徐未方　王冰　張瓊

100091　中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科[徐未方(碩士研究生)、王冰、張瓊]

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·臨床經(jīng)驗·

淺談應(yīng)用二陳湯合方從“痰”論治肺脹

徐未方王冰張瓊

100091中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科[徐未方(碩士研究生)、王冰、張瓊]

【摘要】通過總結(jié)歷代醫(yī)家關(guān)于肺脹的記載，闡述肺脹之病因病機為本虛標(biāo)實，指出“痰”為肺脹最主要的病理產(chǎn)物及致病因素，貫穿疾病始終，從而引出“痰”為肺脹病機之關(guān)鍵，“治痰”為肺脹的治療要點；而二陳湯作為治痰之通劑，凡以痰為病機，隨癥加減即可，因此使用二陳湯合方辨證治療肺脹；臨床上肺脹急性期多以痰濁阻肺、痰熱郁肺、痰瘀互結(jié)證為主，治則當(dāng)以清熱化痰祛瘀為主；穩(wěn)定期多以肺脾兩虛、肺脾腎俱虛兼痰瘀為主，治療以益氣祛痰活血為主，標(biāo)本兼治。

【關(guān)鍵詞】肺脹；痰；二陳湯；標(biāo)本兼治

肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、痰多、胸部膨滿、脹悶如塞、心慌、煩躁等，病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗、唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫、甚者喘脫等危重證侯。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中即有肺脹的記載，經(jīng)曰“肺脹者，虛滿而咳喘”“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，描述咳、喘、滿為肺脹的主要表現(xiàn)，且“臟虛”是其病機；仲景則在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上詳細(xì)論述了肺脹的癥狀及治療；隋唐以后的諸多醫(yī)家對本病的認(rèn)識及闡述逐漸擴展，愈加深入。如朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中云“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示本病病理機制主要在于痰瘀互結(jié)；而后世各家名著如《古今醫(yī)鑒》《醫(yī)宗必讀》《張氏醫(yī)通》等，均遵丹溪之論，丹溪對肺脹的認(rèn)識，對后世影響頗大。

1“痰”是肺脹的主要病機和病理產(chǎn)物

筆者以為，論及肺脹的病因病機，感受外邪是致病誘因，而久病肺虛、痰濁阻滯與瘀血內(nèi)停是發(fā)病基礎(chǔ)，其病變首發(fā)在肺，肺衛(wèi)不固則外邪易侵，引起肺功能失常，肺主氣之功能受到干擾，氣機逆亂影響肺津的正常輸布，肺不布津則津液停滯，郁積成痰，痰濁壅肺，肺氣受阻，氣機不暢影響血液的運行，造成血瘀，痰瘀互結(jié)，繼而影響脾、腎、心等其他臟器，其性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜，而其中“痰”作為最主要的病理產(chǎn)物及致病因素，貫穿于肺脹病程始終，是該病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素。惟其如此，方可解釋肺脹的一系列的證候演變過程。

郭鳳敏等[1]認(rèn)為：“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發(fā)展?！迸c筆者意見不謀而合，即認(rèn)為痰是肺脹病機的關(guān)鍵。痰飲是人體水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰飲之生成，?？梢蛲飧辛?、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、體虛久病等，導(dǎo)致肺、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)，氣化不利，津液代謝障礙，聚濕為痰。若肺失宣降，脾失健運，則津液失布，水停氣道，聚濕為痰；肝失疏泄，氣機不暢，津液停聚則生痰；腎氣不足，水液不得蒸化，水停則痰生。痰停聚于體內(nèi)，隨氣之升降，無所不至，常變生諸證，可生百病。陳明教授曾言“痰之為病，上可達巔頂，下可到涌泉，內(nèi)能合五藏六腑，外能至皮肉筋骨，其變不可勝窮，其病難以盡數(shù)”[2]，而痰在肺，則咳嗽、咳痰，甚至出現(xiàn)喘憋氣促，正如古書云“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣”；“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣，所以動則喘急”。

