段 娜 陳夢平 梁 勇 周 靈

(1 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院眼科，惠州市 516000，E-mail：na-dn@163.com；2 河南省鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，鄭州市 450000；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

臨床創(chuàng)新

前房維持器灌注下超聲乳化治療硅油眼并發(fā)白內(nèi)障

段 娜1陳夢平2梁 勇3周 靈1

(1 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院眼科，惠州市 516000，E-mail：na-dn@163.com；2 河南省鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，鄭州市 450000；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

目的 觀察前房維持器灌注下行超聲乳化術(shù)治療硅油眼并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果。方法 35例(35眼)硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者(其中29例術(shù)前已取出硅油)，均在前房維持器灌注下行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)中視病情聯(lián)合或不聯(lián)合一期人工晶體植入。結(jié)果 35例患者術(shù)中均無暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)中脈絡(luò)膜脫離1例；硅油溢到前房2例；后囊膜破裂3例，其中2例聯(lián)合晶狀體切除術(shù)。出院時(shí)視力均較術(shù)前明顯提高27例。術(shù)后并發(fā)黃斑水腫3例，繼發(fā)高眼壓5例，視網(wǎng)膜脫離3例，經(jīng)相應(yīng)治療后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 前房維持器灌注下行超聲乳化治療硅油眼并發(fā)白內(nèi)障，具有前房穩(wěn)定、組織損傷小、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

白內(nèi)障；前房維持器；超聲乳化術(shù)；玻璃體切除；硅油；并發(fā)癥

隨著眼科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)已廣泛應(yīng)用于多種眼后段疾病的治療，如復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、眼外傷所致眼內(nèi)異物等，均取得了良好效果，但術(shù)后并發(fā)癥，尤其是PPV聯(lián)合硅油填充患者術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率幾乎高達(dá)100%[1]。硅油填充眼并發(fā)白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與硅油影響晶狀體后囊、干擾晶狀體代謝及PPV術(shù)對晶狀體的刺激等有關(guān)[2]。而PPV術(shù)后硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)時(shí)硅油易進(jìn)入前房，術(shù)中眼壓突然降低，并發(fā)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血風(fēng)險(xiǎn)增加。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療白內(nèi)障可快速恢復(fù)患者視功能，已成為治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式。我院2014年5月至2015年11月，對PPV術(shù)后硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化摘除術(shù)，術(shù)中通過前房維持器維持前房深度和眼內(nèi)壓，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例(35眼)PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障患者，男22例22眼，女13例13眼；年齡15～56(40.6±3.1)歲；白內(nèi)障手術(shù)與PPV間隔時(shí)間3～20(8±2.8)個(gè)月。行PPV聯(lián)合玻璃體腔填充硅油的原因是：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變9眼(并發(fā)視網(wǎng)膜脫離4眼)，復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離6眼(其中復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離2眼)，眼外傷眼內(nèi)異物7眼(其中并發(fā)眼內(nèi)炎者3眼)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎3眼及非糖尿病性玻璃體積血10眼。術(shù)前視力為手動/眼前～0.15，最佳矯正視力≤0.2。行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)前硅油未取出者6例，硅油已取出29例；硅油未取出的患者術(shù)前兩眼行眼科光學(xué)生物測量儀(IOL Master)檢查，計(jì)算術(shù)眼人工晶體度數(shù)，并以對側(cè)眼作為參照。排除外傷性晶狀體混濁、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離及黃斑部病變。

1.2 手術(shù)方法 35例患者術(shù)前均常規(guī)行裂隙燈、眼壓、A/B超、超聲生物顯微鏡及視覺電生理檢查，并散瞳檢查晶狀體、懸韌帶及眼底情況，部分患者視眼部情況行光學(xué)相干斷層掃描檢查。均行前房維持器灌注下超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)；手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成。表面麻醉后開瞼，顳下方角膜緣行1.5 mm前房穿刺口放置前房維持器，2：00位透明角膜緣行1.2 mm前房側(cè)切口，11：00位透明角膜緣做3.0 mm穿刺口；用連接灌注液(復(fù)方氯化鈉注射液)的前房維持器維持前房行連續(xù)環(huán)形撕囊，多點(diǎn)微量水分離法行水分離及水分層。術(shù)中使用美國AMO公司小白星超聲乳化儀，采用囊袋內(nèi)超聲乳化劈核技術(shù)完成白內(nèi)障摘除。術(shù)中灌注流量為30 ml/min，負(fù)壓為150～300 mmHg；根據(jù)術(shù)中情況，部分患者前房及囊袋內(nèi)使用黏彈劑輔助行一期植入人工晶體；術(shù)畢形成前房，切口達(dá)水密。術(shù)后局部給予抗生素滴眼液及眼膏。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組35例患者術(shù)中均無暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，31例(88.6%)患者白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)過程順利，4例(11.4%)因后囊膜破裂或硅油溢到前房較多增大手術(shù)難度。33例(94.3%)患者聯(lián)合人工晶體一期植入術(shù)，2例(5.7%)患者因術(shù)中后囊膜破裂晶狀體掉入玻璃體腔而未能行人工晶體一期植入。術(shù)中脈絡(luò)膜脫離1例(2.9%)，給予升高灌注瓶高度，增大灌注液流量后脈絡(luò)膜復(fù)位；術(shù)中硅油溢到前房2例(5.7%)；術(shù)中后囊膜破裂3例(8.6%)(其中2例因晶狀體核或大部分皮質(zhì)掉入玻璃體腔，均聯(lián)合晶狀體切除術(shù))，其中聯(lián)合人工晶體一期植入1例(2.9%)，人工晶體二期植入睫狀體溝1例(2.9%)，二期行人工晶體懸吊1例(2.9%)。

