從《未刻本葉氏醫(yī)案》淺談葉天士治咳經(jīng)驗(yàn)

劉柳青　劉果

北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(中日友好醫(yī)院)[劉柳青(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院溫病教研室(劉果)

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從《未刻本葉氏醫(yī)案》淺談葉天士治咳經(jīng)驗(yàn)

劉柳青劉果

北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(中日友好醫(yī)院)[劉柳青(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院溫病教研室(劉果)

【摘要】葉天士門人所錄的《未刻本葉氏醫(yī)案》載有大量治咳醫(yī)案，這些醫(yī)案體現(xiàn)了針對(duì)不同病證特點(diǎn)而采取的多樣化的治法：對(duì)陽(yáng)虛咳嗽，主以溫腎，佐以化飲、降逆；對(duì)陰虛咳嗽，主以滋養(yǎng)不同臟腑陰液；對(duì)于外感咳嗽，則主以散寒祛風(fēng)或疏散風(fēng)熱，兼用養(yǎng)陰、理氣等法。葉天士治療咳嗽，辨證精準(zhǔn)而細(xì)致，治法靈活而貼切，其經(jīng)驗(yàn)值得當(dāng)今臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】葉天士；未刻本葉氏醫(yī)案；咳

葉天士，名桂，號(hào)香巖，為清代著名醫(yī)家，不僅對(duì)溫病學(xué)有巨大貢獻(xiàn)，于內(nèi)科雜病亦有頗高造詣。然其平生診務(wù)繁忙，著作不多，《未刻本葉氏醫(yī)案》系其門人周仲升侍診時(shí)所錄，被程門雪先生贊為“未經(jīng)修飾”之“渾金璞玉”。其案雖簡(jiǎn)，所涉病種亦不多，然恰可窺見葉天士對(duì)某一病癥的診治經(jīng)驗(yàn)。其中治咳逆醫(yī)案數(shù)量甚多，且治法多端，故摘取其中數(shù)案加以分析，嘗試總結(jié)葉天士辨證、制方思路，以冀對(duì)臨床有所裨益。

1陽(yáng)虛咳嗽

陽(yáng)虛咳嗽，主要指以下焦陽(yáng)虛為總病機(jī)的咳嗽。下焦陽(yáng)虛，溫化無(wú)權(quán)，氣化失司，水飲聚而成邪。水邪變動(dòng)不拘，或停于體內(nèi)而成鼓脹，或溢于肌膚而成水腫，或上泛凌心而有心悸，或上逆射肺而致咳嗽。而下焦陽(yáng)衰時(shí)，虛陽(yáng)浮越，可形成沖氣上擾，使肺氣宣降失常，亦可致咳。在《未刻本葉氏醫(yī)案》中，上述兩種情況俱可見到，雖均以下焦陽(yáng)虛為基本病機(jī)，但治療思路卻有區(qū)別。

1.1陽(yáng)虛水泛

陽(yáng)傷飲逆，咳嗽腹膨。

真武湯[1]

患者主要表現(xiàn)為咳嗽、氣逆，腹部膨隆，為水飲停聚腹部、濁陰上泛致咳。結(jié)合用藥，可以推測(cè)，飲邪泛溢緣于陽(yáng)虛溫化失司。經(jīng)云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”故水飲為病，與脾、肺、膀胱關(guān)系密切，治療需從此處著眼。

此案以仲景真武湯溫陽(yáng)利水，以炮附子振奮腎陽(yáng)助膀胱氣化，生姜溫散水氣、溫肺化飲，白術(shù)健脾燥濕，固中土而制飲邪，茯苓甘以健脾，淡以滲濕，借滲降之勢(shì)平潛水飲逆氣，芍藥利小便、去水氣，與茯苓相合，“收攝迷漫渙散之陰氣，復(fù)歸于下”[2]，則治水降逆之功畢矣。

