陳　晨　周正華

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，天津　300193)

綜述

活血化瘀法治療慢性萎縮性胃炎臨床研究進(jìn)展

陳晨周正華1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，天津300193)

【摘要】運(yùn)用活血化瘀法治療慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)，不僅緩解了患者的臨床癥狀，而且在一定程度上可逆轉(zhuǎn)胃癌癌前病變，降低胃癌的發(fā)病率，故就近年來關(guān)于活血化瘀法治療CAG研究進(jìn)展作一綜述，為中醫(yī)藥治療CAG提供充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】活血祛瘀;慢性病;胃炎,萎縮性；中醫(yī)藥療法；綜述

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃黏膜上皮固有腺體的萎縮或消失的病變，為消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。在CAG基礎(chǔ)上伴有中、重度不完全性腸上皮化生和異型增生者稱為胃癌的癌前病變。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者已認(rèn)同胃癌的發(fā)展模式，即慢性胃炎—胃黏膜萎縮—腸上皮化生—異型增生—胃癌，故積極治療CAG是阻斷胃癌發(fā)生發(fā)展的有效手段。

中醫(yī)學(xué)雖無CAG這一病名，但根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，可歸屬于胃脘痛、痞滿、嘈雜、腹脹等范疇。CAG具有“其來也緩，其去也漸”的病理特征，故臨床治療療程較長(zhǎng)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CAG常采用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、促進(jìn)胃動(dòng)力藥及助消化類藥物等，能稍稍改善患者的不適癥狀，但易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)中藥基于“治病求本”、“未病先防”的理論，運(yùn)用活血化瘀法治療CAG，不僅緩解了患者的臨床癥狀，而且在一定程度上可逆轉(zhuǎn)胃癌癌前病變，降低胃癌的發(fā)病率?，F(xiàn)將近年來關(guān)于活血化瘀法治療CAG綜述如下。

1瘀血貫穿于CAG疾病過程的始終

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CAG大多由慢性淺表性胃炎演變而成,是一個(gè)由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)的漸變過程。葉天士首倡“久病入絡(luò)”之說，并在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中指出“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。另外，胃為多氣多血之腑,以通降為順,各種致病因素均能使胃腑氣血功能異常而致瘀阻。因此，CAG的發(fā)生與瘀血密切相關(guān)。

1.1瘀血是CAG發(fā)生的重要病因中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，病機(jī)為虛實(shí)夾雜。CAG因多種內(nèi)外因素互相交織，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，脾胃虛弱，升降失常，血行瘀滯而發(fā)，瘀血既是CAG病變過程中的病理產(chǎn)物，又是其致病因素?！毒霸廊珪っ{痛》曰“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”；《續(xù)醫(yī)隨筆·承制生化論》曰“氣虛不足以推血，則血必有瘀”；《素問·痹論》曰“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。脾胃虛弱，血運(yùn)無力，而致氣虛血瘀；脾虛失運(yùn)，內(nèi)生痰濕，阻滯中焦，日久而致痰瘀互結(jié)；脾胃陽虛，陰寒內(nèi)生，血失溫煦，而致寒凝血瘀；情志不舒，氣機(jī)不暢，而致氣滯血瘀；久病不復(fù)，耗傷胃津，胃失濡養(yǎng)，血行遲滯而夾瘀。故《脾胃論》曰“脾胃不足皆為血病”。

1.2瘀血是CAG癌變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)任何疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸都與其致病因素密不可分，是致病邪氣與機(jī)體抗病能力相互斗爭(zhēng)的結(jié)果，CAG癌前病變也不例外。瘀血一旦形成，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環(huán)；瘀血內(nèi)停，正邪相搏，久則正衰邪勝，復(fù)感他邪；瘀血不去，新血不生，胃腑失于濡養(yǎng)而致萎；瘀血留滯，血脈運(yùn)行失常，脈絡(luò)瘀塞，從而加重瘀血；或夾邪濁為患，積于胃腑，日久可漸形成有形之積。正如《諸病源候論·積聚病諸候》曰“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”?？梢婐鲅铚刮葛つは袤w血運(yùn)障礙，營養(yǎng)匱乏，促使CAG發(fā)生及腺體萎縮加重。

