高　靜　申　靜

天津市口腔醫(yī)院國際診療中心 天津 300041

根尖顯微手術(shù)預(yù)后的影響因素

高靜申靜

天津市口腔醫(yī)院國際診療中心 天津 300041

隨著口腔顯微鏡和超聲倒預(yù)備器械以及生物相容性良好的倒充填材料的廣泛應(yīng)用，根尖手術(shù)取得了較大的成功率。通過對根尖顯微手術(shù)預(yù)后影響因素進(jìn)行研究，可為臨床上病例選擇及制定正確的治療方案提供參考依據(jù)。本文就患者、牙體、手術(shù)相關(guān)三個方面對根尖顯微手術(shù)預(yù)后影響因素作一綜述。

根尖顯微手術(shù)； 預(yù)后因素； 患者相關(guān)因素； 牙體相關(guān)因素； 手術(shù)相關(guān)因素

口腔顯微鏡、超聲倒預(yù)備工作器械在臨床上的普及，生物相容性良好的倒充填材料的廣泛應(yīng)用，為根尖手術(shù)提供了更清晰的術(shù)野及便利的操作，根尖顯微手術(shù)的成功率達(dá)到了80%～90%[1]。關(guān)于根尖顯微手術(shù)預(yù)后的研究有很多，但不同預(yù)后的影響因素對根尖顯微手術(shù)結(jié)果的影響卻不盡相同。這些不同不僅反映了研究方法的多樣性，譬如病例選擇、隨訪時(shí)間、統(tǒng)計(jì)分析方法和病變愈合評估標(biāo)準(zhǔn)等，而且與患者因素、牙體因素和手術(shù)因素有關(guān)。是否行根尖手術(shù)不僅取決于患牙臨床癥狀，還取決于患者的具體情況。持續(xù)性根尖周炎的治療面臨許多選擇，包括非手術(shù)再治療、手術(shù)治療或拔除患牙。對于每一位特殊病例，如何正確選擇治療計(jì)劃，對預(yù)后影響因素的考慮，應(yīng)該成為根尖手術(shù)病例選擇與治療計(jì)劃制定的重要參考依據(jù)。

1　根尖顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

隨著技術(shù)和材料的發(fā)展，根管治療和再治療的成功率皆有很大的提高，但是仍有部分患牙的根尖周病無法治愈。流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[2]顯示，33%～60%根管治療后的牙體依然存在著根尖周炎癥。非手術(shù)根管再治療是根尖周病治療的首要選擇，然而當(dāng)患牙不適合根管再治療，如患牙有良好的樁冠修復(fù)體，無法取出的分離器械或根管過度充填物，非手術(shù)治療無法修補(bǔ)的根管側(cè)穿，根管再治療失??；嚴(yán)重的根管解剖變異，如牙根重度彎曲、根管重度鈣化等因素使根管治療器械和根管充填材料無法到達(dá)根尖區(qū)；此時(shí)，根尖手術(shù)通常是最后的治療方案[3]。根尖顯微手術(shù)較傳統(tǒng)根尖手術(shù)的優(yōu)勢包括在顯微鏡下對根尖細(xì)微結(jié)構(gòu)的識別，更小的去骨量及很小的根尖切除角度，保存了更多的骨密質(zhì)與牙體長度。此外，在顯微鏡的放大和照明下，根尖切除斷面的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)如根尖峽部、副根管、微小根裂皆可清晰地顯示出來。采用超聲倒預(yù)備器械沿牙體長軸精確預(yù)備，最后用生物相容性好的倒充填材料嚴(yán)密封閉根尖，阻止細(xì)菌的侵入[4]。Tsesis等[5]認(rèn)為，根尖顯微手術(shù)的成功率明顯高于傳統(tǒng)根尖手術(shù)。

