牛芳榮　李　麗　唐　丹　武曉紅　王慶芬

(江蘇省徐州市第六人民醫(yī)院心內科，江蘇　徐州　221006)

循證護理應用于中西醫(yī)結合治療心房顫動伴心力衰竭的效果觀察

牛芳榮李麗唐丹武曉紅王慶芬

(江蘇省徐州市第六人民醫(yī)院心內科，江蘇徐州221006)

【摘要】目的觀察循證護理應用于中西醫(yī)結合治療心房顫動(以下簡稱房顫)伴心力衰竭(以下簡稱心衰)的臨床療效。方法將60例房顫伴心衰患者隨機分為2組，均采用中西醫(yī)結合治療。循證護理組30例實施循證護理，常規(guī)護理組30例實施常規(guī)護理，2組均護理2周后，比較療效；觀察2組護理前后心功能變化，心功能包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)和左室收縮末期容積(LVESV)。結果循證護理組總有效率96.67%，常規(guī)護理組80.00%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，循證護理組療效優(yōu)于常規(guī)護理組。2組護理后LVEF較本組護理前升高(P<0.05)，LVEDV、LVESV降低(P<0.05)，2組護理后LVEF、LVEDV、LVESV比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，循證護理組改善更明顯。結論循證護理明顯提高中西醫(yī)結合治療房顫伴心衰的療效，改善心功能。

【關鍵詞】心房顫動；心力衰竭；中西醫(yī)結合療法；護理；循證醫(yī)學

心房顫動(以下簡稱房顫)是常見心律失常，不僅增加心臟負擔，而且還可引起心肌缺血，嚴重時產生心力衰竭(以下簡稱心衰)，而心衰反過來加重房顫，形成惡性循環(huán)，影響患者生活質量和生命安全。胺碘酮是臨床治療房顫伴心衰的常用藥物，可有效改善心功能，轉復房顫[1]，聯(lián)合中醫(yī)治療可改善患者心功能、調節(jié)心律失常和提高生存質量[2]。余強芳等[3]認為，通過恰當護理，可降低心臟術后房顫發(fā)生率，減輕房顫并發(fā)癥。因此，臨床護理在房顫伴心衰患者的治療中占有重要作用。循證護理是指護理人員審慎、明確、明智地利用科研成果，并與護理經驗和患者愿望相結合，為患者提供個性化護理的過程[4]，已在臨床廣泛應用，效果顯著[5-6]。2013-06—2014-07，我們在中西醫(yī)結合治療房顫伴心衰中應用循證護理30例，并與常規(guī)護理30例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部60例均為我院心內科住院患者，隨機分為2組。循證護理組30例，男18例，女12例；年齡40～77歲，平均(64.03±10.21)歲；病程3～20個月，平均(12.01±7.26)個月；疾病類型：高血壓性心臟病15例，冠心病8例，擴張性心肌病5例，風濕性心臟病1例，肺心病1 例；房顫類型：陣發(fā)性房顫15例，持續(xù)性房顫14例，永久性房顫1例。常規(guī)護理組30例，男16例，女14例；年齡43～75歲，平均(63.68±10.62)歲；病程3～18個月，平均(11.14±6.35)個月；疾病類型：高血壓性心臟病14例，冠心病9例，擴張性心肌病4例，風濕性心臟病2例，肺心病1 例；房顫類型：陣發(fā)性房顫13例，持續(xù)性房顫15例，永久性房顫2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準房顫診斷參照“2010版歐洲心房顫動診療指南解讀”[7]，慢性心衰診斷參照中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會制訂的“慢性心力衰竭診斷治療指南”[8]，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》第2輯[9]中心悸及慢性心衰診斷標準。

1.2.2納入標準①心衰癥狀和體征明顯；②超聲心動圖顯示左室舒張功能異常；③醫(yī)療依從性好；④中醫(yī)屬心腎陽虛型[9]。

1.2.3排除標準①支氣管哮喘；②病態(tài)竇房結綜合征、扭轉型室性心動過速(以下簡稱室速)、陣發(fā)性室速等；③Ⅱ 度以上房室傳導阻滯；④預激綜合征；⑤甲狀腺疾患；⑥電解質紊亂和酸堿平衡失調；⑦近3個月有心肌梗死病史、腦血管意外；⑧合并心臟瓣膜病變。

1.3治療方法2組均予強心、利尿、擴血管、胺碘酮和中藥等綜合治療。中藥予真武湯合苓桂術甘湯。藥物組成：黃芪45 g，茯苓20 g，熟附子60 g，桂枝15 g，三七10 g，白術15 g，酸棗仁15 g，葶藶子10 g，澤瀉15 g，白芍藥10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連服2周。

1.3.1常規(guī)護理組予心內科常規(guī)護理。

1.3.2循證護理組

1.3.2.1成立循證護理小組成立以護士長為組長的循證護理小組，副主任護師和責任護士為組員，小組成員具備文獻檢索能力和一定的臨床科研能力。組長負責組員循證護理知識和執(zhí)行的培訓、考核和本研究分工、協(xié)調、討論、指導等工作，組員負責文獻檢索、實證篩選、護理實施、數據統(tǒng)計等。

1.3.2.2循證問題針對房顫伴心衰患者的臨床特點和中西結合治療措施，并結合科室護理實踐經驗，確立以下循證問題：①房顫；②心衰；③療效；④心功能；⑤中西醫(yī)結合。

1.3.2.3循證支持與評價檢索近3年中國知網期刊全文數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫和Pubmed文獻資料。小組系統(tǒng)評價文獻資料真實性、科學性和實用性，篩選出最佳護理實證。

