賈 博 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)110847沈陽(yáng)市皇姑區(qū)崇山東路79號(hào)

白光* 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院110032

從李東垣“陰火”理論論治胃食管反流病

賈 博 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)110847沈陽(yáng)市皇姑區(qū)崇山東路79號(hào)

白光*遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院110032

陰火理論；胃食管反流??；健脾益氣；清瀉陰火

胃食管反流病（gastroes phageal reflux disease，GERD）是一種臨床常見(jiàn)的消化動(dòng)力障礙性疾病，由胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起各種不適癥狀或伴有食管損傷，臨床上常見(jiàn)燒心、反酸、胸痛、反胃、上腹痛、慢性咳嗽等食管內(nèi)和食管外綜合征表現(xiàn)，分為非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）和Brrette食管三類［1］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為GERD的發(fā)病機(jī)制與抗食管反流的防御屏障和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用之間失去平衡有關(guān)，最新研究表明免疫反應(yīng)在GERD的發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮著重要的作用，治療主要以抑酸為主。筆者通過(guò)深入研讀李東垣的代表著作，發(fā)現(xiàn)陰火理論與抗食管反流機(jī)制及黏膜免疫反應(yīng)間具有一定的聯(lián)系，可能在傳統(tǒng)證型基礎(chǔ)上為中醫(yī)藥治療胃食管反流病提供新的思路。

1 陰火理論

李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》認(rèn)為脾胃后天之氣與元?dú)庥兄芮械穆?lián)系，“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者、陰火也，起于下焦……火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”［2］，首先提出了陰火的概念，并指出脾胃氣虛、元?dú)獠怀鋾?huì)導(dǎo)致相火妄動(dòng)，繼而產(chǎn)生陰火，進(jìn)一步提出病理之陰火與元?dú)庀嗖?，擾動(dòng)中焦之元?dú)?。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》又將陰火引申為“血中伏火”，指出“飲食勞役所傷……陰火乘其土位，清氣不升，陽(yáng)道不行，乃血中伏火”，將陰火歸結(jié)于營(yíng)血分，將陰虛火旺與之區(qū)別開(kāi)來(lái)，臨證用藥也以健運(yùn)脾胃為先，佐以清熱活血之品以清“伏火”。而脾胃氣虛，“陰火”何以上乘？東垣結(jié)合《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》指出“脾為死陰”，不獨(dú)主春夏秋冬四時(shí)，又不拘四時(shí)，凡飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度之人，皆可因脾胃不足而損傷脾胃陽(yáng)氣。陽(yáng)氣不足，下焦陰寒相對(duì)偏盛，使脾胃至陰之氣，下流于腎，腎屬少陰水臟，兩陰相搏，陰氣重迭，使龍雷之火難以蟄伏，逼而上僭，發(fā)為陰火。因此脾胃氣虛使谷氣下流之陰火，實(shí)屬下焦少陰水寒偏盛而致。

2 胃食管反流病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)病名常根據(jù)患者的主癥來(lái)確定，很難與西醫(yī)診斷完全重疊，本病主癥以燒心、反酸、胸骨后灼痛不適、吞咽困難、咽部不適或異物感等為常見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)將本病分別歸屬于“吐酸”“嘈雜”“胸痹”“噎膈”“梅核氣”等病范疇?！夺t(yī)林繩墨·吞酸吐酸》中提到“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也”，對(duì)吞酸證的表述與GERD臨床表現(xiàn)已十分近似。