2　影響根尖顯微手術(shù)的因素

是否進(jìn)行根尖手術(shù)不應(yīng)僅僅依靠醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)，還取決于對患者、患牙具體情況的綜合分析，同時(shí)應(yīng)結(jié)合手術(shù)中相關(guān)的具體因素考慮最終的治療方案。von Arx等[6]在對330名轉(zhuǎn)診行根尖手術(shù)患者的最終治療方案進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，59.1%的患牙行根尖手術(shù)，25.8%的患牙拔除，9.1%的患牙放棄治療，6.1%的患牙行非手術(shù)再治療。他們發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致1/4患牙拔除的因素包括牙周探診深度大于4 mm和患牙病損未在根尖。von Arx等[7]在研究根尖顯微外科術(shù)后1年的預(yù)后影響因素中發(fā)現(xiàn)，初診時(shí)的疼痛為唯一有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，其余的因素如缺損類型、倒充填材料、術(shù)后愈合過程中有無并發(fā)癥等預(yù)后因素均不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Song等[8]在一項(xiàng)對根尖顯微手術(shù)預(yù)后回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)預(yù)后有影響的因素包括患者的性別、牙位、缺損類型和倒充填材料。研究和分析根尖顯微手術(shù)預(yù)后的影響因素，可為患者制定正確的治療方案提供客觀的依據(jù)。

3　與患者相關(guān)的預(yù)后因素

根尖顯微手術(shù)中患者相關(guān)預(yù)后因素包括患者的年齡和性別。在Song等[8-9]的研究中，20歲左右患者的根尖顯微手術(shù)成功率最高；隨著患者年齡的增長，手術(shù)成功率下降；女性患者的根尖顯微手術(shù)成功率高于男性。Barone等[10]則認(rèn)為，45歲以上患者的根尖顯微手術(shù)成功率為84%，45歲以下患者的成功率為68%。由此可見，研究方法、病例選擇、樣本量的不同，不同的研究可能得出截然相反的結(jié)論；然而許多研究者認(rèn)為：患者的年齡和性別對治療結(jié)果無明顯影響；在根尖顯微手術(shù)中，患者因素通常在醫(yī)生的控制范圍之外，對根尖周手術(shù)臨床結(jié)果的預(yù)測價(jià)值不大。此外，患者個體差異較大，其相關(guān)因素難以控制。更重要的是，臨床醫(yī)生應(yīng)對伴有可能影響軟硬組織愈合的局部或全身疾病的患者謹(jǐn)慎進(jìn)行根尖手術(shù)。

4　與牙體相關(guān)的預(yù)后因素

von Arx等[11]在匯總了前牙、前磨牙和磨牙根尖顯微手術(shù)的成功率后發(fā)現(xiàn)，牙位對手術(shù)預(yù)后的影響，上下頜前牙的成功率最高達(dá)85%以上，下頜磨牙的成功率最低為63.7%。在Song等[8]的回顧性研究中，牙位對根尖顯微手術(shù)成功率的影響有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在上下頜組中也同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們還分別分析了上下頜牙位中不同牙體的成功率，結(jié)果在下頜不同牙體的成功率無明顯不同，上頜中不同牙體成功率明顯不同。上頜前牙的成功率明顯高于其他牙體，這與前牙手術(shù)入路簡單、術(shù)野清晰、易操作及前牙解剖結(jié)構(gòu)簡單有關(guān)[4]。下頜前牙及磨牙的低成功率與上頜前牙的高成功率相比較，與手術(shù)入路受限有關(guān)；但應(yīng)用顯微鏡只能提供良好的放大與照明，并不能擴(kuò)增手術(shù)入路。

術(shù)前根管充填情況包括根充材料、根充長度和根充密度。在Barone等[10]的研究中，根充材料和根充密度對根尖顯微手術(shù)預(yù)后無影響，根充物長度有對預(yù)后有明顯影響。在一項(xiàng)關(guān)于根尖手術(shù)預(yù)后因素的Meta分析中，X線片上根充物致密的牙體成功率高于根充不致密的牙體[11]。恰當(dāng)?shù)馗艹涮顬楦湮锞嚯x根尖孔2 mm以內(nèi)，根管充填不足較充填過度的成功率高[8]。根管充填不足的部分可能是主要的細(xì)菌感染部位，在手術(shù)中切除這部分可以獲得良好的預(yù)后。