1.3.2.4循證應用根據最佳護理實證，結合護理經驗和患者生理、心理特點，制訂以下護理方案。①基礎護理：保持病房溫濕度適宜，通風良好，環(huán)境安靜、舒適。加強飲食指導，遵守少量多餐原則，避免飽食和便秘，選擇低鹽、低脂飲食并限制水分。避免劇烈運動，可選擇散步、太極拳等，以免增加心臟負擔。②心理護理：小組成員親切接待患者，介紹科室環(huán)境、人員，建立和諧、互信的護患關系。耐心解釋病情，講解房顫伴心衰發(fā)生的機制、臨床表現、治療措施、護理要點等，提高患者對病情的認知和醫(yī)療依從性，增強患者對治療的信心，舒緩緊張、焦慮、恐懼、急躁等負性情緒。指導家屬、親友等給予親情關懷，病情穩(wěn)定時鼓勵家屬、親友、同事等適當探視，滿足患者的心理和精神需求。③病情護理：保持半臥位，鼻導管或面罩吸氧，去除增加心臟負擔的誘因，減少心臟做功。治療期間加強心電圖監(jiān)測，注意觀察心率、心律和血壓變化，加強甲狀腺、肝腎功能、血常規(guī)、電解質的檢查。準備搶救藥品和設備，如腎上腺素、利多卡因、多巴胺、除顫儀、起搏器、吸引器等，保證患者治療安全。選擇外周粗大靜脈注射鹽酸胺碘酮注射液，減輕藥物對靜脈的刺激，指導真武湯合苓桂術甘湯的飲用，飯后溫服，避免過熱、過冷，服后用溫開水漱口。④不良反應護理：小組成員應熟知各種治療藥物的作用機制、用法用量、不良反應等，用藥期間加強患者生命體征監(jiān)測，耐心傾聽不適主訴，加強治療巡視，及時發(fā)現不良反應，并上報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應護理干預等。

1.4觀察指標2組均護理2周后，比較療效；觀察2組護理前后心功能變化，心功能包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)和左室收縮末期容積(LVESV)。

1.5療效標準顯效：房顫恢復為竇性心律，房顫不發(fā)生或發(fā)生次數減少75%以上；有效：房顫未恢復竇性心律，但靜息狀態(tài)心室率65～80次/min；無效：病情無顯著改善[9]。

2結果

2.12組護理前后心功能比較見表1。

表1　2組護理前后心功能比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組護理后LVEF較本組護理前升高(P<0.05)，LVEDV、LVESV均降低(P<0.05)，2組護理后LVEF、LVEDV、LVESV比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，循證護理組改善更明顯。

2.22組療效比較見表2。

表2　2組療效比較　例

與常規(guī)護理組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，循證護理組療效優(yōu)于常規(guī)護理組。

3討論

房顫和心衰的病因相似，且相互影響，互為因果，房顫易致心房活動失調，惡化心功能，且治療房顫藥物的不良反應亦能促進心衰發(fā)生，反之心衰升高左心房壓力和增加容量負荷，通過神經—內分泌途徑和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，促進心房間質纖維化改變，誘發(fā)心房肌不應期變化和各項差異傳導，導致房顫[10-11]。中醫(yī)學認為，房顫伴心衰屬怔忡、心悸、喘證、胸痹、心痛等范疇，病機主要屬本虛標實。卓加玉等[12]在常規(guī)治療基礎上結合芪藶強心膠囊治療房顫伴心衰可明顯提高治療效果，提示中西醫(yī)結合治療有優(yōu)勢。然而，房顫伴心衰的治療過程復雜，患者病情危重、變化快，需要護理人員的強力支持和干預。

循證護理是上世紀70年代隨循證醫(yī)學發(fā)展而來，現已成為提高護理服務質量的有效護理模式，臨床實施具體包括5個步驟[13]，即確立具體護理問題、檢索醫(yī)學文獻、評價科研結果的有效性和實用性、循證應用和實施效果評價。本研究首先成立循證護理小組，系統(tǒng)掌握循證醫(yī)學知識，明確責任分工，發(fā)揮團隊優(yōu)勢，提高了護理人員的循證實踐能力，有利于循證護理實施過程的科學性和規(guī)范性[14]。循證護理組針對患者的病情特點，結合本科室護理經驗和中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢等，循證小組提出具體的護理問題，通過文獻檢索，篩選出最佳實證，給予患者個性化護理干預，有利于改善患者的心理健康，提高治療效果[15]。王萍等[16]將循證護理應用于高齡開胸患者，明顯降低術后房顫發(fā)生率，提高了護理質量，說明循證護理在房顫的防治中具有重要的臨床價值。本研究結果顯示，循證護理組治療總有效率明顯高于常規(guī)護理組(P<0.05)，且LVEF明顯高于常規(guī)護理組(P<0.05)，LVEDV和LVESV顯著低于常規(guī)護理組(P<0.05)，提示循證護理有效提高中西醫(yī)結合治療房顫伴心衰的療效，改善心功能。

實踐中我們發(fā)現，小組成員的科研能力和外文檢索能力較弱，在一定程度上限制了循證應用，需在以后的工作中不斷提高方能更好地為患者服務。綜上所述，循證護理應用于中西醫(yī)結合治療房顫伴心衰可明顯提高療效，改善患者心功能，值得在臨床護理工作中應用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.045

作者簡介：牛芳榮(1970—)，女，副主任護師，學士。從事臨床護理工作。

【中圖分類號】R541.75；R541.61；R4；R493.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0464-04