冒慧敏　劉秀華　史大卓

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·綜述·

桃紅四物湯治療冠心病的機制研究進展

冒慧敏劉秀華史大卓

桃紅四物湯是活血化瘀的常用方之一，近年來被廣泛用于治療冠心病。研究表明，桃紅四物湯可改善冠心病患者的心絞痛癥狀及心電圖缺血的表現(xiàn)，其機制可能與減輕心肌細胞損傷、改善內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移、抑制血小板聚集和活化、抑制炎癥反應、改善血脂代謝相關。但縱觀桃紅四物湯對冠心病的機制研究，仍存在一定的局限性，應進一步明確其治療冠心病的分子生物學作用機制，開展高質量的隨機對照研究，以期為桃紅四物湯治療冠心病的臨床應用提供依據(jù)。

桃紅四物湯；冠心病；臨床研究；機制

心血管疾病已經成為全球首要死因[1-2]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CAHD)簡稱為冠心病，是最常見的心血管疾病，臨床又稱為缺血性心臟病，其藥物治療主要包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類及抗血小板藥物等。然而，長期使用西藥引起的心率減慢、血壓偏低、肝功能損害等一系列不良反應，均限制了傳統(tǒng)西藥的廣泛應用。因而，尋求安全、有效的補充替代治療，成為冠心病領域的重要課題。

冠心病歸屬于中醫(yī)“胸痹”“厥心痛”“真心痛”范疇，其關鍵病機為“本虛標實”，本虛為心氣虛(陽虛)、心陰虛，標實則為瘀血、痰濁、氣滯、寒凝[3]。血瘀貫穿于疾病始終，因而活血化瘀是中醫(yī)治療冠心病的首要治則。桃紅四物湯源于《醫(yī)宗金鑒》，為常用的活血化瘀方劑，由熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花組成，具有養(yǎng)血活血之功效。多項臨床研究表明，桃紅四物湯可有效改善冠心病患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及時間、心電圖心肌缺血表現(xiàn)，減少硝酸甘油使用頻率[4-8]。筆者查閱近年來有關桃紅四物湯治療冠心病作用機制的研究，將其作用機制歸納為以下六個方面：減輕心肌細胞損傷、調節(jié)內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移、抑制血小板聚集和活化、抑制炎癥反應、降低血清血脂水平。

1　減輕心肌細胞損傷

冠心病的基本病理過程為：冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和/或冠狀動脈功能性改變(痙攣)，最終導致心肌缺血缺氧損傷[9]，因而心肌損傷是冠心病的最終環(huán)節(jié)。早在20世紀，高鳳輝等[10]研究發(fā)現(xiàn)，500 μg/mL桃紅四物湯(生藥含量為2 g/mL)可降低乳鼠缺氧缺糖心肌細胞乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)的漏出水平，提示桃紅四物湯對乳鼠缺氧缺糖心肌細胞具有保護作用。李建文等[11]采用結扎犬冠狀動脈左前降支的方法復制急性心肌缺血模型，在造模前灌胃給予桃紅四物湯[含生藥14.0 g/(10 kg·d)]，每天1次，連續(xù)灌胃5天，并于第5天灌胃后2小時行完全結扎術。研究結果顯示，桃紅四物湯可顯著減少心肌細胞凋亡數(shù)，并促進抗心肌組織凋亡蛋白Bcl-2的表達，抑制促凋亡蛋白Bax的表達，從而達到保護心肌細胞的作用。王大安[12]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可減輕缺血造成的心肌損傷，降低LDH的漏出；提高心肌組織超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性、降低丙二醛(malonaldehyde，MDA)的含量、促進Bcl-2表達、抑制Bax表達。LDH 可反映細胞膜完整性和細胞損傷程度，而SOD是機體內存在的抗氧化酶，MDA是脂質過氧化的產物。以上研究提示，桃紅四物湯可減輕心肌細胞的損傷，其機制可能與抑制氧化應激和抗細胞凋亡相關。

2　調節(jié)內皮細胞功能

血管內皮細胞位于血液和組織的分界面，除具有機械性屏障和傳遞信息傳遞外，還可分泌血管活性物質，如內皮素-1(endothelin-1，ET-1)、血管緊張素Ⅱ、一氧化氮(nitric oxide,NO)、生長因子等。在心血管危險因素(如糖尿病、高血脂、氧化應激等)刺激下，內皮細胞發(fā)生結構和功能損傷。一方面內皮細胞表達黏附分子，募集白細胞和單核/巨噬細胞，并分泌白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎癥介質，觸發(fā)炎癥反應；另一方面，內皮細胞合成分泌NO的能力下降，而合成分泌生長因子的能力增強，促進血管平滑肌細胞的增殖和遷移；此外，損傷后的內皮細胞可募集血小板，激活凝血過程[13]。因而內皮細胞功能損傷是冠心病發(fā)生發(fā)展的始動環(huán)節(jié)。

