmbH眼內(nèi)窺鏡激光系統(tǒng)，德國(guó)Geuder公司超聲乳化玻璃體切割一體機(jī)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 術(shù)前給予患者肌肉注射止血藥物及靜脈滴注甘露醇處理?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因1∶1混合2.5mL球后麻醉。在角鞏膜緣后3.5mm，用鞏膜刀做鞏膜切口。在時(shí)鐘位5∶00位鞏膜切口處，放置BSS液灌注頭, 5-0絲線結(jié)扎固定。開(kāi)瞼器下沿10∶00～2∶00位角鞏膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，暴露鞏膜，上方120°鞏膜冷凝，做以角膜緣為基底的3mm×4mm 1/2厚板層鞏膜瓣，鞏膜瓣下行1mm×3mm小梁切除，完成寬基底周邊虹膜切除。自鞏膜切口處置入玻璃體切割頭行前部玻璃體切除，拔出玻璃體切割頭。將激光顯微內(nèi)窺鏡探頭(20G、波長(zhǎng)532mm)經(jīng)鞏膜切口伸入玻璃體腔，通過(guò)電視屏直視下行全視網(wǎng)膜激光光凝，激光光斑大小200～300μm、曝光時(shí)間0.20～0.50s，輸出功率300～500mW,光斑間隔0.5～1DD，共行1200～1500激光斑?？p合鞏膜瓣2針，均為外置可調(diào)縫線。經(jīng)穿刺口注水形成前房，結(jié)膜瓣原位縫合。地塞米松注射液前房沖洗及球結(jié)膜下注，術(shù)后給予抗生素、糖皮質(zhì)激素抗炎等抗感染。術(shù)后可根據(jù)前房深度及濾過(guò)情況拆除外置可調(diào)縫線，同時(shí)進(jìn)行眼球按摩。

1.2.2觀察指標(biāo) 隨訪6mo觀察患者眼壓、視力、術(shù)后降眼壓藥物使用情況、眼部情況及手術(shù)并發(fā)癥等。

2結(jié)果

2.1眼壓 患者15例術(shù)后第1wk眼壓12.53±3.73mmHg，較術(shù)前眼壓58.81±5.91mmHg明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后均無(wú)一過(guò)性眼壓增高。術(shù)后1mo患者平均眼壓18.26±4.31mmHg，術(shù)后3mo患者平均眼壓17.06±3.65mmHg，術(shù)后6mo患者平均眼壓16.13±3.66mmHg，患者術(shù)后隨訪各時(shí)段的眼壓與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2視力 患者15例術(shù)后視力無(wú)變化者11例(73%)，視力下降者2例(13%)，視力提高2例(13%)。

2.3術(shù)后降眼壓藥物使用情況 隨訪中有4眼眼壓增高，使用1～2種降眼壓眼藥水及局部按摩眼球使得患者眼壓<21mmHg。

2.4眼部情況及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后當(dāng)天5例患有眼球疼痛反應(yīng)，常規(guī)口服非甾體消炎藥外，未加用其它止痛藥物均可耐受，此后隨訪過(guò)程中無(wú)患者出現(xiàn)明顯眼部疼痛癥狀。大部分術(shù)后有輕微的前房滲出反應(yīng)，藥物治療1wk滲出消失。術(shù)后15例均早期前房形成良好，無(wú)淺前房發(fā)生。術(shù)中有3例前房少量積血，經(jīng)1wk止血對(duì)癥處理后均吸收。隨訪6mo 15例虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。術(shù)后隨訪眼部B超檢查未見(jiàn)眼球萎縮、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離。

3討論

新生血管性青光眼是由于各種原因使得視網(wǎng)膜缺血缺氧，視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生，進(jìn)一步虹膜紅變，虹膜及小梁處纖維血管膜牽拉，導(dǎo)致房角關(guān)閉，眼壓持續(xù)升高，治療效果亦較差[4]。這類(lèi)患者使用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療效果均不理想，如采用睫狀體破壞手術(shù)，不僅不能挽救患者殘存視力而且并發(fā)癥較多。此外，外過(guò)濾手術(shù)雖能保留殘存視力，但視網(wǎng)膜缺血缺氧的情況未能解決，隨著新生血管的長(zhǎng)入，眼壓升高，手術(shù)失敗。新生血管性青光眼的治療主要針對(duì)病因視網(wǎng)膜缺血缺氧情況進(jìn)行處理，同時(shí)抗青光眼治療[5]。然而該病晚期患者疼痛明顯，視力低下，并且由于各種原因，比如屈光介質(zhì)混濁、瞳孔固定等喪失了常規(guī)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝的機(jī)會(huì)。針對(duì)該類(lèi)患者，此時(shí)治療目的是緩解癥狀、保留眼球及挽救僅存的視力。

我國(guó)于1990年代初將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜病變、淚道手術(shù)及整形外科等臨床項(xiàng)目。與傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)相比，內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察范圍更廣，作用更直接等優(yōu)點(diǎn)在治療青光眼領(lǐng)域取得一定的療效。眼內(nèi)窺鏡設(shè)備可為術(shù)者提供充分的眼內(nèi)照明和監(jiān)視通路，術(shù)者可通過(guò)監(jiān)視器清晰觀察患者眼內(nèi)情況，成功突破了直視下玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)需要通過(guò)透明角膜觀察眼內(nèi)情況進(jìn)行眼內(nèi)操作的限制。Uram等使用內(nèi)窺鏡對(duì)54例患者成功地進(jìn)行了玻璃體切割和眼內(nèi)光凝術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，充分體現(xiàn)了眼內(nèi)窺鏡技術(shù)在玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。