根尖手術(shù)的成功不僅取決于根尖倒充填材料對根尖孔的嚴(yán)密封閉以阻止細(xì)菌的侵入，而且與鄰近缺損的根尖和邊緣牙槽骨缺損有關(guān)。Wang等[12]在評估術(shù)前X線片骨缺損量與預(yù)后關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，骨缺損＜5 mm的患牙預(yù)后結(jié)果好于骨缺損＞5 mm的患牙。在Song等[13]的骨質(zhì)缺損對根尖顯微外科預(yù)后影響的研究中，頰側(cè)骨板高度為唯一預(yù)后影響因素，頰側(cè)骨板高度＞3 mm的患牙成功率（94.3%）明顯高于頰側(cè)骨板高度＜3 mm的患牙（68.8%）。

Song等[9]在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)缺損的類型對預(yù)后有明顯的影響。單純的根尖骨質(zhì)缺損（88.4%）較根尖周聯(lián)合牙周骨質(zhì)缺損（74.7%）的成功率高，有牙周病損的患牙預(yù)后明顯較差。合并牙周病損是根尖手術(shù)預(yù)后的負(fù)面因素，即使應(yīng)用了根尖顯微外科技術(shù)，合并牙周病損的患牙的成功率也較低（77.5%）[14]。

牙槽骨缺損后，在牙周袋與牙根表面形成長結(jié)合上皮愈合，使牙周附著形成困難。長結(jié)合上皮的薄弱為再感染提供了可能并阻止了牙周組織的真正愈合，可能導(dǎo)致根尖手術(shù)的失?。还试诤喜⒂醒乐懿p的根尖顯微手術(shù)中，使用引導(dǎo)組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）對于病變的愈合很有益處[15]。

5　手術(shù)相關(guān)預(yù)后因素

手術(shù)相關(guān)因素包括患牙是初次手術(shù)或是再手術(shù)，手術(shù)中預(yù)備的骨腔大小，不同倒充填材料，是否使用GTR等。

許多研究[11,16]報(bào)道，再手術(shù)治療的成功率低于首次治療。在一項(xiàng)比較初次根尖手術(shù)和再次手術(shù)的5年縱向研究[16]中，初次手術(shù)的成功率為86%，再次手術(shù)的成功率為59%，初次根尖手術(shù)與再次手術(shù)成功率統(tǒng)計(jì)學(xué)差別明顯；然而，根尖顯微外科技術(shù)的發(fā)展使得根尖再次手術(shù)的成功率明顯提高[17]。Wang等[12]認(rèn)為，傳統(tǒng)根尖手術(shù)再治療成功率低緣于使用了與首次手術(shù)同樣的病例選擇方法和同樣的手術(shù)方法，使用改進(jìn)的病例選擇方法及現(xiàn)代根尖顯微手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用使得根尖手術(shù)再治療成功率有很大提高。

當(dāng)手術(shù)中完成翻瓣去骨后，大的骨腔與手術(shù)失敗有很大的關(guān)系，特別是骨腔的寬度影響預(yù)后[18]。傳統(tǒng)的根尖手術(shù)通常將根尖斷面預(yù)備為與牙體長軸成45°角，這樣不可避免地需要去除較多的骨密質(zhì)以形成較大的骨腔。過多去除健康的骨密質(zhì)很容易導(dǎo)致患牙牙周支持薄弱，影響根尖手術(shù)的預(yù)后，然而，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用使根尖切除斷面與牙體長軸垂直，進(jìn)而更小地去骨量成為可能。這樣既保存了更多的骨密質(zhì)及牙根長度，也為患牙提供了良好的預(yù)后[4]。

