張彥昂　朱曉紅

(中國人民解放軍第153中心醫(yī)院　河南 鄭州　450042)

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心電圖與冠脈造影檢查在急性冠脈綜合征診斷中的應(yīng)用對比

張彥昂朱曉紅

(中國人民解放軍第153中心醫(yī)院河南 鄭州450042)

【摘要】目的通過對急性冠脈綜合征(ACS)患者冠脈造影及體表心電圖檢查結(jié)果進行對比分析，評價心電圖對ACS的診斷價值。方法回顧性分析2011年12月至2013年1月中國人民解放軍第153中心醫(yī)院收治的127例ACS患者的臨床資料，對比分析兩種檢查結(jié)果。結(jié)果心電圖診斷ACS的敏感度為67.4%，特異度為62.5%，漏診率32.6%，誤診率37.5%。危險因素越多、單支病變者，心電圖診斷ACS的敏感度相對較高。結(jié)論與冠脈造影檢查相比，心電圖診斷ACS存在一定局限性，必須結(jié)合癥狀、體征、危險因素進行綜合判斷。

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；心電圖；冠狀動脈造影

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)發(fā)病率逐年升高，是急診科、心內(nèi)科的常見病，其發(fā)病急、變化快、不穩(wěn)定、預(yù)后差，致殘、致死率高，嚴重威脅人民生命健康。對其早發(fā)現(xiàn)、早診斷尤顯重要。冠脈造影檢查作為ACS診斷的金標準，常常因其有創(chuàng)、費用高、重復(fù)性差等原因?qū)е虏糠只颊卟荒芙邮?。心電圖以其無創(chuàng)、方便快速、價廉、重復(fù)性好等優(yōu)勢一直是臨床常規(guī)檢查項目。但它的形成原理為心臟電活動在平面上的二次投影，因此單憑心電圖指標的改變來診斷ACS難免出現(xiàn)漏診或誤診。本文對127例ACS患者的心電圖及冠脈造影結(jié)果進行對比研究，評價心電圖對ACS的臨床診斷價值。

1對象與方法

1.1對象選取2011年12月至2013年1月中國人民解放軍第153中心醫(yī)院收治的127例ACS患者。其中男78例，女49例；年齡41～89歲，平均(65.3±10.4)歲。所有患者入院均接受全導(dǎo)聯(lián)心電圖和冠狀動脈造影檢查，排除擴張型心肌病、結(jié)構(gòu)性心臟病、風濕性心臟病、免疫性疾病所致的冠狀動脈功能性或器質(zhì)性狹窄。

1.2檢查方法

1.2.1心電圖檢查常規(guī)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，尋找并測量完整的2～3個P-QRS-T波群指標，取其平均值。測量指標包括病理性Q波、ST段改變、T波以及束支傳導(dǎo)阻滯等。心電圖診斷冠心病陽性標準：損傷型ST段抬高，即ST段以PR段作為基線，在J點后80 ms測量ST段，抬高>0.1 mV、下移≥0.05 mV；病理性Q波，即Q波時限≥40 ms，振幅>同導(dǎo)聯(lián)R波1/4；T波倒置或低平，即以T波負向為T波倒置，T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10為T波低平。完全性左右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯及房顫等均視為異常。同1份心電圖出現(xiàn)多種異常表現(xiàn)，指標應(yīng)分次計算。

1.2.2冠脈造影檢查采用Judkins法穿刺橈動脈或股動脈，多體位行選擇性左右冠狀動脈造影。根據(jù)具體病變情況，左冠狀動脈至少投照以下體位中的4個：左前斜位(LAO)45°+頭位(Cra) 20°、正位(AP)+頭位(Cra)35°、右前斜位(RAO)30°+頭位(Cra)20°、右前斜位(RAO)30°+足位(Cau)20°、正位(AP)+足位(Cau)20°、左前斜位(LAO)50°+足位(Cau)30°。必要時加其他體位使冠狀動脈各段能夠充分顯示。右冠狀動脈至少投照2個體位：正位(AP)+頭位(Cra)20°、左前斜位(LAO)45°。主要觀察左右冠狀動脈的4個分支的狹窄或閉塞病變，即左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈，病變累及任何1個分支時定為單支病變，累及2個分支的為雙支病變，累及3個或以上分支為多支病變。結(jié)果由2名具有心臟介入治療資質(zhì)并多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師共同判定。冠脈造影陽性標準：冠脈血管直徑狹窄≥50%或面積狹窄≥75%[1]。