據(jù)現(xiàn)代研究報(bào)道，CAG存在著血液流變性異常，其中血液的高黏狀態(tài)壅塞血?dú)?，不得宣通，?yán)重影響胃腑的微循環(huán)灌注，使胃失滋潤(rùn)、胃黏膜變薄、腺體萎縮，形成了CAG向腸化生和不典型增生癌前環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)化的病理基礎(chǔ)[2]。在對(duì)CAG患者舌質(zhì)、舌苔、舌形、舌下絡(luò)脈、舌尖微循環(huán)等多方面觀察后發(fā)現(xiàn)，CAG癌前病變患者的舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)黯紅或青紫瘀斑，舌下絡(luò)脈扭曲、擴(kuò)張及瘀點(diǎn)，舌尖微循環(huán)檢測(cè)見畸形管襻增多、管襻擴(kuò)張淤血、滲出明顯、血色黯紅及流態(tài)異常[3]。由此得知，在CAG的發(fā)展過程中確實(shí)存在瘀血這一病理狀態(tài)，且貫穿于CAG的全過程，并隨著病情進(jìn)展而逐漸加重，這或許是其發(fā)病及難以治愈的重要原因之一[4]。

2活血化瘀法治療CAG的臨床研究

針對(duì)上述有關(guān)CAG的病因病機(jī)，不難看出CAG的發(fā)生發(fā)展和演變離不開瘀血，而“瘀血不去則新血不生”，故臨床上以活血化瘀為遣方大法，并根據(jù)患者的具體情況辨證加減，兼以理氣、益氣、養(yǎng)陰、溫經(jīng)等治法，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療CAG的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.1緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量CAG以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或間斷發(fā)作上腹部隱痛、腹脹，進(jìn)食后加重為主要表現(xiàn)，并伴有噯氣、惡心、食欲減退、腹瀉或便秘等，具有病情纏綿、不易治愈的特點(diǎn)，大大降低了患者的生活質(zhì)量，而中醫(yī)藥在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。

臨床上采用具有疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀散結(jié)之功的活血化瘀大法治療CAG，可明顯改善脾胃的氣血運(yùn)行，促進(jìn)其正常生理功能的恢復(fù)，具有治療效果好、副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5]。王陽[6]應(yīng)用活血化瘀法聯(lián)合西藥治療CAG 42例，治療組選用丹參飲合失笑散加味(藥物組成：丹參30 g，炒延胡10 g，檀香10 g，砂仁5 g，紫蘇梗10 g，橘絡(luò)10 g，大黃5 g，甘草3 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g)，每日1劑，每日2次，同時(shí)聯(lián)合常規(guī)西藥(即枸櫞酸鉍鉀膠囊,110 mg/包，空腹口服，每日4次/d；多潘立酮片10 mg,每日3次；維樂生2片，每日3次)。對(duì)照組42例單用常規(guī)西藥治療(同治療組)，2組總療程均3個(gè)月。結(jié)果：治療組臨床顯效率59.52%，總有效率88.10%；對(duì)照組臨床顯效率35.71%，總有效率61.90%。治療組顯效率、總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。唐旭東等[7]、金學(xué)洙[8]常以失笑散為基礎(chǔ)方治療CAG，并根據(jù)寒熱虛實(shí)之異隨證加減，有效地改善了患者臨床癥狀，提高了臨床療效。張露等[9]從氣虛血瘀論治CAG癌前病變的理論依據(jù)，治療組30例予益氣活血方(藥物組成：炙黃芪、莪術(shù)、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁、白花蛇舌草、炙甘草)口服，每日1劑，每日2次；對(duì)照組30例予胃復(fù)春片口服，每次2片，每日3次。2組均3個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。結(jié)果：治療組胃脘疼痛、胃脘痞滿、納呆少食、嘈雜、噯氣等臨床癥狀明顯改善，總有效率83.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組46.7%(P<0.01)。吳大斌[10]研究發(fā)現(xiàn)益氣健脾活血化瘀法(藥物組成：黃芪20 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，白芍藥15 g，制半夏10 g，陳皮10 g，甘草8 g，丹參10 g，檀香5 g，薏苡仁30 g，仙鶴草15 g，莪術(shù)10 g，茯苓10 g)能明顯改善CAG患者的臨床癥狀，幫助胃黏膜修復(fù)，增強(qiáng)患者免疫能力，而且安全無毒副作用。此外，還有許多學(xué)者運(yùn)用自擬的具有活血化瘀功效的方劑治療CAG，均取得了較好的臨床療效[11-12]。

