李則輝

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

張佩青教授治療痛風(fēng)性腎病的經(jīng)驗淺談

李則輝

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

本文主要介紹張佩青教授運用中醫(yī)辨證思想治療痛風(fēng)性腎病的經(jīng)驗，張佩青教授認為痛風(fēng)性腎病的主要病機為本虛標實，虛實夾雜，本病可分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，急性發(fā)作期以清熱利濕，活血化瘀通絡(luò)為主，慢性緩解期以益氣健脾補腎，化濁解毒活血為主。根據(jù)不同分期的治療，可獲得良好的治療效果。

痛風(fēng)性腎病 經(jīng)驗 張佩青

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院的主任醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教師，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，從事臨床、科研和教學(xué)工作30余年，擅長用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病，擁有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨張佩青教授學(xué)習(xí)，受益良多。現(xiàn)將張教授治療痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗簡介如下，以窺張教授豐富臨床經(jīng)驗之一斑。

痛風(fēng)性腎病又稱尿酸性腎病，是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血尿酸過高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟造成腎間質(zhì)炎癥和尿酸結(jié)石。臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥、腎功能不全等。本病主要見于肥胖型的中老年患者，由于現(xiàn)代生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)性腎病的發(fā)病率逐年升高，年齡也趨于年輕化，部分患者有痛風(fēng)家族史，或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石。

1 張佩青教授對病因病機的認識

痛風(fēng)性腎病在中醫(yī)文獻中無明確的病名記載，根據(jù)其發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)，可將其歸為“痹癥”“腰痛”“水腫”“石林”等范疇?！兜は姆āね达L(fēng)》中記載：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎風(fēng)證，大率有痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！薄陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)》提出：“彼病風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉水，或立濕地，或偏取涼，或臥濕地，寒涼外搏，血熱得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜間痛甚，行于陰也。”張佩青教授認為痛風(fēng)性腎病是素體陽氣偏盛，內(nèi)有蘊熱，或陰虛陽亢之體，感受外邪侵襲，邪氣入里化熱，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或風(fēng)寒濕邪日久纏綿不愈，邪留經(jīng)脈，氣血痹阻，而致關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱、紅腫痛不可觸，不能屈伸。在機體正氣虛弱的前提下，風(fēng)寒濕邪，痹阻于經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，而致臟腑虛損，寒邪中里，致腎陽虛損，膀胱氣化無力，而夜尿增多，小便清長。腎臟疾病日久，腎元虧虛，脾失健運，氣化功能不足，開闔失司，水液內(nèi)停，泛溢肌膚，而發(fā)為水腫;腎失固攝，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；濕運成濁，升降失司，清陽不升，濁陰不降，則見少尿、惡心、嘔吐，其病之本為脾腎虛損，水濕、濕濁、瘀血是其主要病理因素。久病入絡(luò)，可從虛致瘀，從濕致瘀，見水瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，故本病以虛為本，以濕濁瘀血痹阻為標，虛實夾雜是本病最根本的病機特點。

2 辨證論治

張佩青教授認為本病是正虛邪實，虛實夾雜之證。臨床上可分為急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期。急性發(fā)作期以邪實為主，關(guān)節(jié)腫痛明顯，兼見惡寒發(fā)熱等外感表征。臨床主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)紅腫熱痛，顏面及雙下肢輕度浮腫，小便黃赤，灼熱，大便黏膩不爽或便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)；慢性穩(wěn)定期主要以脾腎虛為主，臨床主要表現(xiàn)為足踝痛或不痛，腰酸膝軟，倦怠乏力，輕度浮腫，伴納呆，惡心，口有尿臭，夜尿增多等。張佩青教授認為本病辨證分型如下：

2.1 風(fēng)痰入絡(luò)，痰瘀內(nèi)阻

癥見：關(guān)節(jié)腫痛僵硬，肢體麻木麻重著，活動受限，屈伸不利，伴口苦，惡心，納差，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈滑數(shù)。治宜祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)，方用上中下通用痛風(fēng)方加減。

2.2 風(fēng)邪外侵，濕熱內(nèi)阻

癥見：關(guān)節(jié)灼熱腫痛，痛不可觸，顏面或下肢浮腫，活動不便，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，咽喉腫痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，大便粘滯不爽或便秘，常伴發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴等，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治宜清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，方用大秦艽湯加減。

2.3 脾腎虛衰，濕濁瘀血

癥見：關(guān)節(jié)痛或不痛，腰膝酸軟，倦怠乏力，畏寒肢冷，面色黧黑，夜尿增多，或伴惡心、嘔吐、納差，口中有尿臭味，舌質(zhì)紫或暗，舌苔膩，脈沉細。治宜益氣健脾補腎，化濁解毒活血，方用參芪地黃湯合解毒活血湯加減。