晚期新生血管性青光眼患者眼部情況復(fù)雜, 或多或少存在著屈光間質(zhì)的混濁，如角膜水腫和混濁，以及瞳孔固定無(wú)法散大等原因，使得常規(guī)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)難以進(jìn)行。本研究中，針對(duì)此類(lèi)患者我們采用眼內(nèi)窺鏡下進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝，由于眼內(nèi)窺鏡能充分觀察眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)行直視下視網(wǎng)膜激光光凝。視網(wǎng)膜激光光凝破壞了缺血區(qū)視網(wǎng)膜，減少視網(wǎng)膜耗氧量，防止新生血管形成，使已形成的新生血管退化，并能使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的血管溝通，使氧合作用進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層，進(jìn)一步改善病變區(qū)域視網(wǎng)膜的缺血、缺氧狀態(tài)，阻止病變繼續(xù)惡化[8]，避免了常規(guī)睫狀體冷凝術(shù)所帶來(lái)的視力喪失、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)聯(lián)合小梁切除術(shù)可以更有效、更持久地降低眼內(nèi)壓。研究采用的手術(shù)方式主要是針對(duì)晚期光感以上視力患者，由于角膜霧狀水腫及虹膜新生血管出現(xiàn)瞳孔固定，不能明確眼底情況及進(jìn)行處理，此種術(shù)式目的是從根本上解決患者視網(wǎng)膜缺血缺氧情況，并能挽救患者殘存視力。而內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)對(duì)癥解決患者高眼壓情況，并沒(méi)能根本上解決患者視網(wǎng)膜缺血缺氧情況。

視網(wǎng)膜光凝術(shù)后由于早期炎癥反應(yīng)，前房形成延遲，使得房水逆流進(jìn)入玻璃體，玻璃體體積的增加造成了晶狀體隔前移，從而使玻璃體體積進(jìn)一步增加，惡性青光眼發(fā)生的幾率明顯增大[9]。長(zhǎng)期淺前房存在，為小梁引流通道阻塞、角膜內(nèi)皮功能失代償提供了條件，亦為患者僅存的視力帶來(lái)了極大威脅。行前段玻璃體切除術(shù)可以穿破前部和后部玻璃體，使逆流進(jìn)入玻璃體的房水向前流入前房，既減少玻璃體積的增加，又解除房水逆流在玻璃體腔的蓄積，減少后房房水向前流動(dòng)的障礙，重新建立了前后房房水的動(dòng)態(tài)平衡。我們聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，一方面可使前房空間增加，給內(nèi)窺鏡下行視網(wǎng)膜激光光凝創(chuàng)造條件，同時(shí)避免前房延緩形成；另一方面部分玻璃體切除清除玻璃體內(nèi)成纖維細(xì)胞刺激素及部分抗原或有機(jī)物，配合行視網(wǎng)膜激光，有助于對(duì)視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的改善，達(dá)到治療原發(fā)病的目的。另外，術(shù)中于鞏膜瓣兩端頂角緊密縫合(外置可調(diào)縫線)，防止了術(shù)后濾過(guò)功能過(guò)強(qiáng)引發(fā)的淺前房，同時(shí)利用鞏膜外置可調(diào)整縫線達(dá)到調(diào)整房水濾過(guò)量，形成理想的功能性濾過(guò)泡及控制眼壓的目的[10-11]。使用局部降壓藥物均能使眼壓降至正常范圍內(nèi)。

本研究中術(shù)后患者眼壓均有不同程度下降，隨訪過(guò)程中73%患者眼壓<21mmHg，使用局部降壓藥物均能使眼壓降至正常范圍內(nèi)，具有較高的手術(shù)成功率。術(shù)后患者視力未出現(xiàn)明顯下降，保留了患者殘存視力。隨訪過(guò)程中15例虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。術(shù)后隨訪未見(jiàn)眼球萎縮、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，小梁切除術(shù)結(jié)合眼內(nèi)窺鏡技術(shù)下前部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)在治療晚期新生血管性青光眼療效肯定，安全有效，為臨床治療晚期新生血管性性青光眼提供了一條途徑,具有重要的臨床意義。

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Clinical effect of endoscope-assisted combined operation for late neovascular glaucoma

Mu-Rui Zhong,Lin Jiang, Ming-De Li, Cong-Hui Liu, Shao-Shan Liu

Department of Ophthalmology, 452 Hospital of People’s Liberation Army, Chengdu 610000, Sichuan Province, China

Shao-Shan Liu. Department of Ophthalmology, 452 Hospital of People’s Liberation Army, Chengdu 610000, Sichuan Province, China. shanliu1127@163.com

?AIM:To observe the clinical efficacy of trabeculectomy and endoscope-assisted vitrectomy combined with retinal photocoagulation in management of late neovascular glaucoma.

neovascular glaucoma; endoscope; trabeculectomy; anterior vitrectomy; retinal photocoagulation

(610000)中國(guó)四川省成都市，中國(guó)人民解放軍第四五二醫(yī)院眼科

鐘沐睿，女，畢業(yè)于重慶眼科大學(xué)，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：眼底病、眼外傷。

劉少山，男，畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，博士，主任醫(yī)師，研究方向：眼底病.shanliu1127@163.com

2016-08-15

2016-10-27

:Zhong MR, Jiang L, Li MD,etal. Clinical effect of endoscope-assisted combined operation for late neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2323-2325

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.41

Received：2016-08-15 Accepted：2016-10-27