從病位上看首先胃食管反流病離不開(kāi)脾胃功能的異常，脾胃同屬中焦，脾主升清，胃主降濁，互為表里，為中焦氣機(jī)升降之樞紐，升降有司才能氣機(jī)調(diào)暢，《雜病源流犀燭》將痞滿稱之為脾病，并將脾氣虛及氣郁運(yùn)化歸結(jié)為心下痞塞滿的原因?！毒霸廊珪ね趟帷分袑⒏?jié)M少食、吐涎嘔惡、吞酸喛氣、譫語(yǔ)多思者，也歸為病在脾胃。脾胃受損的原因常見(jiàn)素體虛弱，或飲食勞倦，或久病耗傷等多種因素，使脾氣不足升清無(wú)力，胃氣難降，受納異常，患者出現(xiàn)胃脘部滿悶、噯氣、不思飲食、嘔吐等癥，所謂“脾虛則不能營(yíng)木”，布散水液的功能失常，水液積聚產(chǎn)生痰濕、水飲等病理產(chǎn)物，壅塞氣機(jī)，又可反侮肝木，出現(xiàn)胸脅脹滿不舒等癥。

食管屬胃，胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，以降為順，故筆者認(rèn)為食管的特性可歸結(jié)為“濡潤(rùn)通降”四個(gè)字，GERD發(fā)病多責(zé)之于氣陰兩傷，腎水枯涸，脘管失養(yǎng)，正如《醫(yī)學(xué)心悟》中提到噎嗝癥不出“胃脘干槁”四字。臨床常見(jiàn)酒食無(wú)度、年老體弱或誤用寒涼消耗藥物者，日久則脾胃陰液生化不足，胃陰虧損；又有過(guò)食辛辣厚膩，脾胃蘊(yùn)熱，耗傷胃陰；更有過(guò)用理氣辛散之藥耗損陰津，導(dǎo)致胃陰不足，脘管失于濡養(yǎng)，食道干澀不適甚或灼熱，口干便干、舌紅少苔等。腎中真陰滋養(yǎng)五臟六腑，但腎水干涸難以上滋脘管可造成本病的發(fā)生，《醫(yī)貫·噎膈論》指出“蓋腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽(yáng)火偏盛，煎熬津液，三陽(yáng)熱結(jié)”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》又云：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈?！辈∽?nèi)站?，津血虧損，耗及腎陰，脘管失于濡潤(rùn)，甚或出現(xiàn)進(jìn)食滯澀不通，同時(shí)伴有腰膝酸軟、骨蒸潮熱等，加之脾胃氣虛后天之本難以運(yùn)化水谷精微，后天水谷精微充養(yǎng)乏源，則陰竭難復(fù)，病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。

3 陰火理論與胃食管反流病的聯(lián)系

現(xiàn)今胃食管反流病的常見(jiàn)病因如思慮過(guò)度、情志不遂、過(guò)食生冷、煙酒過(guò)度等，雖與東垣時(shí)代的饑寒交迫、勞役過(guò)度等不盡相同，但脾胃受損的病理基礎(chǔ)仍是一致的，有些病理因素可單獨(dú)致病，亦可相互摻雜，共同損傷脾胃功能［3］。有研究顯示GERD最早的病理改變并不是黏膜表層的化學(xué)腐蝕，而是發(fā)生上皮以內(nèi)的炎癥［4］，這與“血中伏火”的理論不謀而合，也為臨床上部分患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效的原因提出了可能的解釋。脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，痰氣交阻，久而陰虧火亢，亢盛之火與胃中津液相搏結(jié)，胃陰夾火邪上逆，同時(shí)加之血中“伏火”損害黏膜屏障，灼傷脘管。因此筆者提出陰火理論與胃食管反流病在發(fā)病機(jī)理上密切相關(guān)，而血中伏火正與亢盛之火與胃中津液相搏結(jié)，胃陰夾火邪上逆暗合，更是本病病情發(fā)展過(guò)程中的病機(jī)關(guān)鍵。正如《脾胃論·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中提及“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛日漸煎熬，是清氣不升，濁氣不降，清濁相干”。