1.2.3危險因素及判定標準早發(fā)冠心病家族史(一級親屬中男性<55歲、女性<65歲患冠心病)。吸煙史根據(jù)世界衛(wèi)生組織標準(1984年)判定：每日吸煙≥1支，持續(xù)≥1 a。高血壓依據(jù)中國高血壓防治指南(2010年)判定：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。高脂血癥根據(jù)中國成人血脂異常防治指南(2007年)判定：血清膽固醇TC≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L、甘油三酯≥2.26 mmol/L。根據(jù)世界衛(wèi)生組織糖代謝異常標準(1999年)判定糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理。定性資料采取率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1心電圖與冠脈造影結(jié)果比較在95例冠脈造影陽性病例中，心電圖異常76例，其中病理性Q波形成19例次，T波低平、倒置32例次，ST段抬高、壓低25例次，完全性左右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯及房顫共計8例次。在32例冠脈造影陰性病例中，心電圖異常12例，其中T波低平、倒置16例次，ST段抬高、壓低4例次，病理性Q波形成0例次。127例ACS患者中，心電圖異常76例，陽性率為59.84%；冠脈造影陽性95例，陽性率為74.80%。心電圖陽性率低于冠脈造影，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心電圖診斷ACS的敏感度為67.4%，特異度為62.5%，漏診率32.6%，誤診率37.5%。

2.2合并不同數(shù)量危險因素的ACS患者心電圖結(jié)果

冠脈造影檢查陽性的95例ACS患者中，無或1個危險因素者20例，心電圖異常4例，陽性率為20%；合并2～3個危險因素者57例，其中心電圖異常43例，陽性率為75.4%；合并4～5個危險因素者18例，心電圖異常17例，陽性率為94.4%。

2.3不同數(shù)量病變血管的ACS患者心電圖結(jié)果冠脈造影檢查陽性的95例患者中，單支病變36例，心電圖異常35例，陽性率為97.2%；雙支病變33例，心電圖異常24例，陽性率為72.7%；三支病變26例，心電圖異常5例，陽性率為19.2%。

3討論

ACS是急診科、心內(nèi)科的常見病，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等類型。其心電圖主要表現(xiàn)為T波低平、倒置，ST段抬高、壓低，病理性Q波或傳導(dǎo)阻滯。本研究冠脈造影陽性的95例患者中，ST-T改變58例，病理性Q波6例，心電圖診斷ACS的敏感度為67.4%，特異度為62.5%，漏診率為32.6%，誤診率為37.5%。這一結(jié)果與既往一些研究結(jié)果[2]相似。結(jié)果提示，心電圖改變并非ACS的特異性表現(xiàn)。有研究認為，在剔除心臟結(jié)構(gòu)改變因素影響后，99%的冠心病患者心電圖ST段和T波無異常改變，提示慢性ST-T改變并不是因為原發(fā)的心肌缺血所致，而是因心臟結(jié)構(gòu)的改變等繼發(fā)因素引起。

目前，大多認為ACS的病理生理學改變是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，并在此基礎(chǔ)上促使冠脈痙攣或血栓形成。在此過程中不同的危險因素在不同時期和不同環(huán)節(jié)上促進了不穩(wěn)定斑塊的形成、破裂和血栓形成。本研究觀察到5種主要危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂和早發(fā)冠心病家族史。研究結(jié)果提示，危險因素越多，心電圖診斷ACS的敏感度越高、漏診率越低。

體表心電圖是絕大多數(shù)心肌細胞動作電位在體表的反映，任何影響心肌細胞動作電位進程的因素都可能導(dǎo)致體表心電圖的改變。體表心電圖與冠狀動脈供血區(qū)域有相關(guān)性。某一部位冠脈血管狹窄或阻塞時，會導(dǎo)致此部位心肌缺血，細胞代謝減慢，能量產(chǎn)生不足，從而直接影響心肌的正常除極和復(fù)極(以復(fù)極影響最大)，心電圖上主要表現(xiàn)為T波與ST段的一系列改變。當多支血管出現(xiàn)病變時，體表心電圖將不能很好反映。本研究中冠脈造影陽性而心電圖表現(xiàn)正常者有31例，其中3支病變22例，2支病變9例。結(jié)果提示，彌漫性病變心電圖診斷ACS敏感度越低、漏診率越高。其可能機制：①血管狹窄部位相互對應(yīng)，產(chǎn)生的缺血型ST-T向量相互抵消，顯示出正常或大致正常心電圖；②對較重的冠脈狹窄，尤其是慢性閉塞性病變，往往存在豐富的側(cè)支循環(huán)，在靜息狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)代償缺血區(qū)的供血，故心電圖顯示大致正常；③ST-T偽改善，如無癥狀時ST段下移，心絞痛時ST段回到基線水平，T波由倒立變?yōu)橹绷?，心電圖表現(xiàn)為正常[3]。

因此，雖然心電圖是目前臨床診斷ACS最快捷、簡便、經(jīng)濟而無創(chuàng)的檢查方法，但存在一定的局限性。需結(jié)合危險因素、臨床情況等進行綜合分析，這樣才能提高臨床診斷率。

參考文獻

[1]霍勇.冠心病介入治療進展[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2010:29.

[2]馬潔,何源.心電圖及心臟彩超與冠脈造影診斷冠心病比較[J].心血管病防治知識,2015,(4):60-62.

[3]劉霞.經(jīng)典心電圖圖譜[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2011:47-150.

(收稿日期：2015-10-09)

【中圖分類號】R 541.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.029