2二陳湯為治痰之通劑

因此肺脹當(dāng)從痰論治，而治痰之妙劑當(dāng)屬二陳湯，正如《醫(yī)方集解》言“治痰通用二陳”，凡以痰為病機，無論證型、癥狀有無異同，據(jù)癥加減即可。二陳湯始見于宋·《太平惠民和劑局方》，言“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生不和”[3]，由此可知二陳湯主治痰飲為患的疾病。此方由半夏、橘紅、茯苓、甘草、烏梅及生姜組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功。脾為生痰之源，《證治要訣·咳嗽門》曰“治痰之法，不可徒去其濕，必以補氣為先，而佐以化痰之品，乃克有效”，《丹溪心法》云“治痰法，實脾土、燥脾濕，是治本也”，二陳湯以半夏為君藥燥濕化痰，橘紅為臣理氣健脾化痰；配以茯苓健脾利水滲濕，生姜助半夏降逆化痰，烏梅收斂肺氣，甘草益氣健脾和中，使祛痰而不傷正，而又絕生痰之源，為“祛痰之通劑”?，F(xiàn)代藥理研究亦證明二陳湯具有鎮(zhèn)咳化痰的作用，如半夏可以鎮(zhèn)咳祛痰[4]，陳皮具有抗氧化、抗菌、平喘、促進免疫、抗過敏等作用[5]，茯苓具有利尿、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗病毒等藥理作用[6]。

故筆者主張，在肺脹的不同階段或不同證型中使用相應(yīng)的二陳湯合方，是治療準(zhǔn)則。常用的證型有痰熱壅肺型、痰濁阻肺型、痰瘀互結(jié)型、肺脾兩虛型、肺脾腎虛型等，臨證療效顯著。

3辨證使用二陳湯合方治療肺脹

本虛標(biāo)實為肺脹之病機，即肺脾腎虛兼痰瘀，雖急性期以標(biāo)實為主，穩(wěn)定期以本虛為主，然“痰”貫穿于肺脹病機之始終，可知不論急性期亦或穩(wěn)定期，“治痰”應(yīng)貫穿于肺脹治療的全程。以治痰通劑二陳湯作為基礎(chǔ)，與它方合用并隨癥加減是治療肺脹的原則。治療應(yīng)遵循急性加重期以清熱、滌痰、活血、宣肺降氣、開竅為法，兼顧氣陰；穩(wěn)定期以益氣(陽)養(yǎng)陰為主，兼以祛痰活血，旨在標(biāo)本兼治。

3.1急性期

主要以痰、熱、瘀為主，兼有氣虛或氣陰虛等癥狀，治療當(dāng)以祛痰、清肺、活血為主，兼顧益氣養(yǎng)陰，臨床上以痰濁阻肺、痰熱郁肺、痰瘀互結(jié)證為常見證型。

3.1.1痰濁阻肺臨床多表現(xiàn)為咳喘，痰多，白黏膩或呈泡沫，伴納少、乏力等癥狀，舌淡苔白膩，脈滑或緩。此為濕痰作祟，肺脾虛弱，聚濕為痰，上阻于肺，肺失宣降。濕痰宜燥，以健脾化痰、降氣平喘為主。方用二陳湯合蘇子降氣湯加減。若痰濁壅盛，胸滿不能平臥，可加白芥子、葶藶子等瀉肺祛痰平喘；若脾虛癥狀明顯，可加白術(shù)、黨參等益氣健脾。魏長寶等[7]以二陳湯加味治療此證型之肺脹，發(fā)現(xiàn)患者咳、痰、喘的癥狀明顯改善。