柯琴論少陰病篇真武湯證曰：“為有水氣，是立真武湯本意……實(shí)由坎中之無(wú)陽(yáng)……法當(dāng)壯元陽(yáng)以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯。”[3]又論太陽(yáng)病篇證見“心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)、振振欲擗地”而用真武湯之條文，曰：“坎陽(yáng)外亡而腎水凌心耳……凡水從火發(fā)，腎火上炎，水邪因得上侵……”[3]此論所言真武湯證之特點(diǎn)，與本案陽(yáng)虛水泛、飲邪上逆之病機(jī)甚為契合。由此可見，對(duì)于此種咳嗽，可考慮使用真武湯溫陽(yáng)化飲，利水降逆。《未刻本葉氏醫(yī)案》中另有咳喘一案“陽(yáng)微陰濁泛逆”[1]，亦用真武湯，并點(diǎn)明病機(jī)為陽(yáng)虛濁陰上泛，可為佐證。

1.2虛陽(yáng)上沖

嗽逆，沖氣不納，形浮。

茯苓桂枝北五味炙甘草[1]

患者主要表現(xiàn)為咳嗽、氣逆，形體浮腫，為水飲泛溢肌膚、氣逆上沖致咳的癥狀。下焦陽(yáng)虛，一則溫化無(wú)權(quán)，不能制水；二則虛陽(yáng)上越，形成沖氣，挾水氣上逆而致咳。故治療此類咳嗽當(dāng)降沖氣、攝虛陽(yáng)、制水飲。

此案用仲景桂苓五味甘草湯，方出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，本為體虛支飲咳嗽病人服小青龍湯后發(fā)生沖氣而設(shè)。原文中，患者水飲為病故服用小青龍湯，但因體虛不耐辛散，出現(xiàn)“寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀”等表現(xiàn)。寸沉為有水，尺微為下焦陽(yáng)虛，陽(yáng)虛四末不溫故手足厥逆，虛陽(yáng)上越、影響沖脈，故有逆氣上沖之感及面熱色紅、虛陽(yáng)浮越之象。此時(shí)雖有飲邪，因虛陽(yáng)已動(dòng)，亦不可再用辛散復(fù)擾沖脈、動(dòng)其沖氣，而應(yīng)斂氣平?jīng)_。故以茯苓淡滲利濕、引氣下行；桂枝平?jīng)_降逆，二者共“伐腎邪”“抑沖氣使之下行”；五味子斂肺止咳，收攝浮陽(yáng)；甘草培土治水，“土厚則陰火自伏”[4]，則虛陽(yáng)可降，沖氣可平，肺氣可收。諸藥相合，治療下焦陽(yáng)虛、支飲上盛、沖氣上逆之咳嗽。

葉天士運(yùn)用桂苓五味甘草湯治療虛陽(yáng)上沖作咳非此一例，且能根據(jù)患者陽(yáng)虛程度調(diào)整用藥。另一案“脈細(xì)如絲，形神尪羸，嗽而氣逆。下焦陽(yáng)氣頗衰，最慮喘脫。延至春和日暖，始可無(wú)虞”[1]，則在此方基礎(chǔ)上加制附子、胡桃肉。案中雖未明言水飲之象，然既用苓桂劑，推測(cè)當(dāng)有飲邪為患；且此人下焦陽(yáng)氣甚衰，形體羸弱，陰陽(yáng)俱虛，虛陽(yáng)不僅上沖，更有外越而成喘脫之險(xiǎn)，遂于桂苓五味甘草湯制水?dāng)繗馄經(jīng)_之余更加補(bǔ)腎助陽(yáng)之力：制附子溫腎助陽(yáng)，破水飲濁邪結(jié)聚，直入下焦以助氣化，益火之源而消陰翳；胡桃肉性溫質(zhì)潤(rùn)，培補(bǔ)右腎元陽(yáng)，既可“通命門”[5]、填下焦，引浮陽(yáng)下納，又能“化虛痰……暖水臟”[6]而溫散飲邪。諸藥相合，則寒飲得化，虛陽(yáng)得攝，沖氣得平。

2陰虛咳嗽

下焦陽(yáng)氣衰弱，攝納無(wú)權(quán)，濁陰上泛，虛陽(yáng)浮越，可以引起咳喘；若下焦陰精不足，涵陽(yáng)無(wú)力，下焦陰火上沖，亦能引起嗽逆。

2.1肺腎陰虛

嗽而脈數(shù)，臟陰虧矣，金水同治。第參之色脈，恐延損怯。

熟地甜北參麥冬茯神川石斛天冬[1]