臨床研究顯示，桃紅四物湯可抑制氣滯血瘀型冠脈痙攣性心絞痛患者的血清ET-1水平，提示其改善心絞痛癥狀的作用可能與降低血清ET-1水平、改善血管內皮功能相關[7]。桃紅四物湯調節(jié)內皮細胞功能的作用在離體實驗中進一步得到驗證。池曉霞[14]用不同濃度的桃紅四物湯含藥血清干預人臍靜脈內皮細胞(human umbilical vein endothelial cell，HUVEC)，結果發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯含藥血清均可促進HUVEC增殖，并促進內皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)活化及NO分泌。劉竹青等[15]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可顯著提高過氧化氫損傷的HUVEC SOD活性、降低MDA和LDH含量，并能下調caspase-3蛋白表達。

3　抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移

生理狀態(tài)下，位于血管中層的血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cell，VSMCs)為收縮型，維持血管正常張力。血管損傷后，在生長因子、炎癥介質等活性物質的刺激下，VSMCs發(fā)生表型轉化，即由收縮型變?yōu)楹铣尚?，使VSMCs過度增殖，由中膜向內膜遷移，并合成分泌細胞外基質導致血管內膜增厚，這也是引起管腔狹窄的重要因素[16]。易善清等[17]用不同濃度的桃紅四物湯含藥血清干預VSMCs，用Boyden小室法檢測細胞遷移距離，研究結果發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯含藥血清可劑量依賴性地抑制VSMCs遷移，且可抑制β3整合素和基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)的表達。MMP可廣泛降解細胞外基質，進而促進VSMCs增殖和遷移。MMP-9是MMP家族的重要成員，可由VSMCs合成[18]。β3整合素是整合素家族成員，可促進MMP生成，發(fā)揮調控VSMCs增殖和遷移的作用[19]。該研究提示，桃紅四物湯含藥血清可能通過抑制MMP-9及β3整合素表達，發(fā)揮抑制VSMCs遷移的作用。胡蘇華等[20]進一步研究其抑制VSMCs遷移的信號通路機制，研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可能通過下調FAK/P38MAPK信號通路，發(fā)揮抑制VSMCs遷移的作用。FAK是一種非受體蛋白酪氨酸激酶，定位于黏著斑，是整合素與下游信號分子的媒介，參與細胞生長、凋亡、黏附、轉化和遷移等多種生命過程，在整合素介導的VSMC遷移信號傳導中起關鍵作用。在其下游信號通路中，p38MAPK通路在參與調控VSMCs遷移中占主要地位[21]。

4　抑制血小板聚集和活化

血小板活化包括黏附、聚集、釋放三個環(huán)節(jié)，活化后的血小板形成富血小板血栓，引起急性心肌梗死、缺血性卒中等血栓性疾病的發(fā)生。韓嵐等[22]對正常大鼠灌胃給予桃紅四物湯7天后，腹主動脈取血，采用旋轉玻球法測定血小板黏附率，比濁法測定經二磷酸腺苷(adenosine-5′-diphosphate，ADP)、腎上腺素誘導的血小板聚集率。結果顯示，桃紅四物湯能有效降低大鼠血小板黏附率，且呈現(xiàn)劑量依賴性；并可抑制ADP、腎上腺素誘導的血小板聚集率，其效果與阿司匹林相近。血小板在誘導劑(如ADP、腎上腺素)的作用下可釋放一系列活性物質，如血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)、血小板顆粒膜蛋白-140(platelet granule membrane protein-140，GMP-140)、β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)、血小板因子-4(platelet factor 4，PF-4)等，促進血小板聚集[23]。韓嵐等[22]進一步采用腎上腺注射加冰水浴的方法建立大鼠急性血瘀模型，在造模前5天開始給予桃紅四物湯灌胃，持續(xù)給藥至造模后2天，結果顯示，桃紅四物湯可顯著降低大鼠血漿TXA2、GMP-140水平。尹登科等[24]發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯在0.5～2.5 mg/mL范圍內，可劑量依賴性抑制凝血酶和蛋白酶激活受體-1(protease-activated receptor 1，PAR1)選擇性激動劑誘導的血小板聚集。以上研究提示，桃紅四物湯可作用于血小板活化的3個關鍵環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抗血小板的作用。