2.2 視力 出院時(shí)最佳矯正視力0.05～0.1者8例(22.9%)；0.1～0.3者15例(42.9%)；0.3～0.5者9例(25.7%)，≥0.5者3例(8.6%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周并發(fā)黃斑水腫3例(8.6%)，術(shù)后9 d并發(fā)繼發(fā)高眼壓5例(14.3%)，術(shù)后2～6個(gè)月并發(fā)視網(wǎng)膜脫離3例(8.6%)，均經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展，PPV已越來越多地應(yīng)用于臨床，挽救了許多患者的視力，但因其而并發(fā)白內(nèi)障的情況也不容忽視，尤其是術(shù)后玻璃體腔長期填充硅油的患者，并發(fā)白內(nèi)障的概率大大增加[1，3]。對于此類患者，行白內(nèi)障手術(shù)治療不僅僅是為了提高視力，也是為處理眼底病變提供方便，這對于術(shù)后需行視網(wǎng)膜激光光凝的患者尤為重要。目前，對該類白內(nèi)障的治療仍以手術(shù)為主，但因其PPV術(shù)后特殊的眼部結(jié)構(gòu)而大大增加了白內(nèi)障摘除術(shù)的難度。PPV術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有學(xué)者指出[4-5]，其發(fā)病機(jī)制可能是與原有眼底病變的影響、術(shù)中灌注液的成分、導(dǎo)光纖維的光毒性、PPV操作對后囊膜的刺激、填充硅油改變了晶狀體周圍房水構(gòu)成進(jìn)而影響晶狀體的代謝等因素有關(guān)。PPV并發(fā)白內(nèi)障的臨床特點(diǎn)：(1) 晶狀體核較硬，大部分患者晶狀體混濁常伴有后囊膜增厚變韌，后囊膜混濁粘連甚至后囊膜缺損，導(dǎo)致術(shù)中后囊膜易破裂，晶狀體脫入玻璃體腔的風(fēng)險(xiǎn)增加；(2) 硅油填充眼或硅油取出后眼，因晶狀體后無玻璃體支撐，前房深度、后囊膜的位置、眼內(nèi)壓會隨著手術(shù)過程發(fā)生大幅波動，極易傷及周圍組織；(3) 部分患者因糖尿病或術(shù)后的葡萄膜炎反應(yīng)，導(dǎo)致虹膜后粘連，瞳孔難以散大而增加手術(shù)難度[6]；(4)若患者硅油尚未取出，行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)硅油易通過受損的懸韌帶進(jìn)入前房，使手術(shù)操作難度加大；若術(shù)前硅油已取出，術(shù)中常會出現(xiàn)低眼壓，使灌注液在前房和玻璃體腔之間流動，導(dǎo)致晶體-虹膜隔前后移動及瞳孔大小發(fā)生變化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(5) 術(shù)中前房深度驟增常造成超聲乳化針頭與晶狀體核接觸角度的變化，導(dǎo)致術(shù)者難以直視下乳化晶狀體核及輔助劈核勾難以進(jìn)行有效的劈核。

目前，白內(nèi)障手術(shù)方法多種多樣，如囊內(nèi)、囊外或晶狀體切除等，這些手術(shù)方式在基層醫(yī)院或?qū)Τ暼榛夹g(shù)不熟練的術(shù)者中廣泛開展，并取得良好效果，但因其切口大，術(shù)后散光重、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)影響術(shù)后視力的提高。對于術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障患者，行超聲乳化術(shù)仍是主要的手術(shù)方式，但該術(shù)式仍不能克服上述缺點(diǎn)。因此，對于眼壓及后房壓均較低并且有眼底病變的特殊白內(nèi)障患者，我們采用了前房維持器灌注下的白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。前房維持器目前被廣泛用于眼前段手術(shù)中維持前房深度及眼內(nèi)壓，而超聲乳化術(shù)因其切口小、術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后角膜散光小、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被越來越多地應(yīng)用于臨床。我們應(yīng)用前房維持器灌注下的超聲乳化行白內(nèi)障摘除術(shù)取得了滿意效果。前房維持器灌注下超聲乳化治療硅油眼并發(fā)白內(nèi)障有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)能動態(tài)維持前房的深度不變，前房密閉性好，術(shù)中眼壓穩(wěn)定，提供了安全的操作空間，降低了損傷眼部其他鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn)，大大減少了術(shù)中并發(fā)癥[7]，增加了手術(shù)安全性；(2)前房維持器灌注可維持術(shù)中瞳孔大小及前房深度，有利于撕囊及乳化晶狀體核；(3)在超聲乳化過程中，灌注液持續(xù)進(jìn)入前房，使后囊膜處于擴(kuò)開狀態(tài)，更容易清除晶狀體皮質(zhì)及拋光后囊；(4)術(shù)中前房維持器使前房深度及眼內(nèi)壓在極小范圍內(nèi)波動，減少了黏彈劑的使用。而研究證實(shí)，黏彈劑可加重超聲乳化對角膜的熱損傷[8]；因此，應(yīng)用前房維持器行前房灌注減少了對角膜的熱損傷，降低了術(shù)后角膜水腫、角膜內(nèi)皮失代償、因粘彈劑殘留所致高眼壓及眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)；(5)對于硅油仍未取出的患者行白內(nèi)障摘除術(shù)，使用前房維持器，術(shù)中硅油不易進(jìn)入前房，使手術(shù)更加方便、安全，減少了硅油丟失，降低了術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的可能性[9]。