既言“臟陰虧矣”，必是有陰傷見證；數(shù)為熱，當(dāng)是腎水不足，虛熱內(nèi)生，上灼肺臟，而有咳嗽。日久則陰液漸耗而有傷及天年陰精之虞，故當(dāng)金水同治，急用甘涼濡潤(rùn)之品以救臟陰。

方用熟地壯腎水，大補(bǔ)真陰不足；石斛“輕清和緩……能退火養(yǎng)陰除煩，清肺下氣”[7]，既有清潤(rùn)降氣治咳之功，又有養(yǎng)胃清肺、培土生金之意；茯神益氣健脾，寧心安神，既可斡旋中焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)以復(fù)肺氣宣降，又可健運(yùn)脾氣以防陰藥呆滯，而其甘淡性平，益氣無(wú)動(dòng)陽(yáng)擾亂氣機(jī)之憂，健脾無(wú)溫燥耗傷陰液之弊，對(duì)于氣機(jī)上逆、陰血耗傷的陰虛咳嗽患者，較其他健脾藥更為合適；又以北沙參、麥冬養(yǎng)陰清肺、益胃生津、除煩清心；天冬在上可苦寒清降上逆之虛熱，在下可甘寒滋養(yǎng)匱乏之腎水，兼顧陰虛與虛熱。全方諸藥相合，主以甘寒濡潤(rùn)之品養(yǎng)肺腎陰液，輔以苦寒清熱降火，而不忘健運(yùn)中焦以調(diào)氣機(jī)，寧心安神以定神志。藥味雖少，卻兼顧各方。

熟地、石斛、茯神是葉天士常用配伍，多用于陰虛病癥，根據(jù)具體情況的不同，配合使用的藥物可有變動(dòng)，但總不離甘寒養(yǎng)陰、甘苦寒清熱除煩、甘淡平健脾之法，常用配伍藥物有北沙參、麥冬、知母、天冬、穞豆皮、扁豆等。另有多則陰虛咳嗽醫(yī)案，對(duì)“真元頗虧，內(nèi)熱咳嗆”[1]“下虛氣逆，作咳內(nèi)熱”[1]的患者，用藥均基本遵循這一思路。

2.2肝腎不足

咳嗽失血，左脈弦數(shù)，少陰頗虧、厥陽(yáng)不潛使然。

熟地茯神山藥牡蠣川斛湘蓮[1]

脈數(shù)為熱，弦為肝陽(yáng)上亢，又有少陰不足，故其病位在肺，根源在腎，又與肝相關(guān)。肺為嬌臟，常為肝木所侮，木擊金鳴，肝氣上沖可致肺氣上逆而咳；水不涵木，肝火上炎，又可木火刑金，灼傷肺陰，而致咯血。此種咳嗽，緣于腎水不足，一則水不生金而肺陰耗竭，二則水不涵木而肝陽(yáng)不潛。因此，治療時(shí)需補(bǔ)腎、潤(rùn)肺、平肝三法并舉。

組方上，用熟地黃、石斛補(bǔ)腎水、養(yǎng)肺陰、清虛熱；茯神、山藥平補(bǔ)氣陰；更加蓮子甘平之品，兼有澀性，健脾固腎之余可“安靖上下君相火邪”[5],有和中而交通上下之功[8]，以助攝虛火、降氣逆；又有牡蠣“肝腎血分之藥”[5],既有介類潛陽(yáng)之功，又可“解喉痹咳嗽”[7]。茯神、山藥、石斛、蓮子補(bǔ)益脾胃氣陰，可培土生金而養(yǎng)肺；而“脾氣散精，上歸于肺”，脾胃健運(yùn)則養(yǎng)陰之品無(wú)滋膩之弊則可入肺。山藥、蓮子、牡蠣俱有收斂澀精之功，與填補(bǔ)腎水之劑合用，使腎水真陰得以補(bǔ)益而無(wú)外泄之虞，生金涵木之功得以發(fā)揮。而茯神、蓮子、牡蠣均可安神，葉天士嘗有“久病以寢食為要，不必汲汲論病[9]”之論，如此等陰分匱乏又見失血、虛陽(yáng)擾動(dòng)的病人，夜晚往往煩熱難眠，夜寐愈差，陰精愈弱，其病愈重。若能以安神之品令其安然入睡，夜間精血方能自生，于其病亦有益處。重視安神助眠，乃葉天士治療久病頑癥的重要思路之一。