5　抑制炎癥反應

炎性反應在動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊形成及發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，其決定著斑塊的形成速度及穩(wěn)定性[25]。多種炎癥因子，如高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、可溶性白細胞分化抗原CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)、轉化生長因子-β(transforming growth factor，TGF-β)、IL-10等，已經逐漸成為判斷冠心病患者預后的生物學標志物[26]。褚麗秀等[27]將88例不穩(wěn)定型心絞痛合并hs-CRP升高的患者隨機分為治療組和對照組，對照組僅給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥的基礎上加用桃紅四物湯治療。治療4周后，2組患者血清hs-CRP水平均較治療前明顯降低，且治療組患者血清hs-CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，提示桃紅四物湯可進一步抑制炎癥反應，從而達到穩(wěn)定斑塊的作用。張兵[28]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯含藥血清可抑制經脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)刺激的HUVECs炎癥反應，表現(xiàn)為降低TNF-α、IL-1β mRNA表達和單核細胞趨化因子-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)蛋白表達。

6　降低血清血脂水平

血脂水平增高是冠心病的獨立危險因素之一[29]。臨床研究顯示，桃紅四物湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療可降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的血清總膽固醇、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白水平[30]。動物實驗證實，桃紅四物湯可降低動脈粥樣硬化兔血清TG水平、TG/高密度脂膽白膽固醇(high-density lipoprotein,HDL-C)比值，升高載脂蛋白A1水平[31]。此外，有研究報道，桃紅四物湯亦可降低動脈粥樣硬化兔紅細胞壓積、全血黏度(高、低切)[32]。以上研究提示，桃紅四物湯可改善血脂水平及血流動力狀態(tài)。

7　總結與展望

桃紅四物湯是活血化瘀的常用方之一，近年來被廣泛用于治療冠心病。研究表明桃紅四物湯可改善冠心病患者的心絞痛癥狀及心電圖缺血的表現(xiàn)，其機制可能與減輕心肌細胞損傷、改善內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移、抑制血小板聚集和活化、抑制炎癥反應、改善血脂代謝相關?？v觀目前研究來看，仍存在以下幾個問題：(1)關于桃紅四物湯治療冠心病的臨床研究雖較多，但隨訪時間均較短，最長為2月[33]，其治療冠心病的遠期療效仍有待證實，且未有系統(tǒng)評價其治療冠心病療效及安全性的薈萃分析；(2)研究中桃紅四物湯各中藥組成含量比值不一致，中藥的質量不一，可能會對研究的結果產生影響；(3)桃紅四物湯治療冠心病的分子生物學機制仍有待進一步闡明。

綜上所述，桃紅四物湯在治療冠心病方面，展現(xiàn)出廣闊的前景，應進一步加強藥物的質量控制，明確其治療冠心病的分子生物學作用機制，并開展多中心、大樣本的隨機對照研究，明確其臨床療效及安全性，以期為桃紅四物湯治療冠心病的臨床應用提供依據(jù)。

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(本文編輯： 董歷華)

Research progress on the mechanism ofTaohongSiwudecoction in the treatment of coronary atherosclerotic heart disease

MAOHui-min，LIUXiu-hua，SHIDa-zhuo.

GraduateSchool，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

Correspondingauthor：LIUXiu-hua，E-mail：liuxiuhua98@163.com；SHIDa-zhuo，E-mail：shidazhuo@126.com

TaohongSiwudecoction is the commonly-used prescription for promoting blood circulation and removing blood stasis，and the prescription has been widely used in coronary atherosclerotic heart disease (CAHD). It is reported thatTaohongSiwudecoction can relieve angina symptoms and improve electrocardiogram (ECG). The possible mechanisms may be related to reducing myocardial cell damage, improving endothelial function, inhibiting the proliferation and migration of vascular smooth muscle cells, inhibiting platelet aggregation and activation, inhibiting inflammatory reaction and improving blood lipid metabolism. However，there are several limitations of the relevant articles. More researches should be conducted on the mechanisms and clinical effects ofTaohongSiwudecoction for CAHD patients，to provide evidence for clinical application ofTaohongSiwudecoction.

TaohongSiwudecoction；Coronary atherosclerotic heart disease；Clinical trials；Mechanism

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)(2015CB554402)；國家“十二五”科技支撐計劃(2013BAI02B01)

100029北京中醫(yī)藥大學研究生院[冒慧敏(博士研究生)]；中國中醫(yī)科學院心血管病研究所[冒慧敏(博士研究生)、史大卓]；中國人民解放軍總醫(yī)院病理生理研究室(劉秀華)

冒慧敏(1989- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結合治療心血管病。E-mail：maomolly@sina.com

劉秀華(1957- )，女，博士，研究員，博士生導師。研究方向：病理與病理生理學。E-mail：xiuhualiu98@163.com；史大卓(1960- )，博士，研究員，博士生導師。研究方向：中西醫(yī)結治療合心血管病。E-mail：shidazhuo@126.com

R541.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.039

2016-02-22)