陸　嫻　徐利云　許仙英　陳　英

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早產(chǎn)兒鳥巢式護理應用研究進展

陸嫻徐利云許仙英陳英

早產(chǎn)兒從母體內(nèi)提前娩出，器官功能發(fā)育不成熟，肌肉力量不足，難以維持屈曲的體位，四肢暴露于暖箱中，缺乏邊界感、安全感和舒適感[1]。NICU護理人員以嬰兒包被、小床單及毛巾卷軸，依早產(chǎn)兒體型制成個性化的鳥巢，使早產(chǎn)兒的姿勢與胎兒在宮內(nèi)姿勢相似，減少不良環(huán)境刺激，使早產(chǎn)兒能夠適應NICU環(huán)境，取得生理、心理、肢體活動間的平衡。因此，在NICU廣泛開展鳥巢式護理，合理安置鳥巢內(nèi)早產(chǎn)兒的體位，對于改善早產(chǎn)兒預后、促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育[2]、避免NICU過度刺激產(chǎn)生的不可逆的傷害具有積極的意義?，F(xiàn)將國內(nèi)外早產(chǎn)兒鳥巢式護理的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期對后續(xù)研究提供參考依據(jù)。

1　國內(nèi)外鳥巢式護理的相關(guān)研究

1.1理論依據(jù)早產(chǎn)兒鳥巢式護理為發(fā)展性照護措施之一。美國哈佛大學Als教授在1986年提出了新生兒發(fā)展性照護[3]，基于新生兒的綜合發(fā)展理論，通過觀察到早產(chǎn)兒的5個不同的功能系統(tǒng)(自主活動、運動、狀態(tài)調(diào)節(jié)、注意和自我調(diào)節(jié))，識別早產(chǎn)兒的暗示行為，給早產(chǎn)兒提供個性化的發(fā)育支持護理，包括減少聲光刺激、減少侵入性操作刺激、疼痛管理、建立24 h睡眠周期、鳥巢式護理、袋鼠式護理以及新生兒撫觸等，后又在此基礎(chǔ)上提出了新生兒個性化發(fā)展性照護及評估程序。早產(chǎn)兒鳥巢可借由輔助物促進早產(chǎn)兒屈曲及伸展姿勢的平衡，并促進早產(chǎn)兒自我調(diào)整，護理人員可預估環(huán)境是否適合早產(chǎn)兒的需求，借由一系列發(fā)展性照護措施，提升早產(chǎn)兒的舒適度及穩(wěn)定性。

1.2早產(chǎn)兒鳥巢的制作各個醫(yī)院使用早產(chǎn)兒鳥巢沒有一定的標準，基于成本考慮，國內(nèi)商品化的早產(chǎn)兒鳥巢使用較少，大多為醫(yī)院自制。自制早產(chǎn)兒鳥巢的制作步驟包括：(1)視早產(chǎn)兒體型使用包布或非記憶性材料筑巢，將早產(chǎn)兒四肢屈曲于內(nèi)，提供類似子宮般的包裹感。(2)對早產(chǎn)兒的四肢及背部予以支撐。(3)在護理中，應根據(jù)早產(chǎn)兒情況，適當調(diào)整姿勢體位為側(cè)臥、俯臥、仰臥。NICU護理人員應依據(jù)每個早產(chǎn)兒的個別需求，提供個性化的鳥巢式護理，以維持早產(chǎn)兒的穩(wěn)定發(fā)展。

1.3評估工具對早產(chǎn)兒實施鳥巢式護理是NICU護士必備的護理技能，其意義也是顯而易見的，但臨床上NICU護理人員雖能對早產(chǎn)兒提供鳥巢式護理，但大多數(shù)早產(chǎn)兒依舊沒有被安置在正確且舒適體位。此外，自制早產(chǎn)兒鳥巢沒有一定的制作標準，大小、松緊度不同。鳥巢若太松易因早產(chǎn)兒活動而松散，太緊則限制早產(chǎn)兒活動及自我安撫；太大即無法提供有效支托，太小則會使手腳伸出鳥巢之外，因此，不易維持早產(chǎn)兒穩(wěn)定及適當姿勢。Coughlin等[4]于2010年提出了早產(chǎn)兒擺位評估工具(IPAT)，將早產(chǎn)兒鳥巢的要求及體位擺放標準化、量化，已被歐美和我國臺灣地區(qū)NICU作為該護理操作的教學和評價工具[5]，在國內(nèi)未見相關(guān)報道。

1.4鳥巢式護理的效果評價Mefford[6]指出，影響早產(chǎn)兒短期和遠期預后的指標包括生命體征、疼痛評分、氧氣的需要、體重的增加以及神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉的發(fā)育。因此，筆者將從這幾個方面對鳥巢式護理的效果進行評述。

1.4.1穩(wěn)定生命體征暖箱門開關(guān)時空氣對流，使暖箱內(nèi)環(huán)境溫度波動，而使用鳥巢環(huán)繞后能夠有效保暖、減少散熱，使早產(chǎn)兒處于適宜的恒溫環(huán)境，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育[7]。陳武璇[8]、陳秋玉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用改良鳥巢體位包進行早產(chǎn)兒護理，可有效維持早產(chǎn)兒體溫，提高血氧飽和度，調(diào)節(jié)心率和呼吸，從而促進早產(chǎn)兒適應宮外環(huán)境。