3外感咳嗽

3.1寒閉衛(wèi)陽(yáng)

衛(wèi)陽(yáng)怫郁，形冷咳嗽。

苦杏仁大桂枝生姜炙甘草天花粉大棗[1]

該患者外感寒邪，肌表陽(yáng)氣為寒邪所郁，故而怕冷、咳嗽。肺外合皮毛，寒邪束表，則肺氣閉郁、宣降失常。肺為水之上源，又主一身之氣，肺氣不暢，則氣滯水停，飲邪聚而成痰；肺氣閉郁，日久化熱，熱可煉液為痰，又可灼傷津液。由于葉天士業(yè)醫(yī)江南，此地常有濕熱之邪，南人既多內(nèi)濕為患，又因天氣炎熱而陰液不足、虛熱內(nèi)生。因此，外感寒邪之咳嗽常伴痰熱，故治以辛溫解表加清熱化痰生津之法。

此方可看做由桂枝加厚樸杏子湯化裁而來(lái)。以桂枝溫散肌表寒邪，杏仁宣肺止咳；因無(wú)喘憋脹滿，故去厚樸下氣除滿之品；以清熱生津排膿之天花粉代芍藥，則是考慮到肺衛(wèi)閉郁繼發(fā)的痰熱、津傷，癥見有痰、口干者尤宜。

以桂枝湯加杏仁為基礎(chǔ)進(jìn)行加減可視為葉天士治療感寒咳嗽之常法。在“形寒咳嗽脈小[1]”案中也使用上述藥物?！杜R證指南醫(yī)案》咳嗽門中，證屬感寒咳嗽者亦多用此法，并加以靈活化裁，如口渴加天花粉，痰濕為患加薏苡仁等[9]。

3.2溫邪作咳

案一：溫邪侵于肺衛(wèi)，作之咳嗽。

杏仁桑葉川貝母花粉黃芩南沙參[1]

案二：脈細(xì)澀，咳嗽三月不愈，溫邪伏于肺衛(wèi)使然，漸延陰損勞怯。

玉竹桑葉花粉川貝南參梨肉[1]

《未刻本葉氏醫(yī)案》中有大量言及“溫邪”“溫侵”的病例，用藥雖不盡相同，其法卻大致相通。由溫邪導(dǎo)致的咳嗽情況復(fù)雜，有偏于溫邪盛的，有偏于肺陰虛的，有偏陰于虛陽(yáng)亢的，有偏于衛(wèi)不固的，有偏于肺氣逆的，有偏于肺體傷的，有集中在肺衛(wèi)局部的，有涉及全身整體的。雖都是溫邪侵襲肺衛(wèi)，因素體稟賦不同，感邪輕重不同，病程長(zhǎng)短不同，病情轉(zhuǎn)歸不同，就診時(shí)的情況就會(huì)千變?nèi)f化。如果不能準(zhǔn)確把握病人刻下特點(diǎn)，一味辛涼解表、養(yǎng)陰潤(rùn)肺，恐怕會(huì)貽誤時(shí)機(jī)。

兩案在病程上即有長(zhǎng)短的區(qū)別。案一“溫邪侵于肺衛(wèi)”，此時(shí)表邪為重，陰傷較輕，以桑葉、黃芩、天花粉疏散風(fēng)熱、清肺泄火；杏仁、南沙參清肺化痰、宣降肺氣以止咳，南沙參、川貝清熱化痰，與桑葉、天花粉同用又可生津養(yǎng)陰潤(rùn)肺。全方以散溫邪、清肺熱為主，兼以暢達(dá)氣機(jī)，佐以益肺氣、養(yǎng)肺體，攻補(bǔ)兼顧，又以祛邪為主。案二則陰虛之象明顯，兼有余邪未盡，故棄前方黃芩之苦燥，加玉竹養(yǎng)陰兼以祛邪，仿古人葳蕤湯之意，并用梨肉清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰化痰，使全方攻補(bǔ)兼施而偏于扶正，與患者久病陰虛、伏邪未凈之病機(jī)正相契合。