3 驗案舉例

患者劉某，男，55歲。初診日期：2015年04月28日，主訴：足趾關(guān)節(jié)疼痛5天。既往史：痛風(fēng)病史20年，腎衰病史14年?，F(xiàn)病史：20年前足趾關(guān)節(jié)腫大變型僵硬，屈伸不利，口服西藥，療效不明顯，后出現(xiàn)蛋白尿，2001年體檢查腎功：肌酐：170umol/L,后口服中草藥治療，肌酐控制在190umol/L左右。5天前患者足趾關(guān)節(jié)疼痛加重，查腎功：肌酐：553umol/L，尿酸：728umol/L，尿素氮：21.1mmol/L,彩超示：左腎結(jié)石，左腎積水，輸尿管結(jié)石?；颊咦阒宏P(guān)節(jié)疼痛，腰酸痛，無惡心、嘔吐，睡眠差，夜尿頻多，3～4次，大便日1～2次，偶不成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：痹癥；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病，慢性腎衰竭，腎衰期：CKD4期，證屬風(fēng)痰入絡(luò)，痰瘀內(nèi)阻，治宜祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)。方用中下通用痛風(fēng)方加減：黃柏15g，蒼術(shù)15g，天南星15g，桂枝15g，漢防己15g威靈仙20g，桃仁15g，紅花15g，龍膽草10g，黃芩15g，羌活15g，白芷20g，川芎15g，神曲20g，秦艽20g，牛膝15g，白術(shù)15g，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：服上方28付，患者足趾關(guān)節(jié)偶有疼痛，腰酸痛，倦怠乏力，偶有氣短，勞累后雙下肢腫脹，飲食可，夜尿1～2次，大便日1～2次，成形，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細。查尿常規(guī)：蛋白+，隱血+，腎功：肌酐：186umol/L，尿酸：639.6umol/L，尿素氮：7.74mmol/L。屬慢性緩解期，以補脾腎為主，證屬：脾腎虛衰，濕濁瘀血型，治宜益氣健脾補腎，化濁解毒活血。參芪地黃湯合解毒活血湯加減：黃芪30g，黨參20g，生熟地各20g，山茱萸20g，山藥20g，茯苓15g，牡丹皮15g，澤瀉15g，生薏米20g，土茯苓50g，葛根20g，牛膝15g，蘆巴子25g，巴戟天20g，枸杞子20g，丹參20g，赤芍20g，當歸20g，川芎15g，草果仁10g，水煎服，日一劑，早晚分服。

三診：服上方28付，患者時有關(guān)節(jié)疼痛，腰酸乏力，怕冷，手腳心熱，口干，夜尿2～3次，大便日1～2次，成形，質(zhì)稀，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦細。查尿常規(guī)：蛋白-，隱血-，腎功：肌酐：156umol/L，尿酸：480umol/L，尿素氮：7.43mmol/L，續(xù)服上方。

隨訪1年，痛風(fēng)未再發(fā)作，腎功穩(wěn)定。

按：本案患者發(fā)病時間長，病程久，素體以脾腎兩虛為主，初診感受風(fēng)濕，脾虛不能運化濕邪，久則蒸液成痰，風(fēng)痰入絡(luò)，濕、痰、瘀、熱交織經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，致關(guān)節(jié)疼痛腫脹，血尿酸升高。遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，在治療痛風(fēng)發(fā)作期以祛邪為主，故用上中下通用痛風(fēng)方，方中黃柏、黃芩苦寒，清熱燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)濕，治中焦?jié)駝僦帲埬懖菘嗪疄a火，防己善祛風(fēng)又利水，四者所以治濕與熱也；南星燥痰、祛風(fēng)解痙，桃仁、紅花活血祛瘀，川芎為血中氣藥，活血行氣、祛風(fēng)止痛，四者所以治痰與血也；羌活祛風(fēng)濕、止痛，善去百節(jié)之風(fēng)，白芷解表祛風(fēng)止痛，桂枝、威靈仙去臂頸之風(fēng)，四者所以治風(fēng)也；加神曲者，所以消中州沉積之氣也；秦艽祛風(fēng)濕，去濕熱。疏風(fēng)宣于上，泄熱利濕泄于下，活血燥痰消滯調(diào)中。二診待痛風(fēng)發(fā)作的因素祛除，血尿酸降低，尿檢和其他生化指標好轉(zhuǎn)后，以益氣健脾補腎治其本，保護腎臟功能，故用參芪地黃湯合解毒活血湯加減，方中六味地黃湯補腎陰，黃芪、黨參益氣健脾之品，以扶正健運脾氣，使水濕得化；土茯苓甘淡，解毒祛濕，利關(guān)節(jié)，《本草正義》：“土茯苓，利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒?！鄙裁赘实?，健脾利水滲濕。生地、枸杞、蘆巴子、巴戟天加強滋腎之效；牛膝引藥下行；丹參、赤芍、當歸、川芎活血化瘀；葛根、草果仁解毒泄?jié)帷?/p>

（2016-08-22 收稿）