1.4.2減輕疼痛Halimssa[10]認為，在處理早產(chǎn)兒疼痛的過程中，如果事先準備一個良好的環(huán)境，再進行侵入性操作，則能給早產(chǎn)兒提供安全感，有助于早產(chǎn)兒植物神經(jīng)、狀態(tài)、行為的穩(wěn)定，較能夠減輕疼痛。足跟部采血后處于疼痛狀態(tài)的新生兒如果給予包裹，使上肢或下肢屈曲貼于軀干部，較之無任何處理的新生兒，心跳次數(shù)增加較少，哭泣時間縮短[11]。

1.4.3促進氧合鳥巢的應用使早產(chǎn)兒保持頭稍后仰的姿勢，可減少胃食管反流的發(fā)生，避免嗆奶引起的窒息，有利于改善呼吸和循環(huán)，對于早產(chǎn)兒，特別是呼吸頻繁暫停的患兒，可以有效地改善呼吸[12]。Chang等[13]也發(fā)現(xiàn)，生理不穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在鳥巢中采取俯臥位時，能增加氧合、潮氣量和肺的順應性，從而使早產(chǎn)兒氧分壓增高，減少呼吸暫停的次數(shù)。

1.4.4增加體重早產(chǎn)兒在鳥巢中手能觸及面部，吸吮手指或拳頭予以非營養(yǎng)性吸吮，在滿足早產(chǎn)兒心理需求的同時，還能刺激興奮口腔迷走神經(jīng)，使胃腸激素水平發(fā)生改變，提高吸吮力[14]。鳥巢式護理使新生兒更安靜，不僅可以避免因哭鬧吸入過多氣體引起腹脹、嘔吐，還可以減少因交感神經(jīng)興奮引起的喂養(yǎng)不耐受[15]。在早產(chǎn)兒鼻飼管喂養(yǎng)期間給予鳥巢式護理，可使完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間縮短[16]。另外，多項研究顯示，鳥巢式護理可快速增加喂奶量、體質(zhì)量，使腹脹發(fā)生率降低，每周體質(zhì)量增加快速[17-18]。

1.4.5對神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉的影響護理人員運用鳥巢式護理，使早產(chǎn)兒較少哭泣、壓力征象也較少出現(xiàn)[14]。鳥巢能給予早產(chǎn)兒一定的安全感，避免早產(chǎn)兒受驚嚇而出現(xiàn)四肢一過性小抖動，減少無意義的活動，增進安靜睡眠與能量的保存，維持舒適體位并刺激正常神經(jīng)、肌肉及骨骼關(guān)節(jié)功能的發(fā)育。楊倩等[19]也發(fā)現(xiàn)，鳥巢式護理有助于減輕黃疸指數(shù)，從而預防膽紅素腦病。

2　討　論

隨著NICU的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，但其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肢體運動障礙的發(fā)生率并未減少[20]。不僅國家需耗費高額的醫(yī)療成本，也會增加父母的壓力及負擔，早產(chǎn)兒本身的生活品質(zhì)更會受到影響。多數(shù)研究結(jié)果認為，鳥巢式護理能夠減少其不良預后的發(fā)生，對早產(chǎn)兒有著積極的作用。也有個別研究表明，使用鳥巢式護理對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育如進奶量、體重、喂養(yǎng)并發(fā)癥等方面無明顯影響，但可以有效減少頭顱變形等外觀發(fā)育異常的發(fā)病率[21]，無負面報道。從現(xiàn)有研究可知，鳥巢式護理的安全性毋庸置疑。下一步還需在臨床進行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機對照研究，對鳥巢式護理的有效性進行進一步的研究。

鳥巢式護理屬于新生兒?？谱o理的內(nèi)容，對早產(chǎn)兒的發(fā)展尤為重要。然而，陳燕靜等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，62.06%～75.86%的護士對早產(chǎn)兒實施護理時不會有意識對早產(chǎn)兒實踐發(fā)展性照顧措施。而使用IPAT評估工具及進行相關(guān)培訓(如授課、床邊指導、制作床頭卡、錄制教學視頻)，能夠有效提高NICU護士對鳥巢式護理的理解和實施能力，提高實施發(fā)展性照顧依從性[23]。因此，應在國內(nèi)各大醫(yī)院NICU推廣IPAT評估工具，將鳥巢式護理進行進一步規(guī)范化和標準化，提高早產(chǎn)兒鳥巢制作和體位擺位的正確率，提升臨床護理品質(zhì)。

早產(chǎn)兒生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程，目前關(guān)于鳥巢式護理的實施研究僅局限于早產(chǎn)兒住院期間，出院后家庭實施的鳥巢式護理鮮有報道，有文獻指出家庭的角色和功能在對早產(chǎn)兒實施發(fā)展性照護中是非常重要的部分[24]，且早產(chǎn)兒鳥巢在制作上簡便易行，使用的也是普通的嬰兒包被、大小毛巾等。臨床護理人員應在加強自身理解的同時，為家庭提供支持，進行相關(guān)理論指導和技能培訓，將鳥巢式護理從臨床延伸至家庭，以進一步研究鳥巢式護理在早產(chǎn)兒中的應用效果。

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(本文編輯崔蘭英)

214000無錫市無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學校(陸嫻，許仙英)，江蘇護理職業(yè)學院(徐利云)，江陰市人民醫(yī)院(陳英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.011

2016-02-06)

陸嫻：女，碩士研究生，助教