由于溫邪咳嗽病情表現(xiàn)多樣，因此葉天士用方選藥亦變化多端，但總是與患者病機(jī)緊密相扣。若溫邪偏盛，邪氣不解，束于肌表者，可用玉竹、桑葉、薄荷、連翹透邪于外，如“溫邪咳嗽”[1]案；邪伏深處、外達(dá)受阻者，藥用射干、浙貝母、梔子清瀉于里，如“溫邪郁于肺衛(wèi)，咳嗽音嘶”[1]案；亦可二者結(jié)合，內(nèi)清外透。祛邪時(shí)亦應(yīng)配合杏仁、桔梗、南沙參等通利肺氣之品，一可復(fù)肺氣宣肅而止咳平喘；二可暢達(dá)氣機(jī)以助祛邪。

陰傷甚者，可參考葉天士治秋燥之法。其中，桑葉、沙參、天花粉、玉竹四味運(yùn)用最繁，川貝母、杏仁、甘草使用亦多，其他如蔗漿、梨汁、麥冬等生津藥及連翹、綠豆皮之類，每相機(jī)參用一二味[10]。除此以外，玄參、石斛亦可根據(jù)熱盛傷陰程度斟酌使用。

其他隨癥加減，有痰者，養(yǎng)陰之余加入川貝母、天花粉、橘紅、梨肉、南沙參等化痰之品；素來(lái)內(nèi)熱較盛、肝膽火旺，或見有少陽(yáng)郁熱之象如弦脈者，可加黃芩、青蒿；咽痛音嘶者，加射干[10]、薄荷利咽。

除此以外，亦須慮及患者病史，如“溫邪作咳形寒，曾失血，宜用輕藥”[1]案，患者雖有外邪束表惡寒之象，卻有失血史，故不用辛散燥烈之品解除肌表閉郁，恐動(dòng)其血，而僅以桑葉、橘紅此等輕清透邪之品以防動(dòng)血。一代大家葉天士辨證之細(xì)致、用藥之精準(zhǔn)、思慮之周全，于此可見一斑。

綜上，從《未刻本葉氏醫(yī)案》記載的咳嗽病案中，可以窺見葉天士先生治療咳嗽的部分辨證思維和用藥特點(diǎn)：(1)下焦陽(yáng)虛者，若有飲邪上泛，可用真武湯；若是虛陽(yáng)沖氣上逆，可用桂苓五味甘草湯，酌情加附子、胡桃肉。(2)下焦陰虛者，常用熟地黃、石斛、茯神培補(bǔ)下焦、兼顧中焦，并不忘安心神、助睡眠以養(yǎng)精血；證屬肺腎陰虛者，可加入清燥潤(rùn)肺之品；證屬肝腎陰虛者，則加入養(yǎng)肝、平肝之物。(3)外感邪氣者，若是寒邪束表，治以辛溫解表合清熱生津化痰之法，常用桂枝、生姜、杏仁、天花粉、甘草、大棗；若是溫邪襲肺，則需辨明正邪偏盛，祛邪既可用疏散風(fēng)熱辛涼之品，也不避用清熱瀉火苦寒之物，扶正主以甘寒養(yǎng)陰，同時(shí)注意宣降肺氣、暢通氣機(jī)。把握病機(jī)細(xì)致而準(zhǔn)確，遣藥制方巧妙而周全，先賢臨證心法，吾輩后學(xué)當(dāng)仔細(xì)體會(huì)。

參考文獻(xiàn)

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[9]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：86，49.

[10]柴中元.溫病求真——葉天士、吳鞠通溫病學(xué)說(shuō)研究[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：349，306.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-06)

【中圖分類號(hào)】R256.11

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.013

作者簡(jiǎn)介：劉柳青(1992- )，女，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科。E-mail：ahhfllq@163.com通訊作者： 劉果(1979- )，博士,講師。研究方向：中醫(yī)溫病名家學(xué)術(shù)思想發(fā)掘與整理。E-mail：liuguo980131@163.com

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)教育科研課題(XJY15016)