2.2促進(jìn)黏膜修復(fù)，逆轉(zhuǎn)癌前病變目前，西醫(yī)治療胃癌癌前病變主要是針對(duì)一些不適癥狀的治療，對(duì)胃黏膜萎縮、腸化生和異型增生的逆轉(zhuǎn)作用甚微，而傳統(tǒng)中醫(yī)則講究辨證論治、治病求本、未病先防，在胃癌癌前病變的輔助治療中發(fā)揮了重要的作用。

沈舒文教授認(rèn)為CAG伴腸化系病久胃腑津液凝結(jié)為痰，營血凝滯成瘀，痰瘀互結(jié)，凝滯胃絡(luò)，即“久病入絡(luò)是也”。根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬消痰化瘀湯(藥物組成：炙黃芪、薤白、瓜蔞、九香蟲、百合、丹參、檀香、白豆蔻、草果、枸橘、莪術(shù)、黃藥子、炙甘草)標(biāo)本兼顧，可明顯改善CAG伴腸化者[13]。沈杰[14]基于中醫(yī)“不通則痛”的理論，臨床上應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸治療CAG176例，治療組與對(duì)照組(176例)均予常規(guī)西藥治療外，治療組予復(fù)方丹參滴丸，每次10粒，每日3次。2組均2周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率90.3%，對(duì)照組總有效率78.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冷秀梅等[15]應(yīng)用化痰消瘀方(藥物組成：陳皮12 g，法半夏10 g，雞內(nèi)金10 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，蒲黃粉10 g，半枝蓮15 g，仙鶴草15 g，貓爪草15 g)治療CAG伴腸上皮化生261例，每日1劑，早、晚分服，療程6個(gè)月。結(jié)果：在入組的261例中，胃黏膜萎縮好轉(zhuǎn)218例，好轉(zhuǎn)率83.52%，腸上皮化生好轉(zhuǎn)177例，好轉(zhuǎn)率67.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，因此化痰消瘀方對(duì)逆轉(zhuǎn)胃癌癌前病變療效肯定，且對(duì)胃黏膜萎縮的療效優(yōu)于腸上皮化生(P<0.01)。張艷[16]將60例CAG隨機(jī)分為2組，各組30例，對(duì)照組予西藥常規(guī)治療：葉酸5 mg，每日3次。若胃痛較劇烈加鋁碳酸鎂片2片，每日3次；若腹脹明顯加服莫沙必利1片，每日3次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服健脾活血方(藥物組成：炙黃芪15 g，黨參15 g，枳殼15 g，八月札15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，莪術(shù)12 g)，每日1劑，早、晚各服1次。2組均8周1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組總有效率96.67%，對(duì)照組總有效率83.33%，治療組療效優(yōu)于 對(duì)照組(P<0.05)。樊冬香等[17]將CAG患者80例隨機(jī)分為2組，治療組40例采用自擬中藥方芪夏連棱湯(藥物組成：黃芪15 g,太子參15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,生薏苡仁15 g,半夏12 g,黃連6 g,白花蛇舌草15 g,三棱12 g,莪術(shù)12 g,白屈菜15 g,延胡索18 g,玉竹10 g,猴頭菌15 g,香櫞12 g)治療；對(duì)照組40例用三九胃泰沖劑治療，每次10 g,每日2次。2組均連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率40.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉啟泉等[18]、邱作成等[19]運(yùn)用解毒活血法、健脾益氣法治療CAG，可有效阻斷或逆轉(zhuǎn)部分腸上皮化生和異型增生，并且療效隨療程的延長(zhǎng)而增加，使藥物預(yù)防胃癌成為可能。