術(shù)中操作時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：(1)因硅油取出術(shù)后眼玻璃體腔無玻璃體液支撐，眼壓較低，易發(fā)生脈絡(luò)膜脫離。本組有1例患者在乳化晶狀體過程中發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，我們及時(shí)升高灌注瓶高度，增加灌注量，使脫離的脈絡(luò)膜復(fù)位；因此，術(shù)中我們先做一側(cè)切口，前房先注入少量黏彈劑，再做主切口，可以較好地維持前房壓力，避免硅油溢出；(2)術(shù)中我們選擇內(nèi)徑0.5～0.7 mm的前房維持器，該類型前房維持器流速較大，更適用于超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)；(3)對于小瞳孔或虹膜后粘連嚴(yán)重的患者，我們常規(guī)準(zhǔn)備虹膜拉鉤，以備術(shù)中使用；(4) 術(shù)中行透明角膜緣切口時(shí)隧道應(yīng)比正常的長度要長，以保持良好的密閉性及良好的前房深度，防止眼內(nèi)壓突然降低而致脈絡(luò)膜脫離或脈絡(luò)膜上腔出血；(5)應(yīng)用撕囊鑷行連續(xù)環(huán)形撕囊，可以較好地控制撕囊的力度，避免已經(jīng)機(jī)化的囊袋裂開，且撕囊直徑應(yīng)足夠大，以免超聲乳化過程中或植入人工晶體時(shí)對懸韌帶及后囊膜造成牽拉[10]；(6)若后囊膜本身因?yàn)椴Ａw手術(shù)而不完整，水分離時(shí)應(yīng)特別小心，控制水分離時(shí)的進(jìn)水量，應(yīng)多點(diǎn)反復(fù)少量注水，以免壓力突然增大而撐破后囊膜；(7)晶狀體物質(zhì)與后囊膜粘連緊密或后囊膜有缺損時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行分離，而應(yīng)以黏彈劑輔助，或先清除晶狀體和皮質(zhì)，再行后囊膜拋光，不能完全清除干凈者與后囊膜粘連緊密的晶狀體皮質(zhì)，應(yīng)術(shù)后擇期行Nd-YAG激光切除后囊膜；(8)超聲乳化過程中應(yīng)遠(yuǎn)離后囊膜，避免過多旋轉(zhuǎn)晶狀體核，減少對晶狀體懸韌帶的刺激，并隨時(shí)調(diào)整灌注瓶高度及超聲能量和負(fù)壓，對于軟核白內(nèi)障應(yīng)只用抽吸，避免高負(fù)壓、高流量，以減少對后囊膜的干擾；(9)術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜已破裂或高度懷疑后囊膜破裂，則應(yīng)立即停止超聲乳化，及時(shí)改為小切口圈核法娩出晶狀體核，以免核下沉；(10)對于術(shù)前硅油未取出的患者，術(shù)中應(yīng)用黏彈劑輔助，減少硅油進(jìn)入前房的概率，術(shù)畢應(yīng)用縮瞳劑縮小瞳孔或術(shù)后采取俯臥位使溢到前房的硅油復(fù)位，不能復(fù)位的硅油且眼壓持續(xù)升高者可擇期行前房穿刺，沖洗出前房的硅油滴；(11)對于殘留在后房或囊袋內(nèi)的黏彈劑可視術(shù)中情況，不要強(qiáng)求完全清除干凈，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用降眼壓藥，以免眼壓升高。

綜上所述，PPV后硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者在前房維持器灌注下行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，可維持良好的前房深度，具有操作空間大、對鄰近組織損傷小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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段娜(1985～)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：眼底病，玻璃體視網(wǎng)膜疾病，眼外傷。

梁勇(1963～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)、眼底激光、眼外傷、復(fù)雜性白內(nèi)障，E-mail：lycba8963@163.com。

R 776.1

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0253-4304(2016)06-0875-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.37

2016-01-13

2016-03-31)