隨著根尖顯微手術(shù)的發(fā)展，生物相容性良好的倒充填材料如無機(jī)三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、臨時(shí)修復(fù)材料（interim restorative material，IRM）、超級苯乙基安息香酸（SuperEBA）的應(yīng)用日益廣泛。倒充填材料是根尖手術(shù)中研究較多的預(yù)后影響因素。在兩項(xiàng)比較MTA和IRM在根尖手術(shù)成功率的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，MTA和IRM無明顯區(qū)別。在一項(xiàng)犬的根尖顯微外科試驗(yàn)中，MTA和SuperEBA在根尖骨質(zhì)再生和微滲漏方面無明顯區(qū)別[19]。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)，MTA、IRM和SuperEBA在根尖顯微手術(shù)中應(yīng)用的成功率無明顯差別；然而在一項(xiàng)5年縱向根尖顯微手術(shù)預(yù)后的隊(duì)列研究[20]中，MTA（86%）的成功率明顯高于SuperEBA（67%）。Song等[8]發(fā)現(xiàn)，MTA和IRM在根尖顯微外科手術(shù)中的成功率上有明顯區(qū)別。雖然在不同的臨床試驗(yàn)及研究中，不同倒充填材料可能得出不同的預(yù)后結(jié)果；但在根尖周對不同倒充填材料的細(xì)胞和組織病理學(xué)反應(yīng)的動物試驗(yàn)中，MTA在誘導(dǎo)骨質(zhì)形成，最終誘導(dǎo)根尖周組織包括牙周膜和牙骨質(zhì)再生中要明顯優(yōu)于其他倒充填材料。

GTR以膜屏障技術(shù)阻止結(jié)締組織和上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，引導(dǎo)骨組織優(yōu)先生長，從而促進(jìn)骨缺損的修復(fù)。該技術(shù)首先用于牙周病的治療領(lǐng)域，近年來逐漸用于根尖外科手術(shù)領(lǐng)域。根尖手術(shù)后病損的愈合包括牙槽骨、牙周膜、牙骨質(zhì)的再生，GTR作為根尖手術(shù)后的輔助措施可促進(jìn)病損區(qū)骨質(zhì)再生。在根尖外科術(shù)中，骨腔中植入的骨替代材料可促進(jìn)骨質(zhì)缺損區(qū)成骨細(xì)胞移行和長入，覆蓋的可吸收或不可吸收生物膜便于成骨細(xì)胞的長入，阻止結(jié)締組織向骨缺損區(qū)內(nèi)生長，為缺損區(qū)新骨的生成提供了足夠的空間和時(shí)間[15]。在一項(xiàng)GTR在穿通型骨質(zhì)缺損的根尖外科手術(shù)療效的研究[21]中，4年的隨訪觀察顯示GTR對根尖手術(shù)的預(yù)后極好。有學(xué)者[22]就5篇關(guān)于GTR對根尖手術(shù)預(yù)后的結(jié)果進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示GTR組較對照組預(yù)后好，但兩者結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。關(guān)于GTR在根尖手術(shù)中的效果還需要進(jìn)一步臨床研究，但GTR在根尖病損較大及穿通型骨質(zhì)缺損中效果較好。

6　結(jié)語

根尖顯微外科技術(shù)的應(yīng)用極大地提高了根尖手術(shù)的成功率，保存了更多的天然牙。研究根尖顯微手術(shù)預(yù)后的影響因素，可為臨床上根尖手術(shù)適應(yīng)證的選擇，合適病例的選擇及正確的治療方案制定提供較好的參考。

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（本文采編 王晴）

Influencing factors of the prognosis of apical microsurgery

Gao Jing, Shen Jing.
(International Clinic Center, Stomatological Hospital of Tianjin, Tianjin 300041, China)

This study was supported by the Natural Science Foundation of Tianjin(11JCYBJC11900).

The high success rate of apical surgery is attributed to the extensive use of oral microscope and ultrasonicinverted preparation equipment, as well as the good biocompatibility of the technique. Factors influencing the prognosis of microsurgical operation of the root tip must be elucidated to provide a reference for selecting clinical cases and developing accurate and effective treatment plans. In this paper, factors affecting the prognosis of patients who underwent apical microsurgery are reviewed based on three aspects: patient, teeth, and operation.

endodontic microsurgery； prognostic factors； patient-related factors； tooth-related factors； treatmentrelated factors

R 781.05

A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.021

2015-08-20；

2016-04-15

天津市自然科學(xué)基金（11JCYBJC11900）

高靜，碩士，Email：1034417280@qq.com

申靜，副主任醫(yī)師，博士，Email：shenjing611@163.com