3實(shí)驗(yàn)研究

杜群等[20]觀察了活血化瘀中藥對(duì)CAG模型大鼠CAG細(xì)胞增殖、凋亡的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明CAG大鼠胃黏膜細(xì)胞核內(nèi)相關(guān)嗜銀蛋白(AgNOR：用來反映核仁活動(dòng)的變化，其計(jì)數(shù)與腫瘤細(xì)胞增殖活性有相關(guān)性)計(jì)數(shù)及增殖細(xì)胞核抗原(PCNA：反映細(xì)胞增殖活性的中藥生物學(xué)指標(biāo))指數(shù)均明顯高于正常組動(dòng)物，經(jīng)活血化瘀藥治療后其數(shù)值明顯降低，增殖區(qū)面積減少，凋亡指數(shù)大幅度下降，表明活血化瘀藥對(duì)CAG大鼠胃黏膜細(xì)胞的過度增殖和凋亡有抑制作用，從而恢復(fù)了CAG的細(xì)胞及腺體數(shù)目。陸為民等[21]觀察了胃舒膠囊對(duì)CAG癌前病變大鼠血液血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列環(huán)素F 1α(6-keto-PGF 1α)及其比值的影響。經(jīng)給予根據(jù)活血消痞、健脾益氣、標(biāo)本兼顧的原則制成的胃舒膠囊預(yù)防和治療的大鼠，血液TXB2、6-keto-PGF1α比值均接近正常組(P>0.05)，胃黏膜病變也較輕，提示胃舒膠囊能有效降低血液TXB2含量，調(diào)整TXA2-前列環(huán)素I2(PGI2)的動(dòng)態(tài)平衡，改善胃黏膜循環(huán)灌注，清除代謝產(chǎn)物，促進(jìn)萎縮腺體的修復(fù)和再生。于佳寧等[22]對(duì)益氣養(yǎng)陰活血法為主組方的臨床經(jīng)驗(yàn)方劑萎胃康(藥物組成：西洋參、白術(shù)、白芍藥、三七、延胡索、熊膽、甘草)及其拆方進(jìn)行研究，探討其改善大鼠胃黏膜萎縮的作用機(jī)制。將Wistar大鼠隨機(jī)分為模型組、全方組、補(bǔ)益組(西洋參、白術(shù)、白芍藥、甘草)、祛邪組(三七、延胡索、熊膽)和西藥組(維霉素糖衣片)，給藥30 d后觀察對(duì)大鼠胃黏膜組織形態(tài)及表皮生長(zhǎng)因子(EGF)及受體(EGFR)表達(dá)的影響。結(jié)果:各藥物組均可顯著改善胃黏膜萎縮，降低胃黏膜EGF、EGFR表達(dá)，與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中以全方組療效最好(P<0.01)。

4小結(jié)與展望

CAG臨床發(fā)病率高，病程遷延，反復(fù)難愈，被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為癌前狀態(tài)之一。目前缺乏公認(rèn)的有效治療措施，與西醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)學(xué)憑借辨證論治、未病先防、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，成為治療CAG及癌前病變的重要手段，突顯出一定的優(yōu)勢(shì)。在臨床表現(xiàn)上，CAG以胃脘部刺痛或隱痛，痛處固定，或見黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀等為主；在辨證分型上，胃絡(luò)瘀阻證的胃鏡下病損程度和病理形態(tài)改變較其他證型為重[23]；在用藥方面，據(jù)有關(guān)治療慢性胃炎的中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道粗略顯示[24]，中醫(yī)組方中活血化瘀藥物使用率高達(dá)50%～60%，而在CAG中則更高，以上均表明瘀血是CAG重要的病理機(jī)制之一，故活血化瘀法是其治療大法。其中活血化瘀藥物可能通過改善胃黏膜循環(huán)而發(fā)揮作用，如直接改善胃黏膜血流量、加強(qiáng)胃壁屏障、清除自由基等[25]。綜上所述，中醫(yī)中藥治療CAG療效肯定，對(duì)此我們應(yīng)充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從多層次、多靶點(diǎn)探討其作用機(jī)制，為使中醫(yī)藥治療CAG的療效得到認(rèn)可而提供充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.047

作者簡(jiǎn)介：陳晨(1987—)，男，醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科脾胃方向。

【中圖分類號(hào)】R242; R573.320.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0469-04

(收稿日期：2014-07-31)

1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科,天津300193