4 從陰火理論論治胃食管反流病

結(jié)合臨床提出益氣升陽(yáng)為主、清瀉陰火為輔的治療方法，綜合《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提到的“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃”及《內(nèi)外傷辨惑論·食勞倦論》提到的“內(nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”，即在甘溫補(bǔ)脾藥中針對(duì)陰火上炎之病機(jī)，選用甘寒養(yǎng)陰及苦寒泄熱之藥，降上越之陰火。臨證時(shí)則先補(bǔ)脾胃之虛，繼而清泄離位之陰火，即益氣升陽(yáng)為主，清瀉陰火為輔?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》中論述“當(dāng)先于陰分補(bǔ)其陽(yáng)氣升騰，行其陽(yáng)道而走空竅，次加寒水之藥降其陰火……先補(bǔ)其陽(yáng)，后瀉其陰，脾胃俱旺而復(fù)于中焦之本位，則陰陽(yáng)氣平矣”，脾胃之氣已復(fù)，則清陽(yáng)得升，陰火自降矣。另外考慮“血中伏火”釀為火毒夾濕濁病理機(jī)制，遂在補(bǔ)脾胃、瀉陰火的基礎(chǔ)上佐以清熱化痰、潛陽(yáng)益陰之品。

東垣治脾胃病用藥以“黃芪最多，甘草次之，人參又次之”，治療上重用甘溫補(bǔ)氣藥，以脾為生氣之源，補(bǔ)益肺脾之氣以充養(yǎng)元?dú)?。又因脾胃虛弱、濕濁?nèi)停，蘊(yùn)而化熱，陰火上越，多癥見(jiàn)泛酸，燒心，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等，治宜甘寒以瀉其火，臨證常用生地黃、玄參、知母以甘寒養(yǎng)陰，清熱瀉火［5］。因脾胃氣虛，元?dú)獠蛔銥楸荆幓鹕显綖闃?biāo)，故佐以甘寒之品可泄離位上越之陰火，又可避免使用苦寒之品傷及虛損之脾胃。臨證根據(jù)癥狀加用行氣寬中的白豆蔻、陳皮、枳實(shí)等，清熱化痰、潛陽(yáng)益陰的海螵蛸、浙貝母、牡蠣等，和胃化濕、升清降濁之薏苡仁、砂仁等［6］。

5 小結(jié)

陰火理論是東垣脾胃學(xué)說(shuō)的重要組成部分，來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”的理論，其基本內(nèi)容為脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，陰火?nèi)生，同時(shí)在此基礎(chǔ)上又提出陰火乃“血中伏火”。陰火理論與胃食管反流病發(fā)病及病程進(jìn)展有密切相關(guān)性，筆者認(rèn)為脾胃氣虛、元陽(yáng)受損、陰火上亢是本病的病理基礎(chǔ)，胃陰伏火、痰氣交阻、清氣不升、濁氣不降是其病機(jī)關(guān)鍵。東垣創(chuàng)立“甘溫益氣，甘寒瀉火”之法，對(duì)臨床治療胃食管反流病具有一定的指導(dǎo)意義。為今后繼續(xù)深入研究陰火理論，探討胃食管反流病及其他疾病提供新思路。

［1］李真，李延清.2013國(guó)際胃食管反流病診斷和管理指南解讀［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，5（5）：57－63.

［2］湖南省中醫(yī)研究所.《脾胃論》注釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：148－149.

［3］韋云霞，李春亭.淺論胃食管反流病的病機(jī)演變［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（4）：91－93.

［4］Dunbar K B，Agoston A T，Odie R D，etal.Associationofacutegastroesophagealrefluxdiseasewith esophageal histologic changes［J］.JAMA，2016，315（19）：2104－2112.

［5］牛曉玲，孫志廣，王大光.玉女煎加減治療胃火陰虛證胃食管反流病臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（3）：1220－1221.

［6］張霞，田德錄.調(diào)肝瀉熱和胃方治療反流性食管炎肝胃郁熱證的臨床研究［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，3（2）：24－26.

（2016－06－05收稿/編輯弓艷玲）

R573

A

1003-0719（2016）04-0045－02

*通信作者，E－mail：740067728＠qq.com