3.1.2痰熱郁肺臨床多表現(xiàn)為喘息氣粗，痰黃或白黏，不易咯出，伴煩躁、身熱等癥狀，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。此為熱痰作祟，痰日久郁而化熱，痰熱互阻于肺，肺失清肅，致肺氣上逆。熱痰宜清，以清肺化痰、降逆平喘為主，方用二陳湯合麻杏石甘湯加減。若痰黃黏稠有腥臭味，可加魚腥草、連翹、金蕎麥等清熱解毒；若痰熱傷津、口干明顯者，可加麥冬、沙參、知母等養(yǎng)陰生津。

3.1.3痰瘀互結(jié)證臨證多見咳嗽喘息不得臥，痰多色白，肢末爪甲紫紺，口唇暗紫，脈沉細(xì)或細(xì)澀，舌質(zhì)暗淡或暗紫，苔薄白或白膩，此為痰瘀宿根久伏于肺，遇外邪侵襲，宿根作祟，加之素體肺陽不足，內(nèi)外合邪，正虛邪戀，阻礙氣機。治以滌痰瀉肺、化瘀平喘，方用二陳湯合桂枝茯苓丸加減。桂枝茯苓丸是經(jīng)典的活血化瘀方，與二陳湯合方而用，有祛除外邪，截斷病勢之效，去其宿根，避免再發(fā)。若神識昏蒙者，加石菖蒲、郁金等開竅，若兼見肺熱，則加黃芩、浙貝母等清金。

3.2穩(wěn)定期

主要以肺脾腎虛為主，兼有痰瘀，治療當(dāng)以補肺健脾益腎為主，兼顧祛痰化瘀，臨床上以肺脾兩虛、肺脾腎俱虛為常見證型。

3.2.1肺脾兩虛臨床多表現(xiàn)為咳嗽，痰白清稀或黏稠，動則汗出氣喘，易感冒，伴乏力等癥狀，舌淡、邊有齒痕，苔白，脈弱或細(xì)。此為久病肺氣虛，肺失宣肅，子病及母，子盜母氣，而致脾氣虛，應(yīng)培土生金，以補肺健脾、燥濕化痰為主，方用二陳湯合四君子湯加減。陳磊等[8]運用二陳湯加味治療肺脹肺脾兩虛患者，取得良好效果。若患者表現(xiàn)出情志上的改變，如焦慮抑郁、易怒煩躁等，此因肺脹后期肺脾兩虛，肺虛則金不能伐木而致肝旺，脾虛則肝乘，在上方基礎(chǔ)上配伍疏肝、清肝、柔肝之品，如柴胡、青黛、白芍、青皮等。

3.2.2肺脾腎虛臨床多表現(xiàn)為咳嗽氣喘，動則加重，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，痰白如沫，伴形寒、乏力汗出、腰膝酸軟等癥狀，舌淡或紫暗苔白，脈沉細(xì)無力。此為久病肺脾兩虛，日久及腎，金不生水，肺不主氣，腎不納氣所致，以補肺健脾益腎為主，方用二陳湯合平喘固本湯加減。若出現(xiàn)口干，咯痰無力，五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等癥狀，可加沙參、麥冬、五味子、石斛、百合等益氣養(yǎng)陰；若面唇紫紺明顯，舌暗有瘀斑等，可加當(dāng)歸、赤芍、紅花等活血化瘀之品。

4結(jié)語

目前臨床上二陳湯多用于治療病機屬痰濕內(nèi)蘊或痰阻氣滯所致的一類疾病，而關(guān)于二陳湯治療肺脹的臨床研究則多局限于急性期或穩(wěn)定期的某一證型，如痰濕蘊肺或肺脾兩虛證；亦有人從“寒、熱、虛、瘀”四個方面運用二陳湯加減辨證治療肺脹，取得一定的療效，然而對于二陳湯加減全程治療肺脹的臨床研究則并不多見。中醫(yī)治病注重辨證論治，抓住關(guān)鍵病機，因人制宜，據(jù)癥加減即可。朱丹溪曾言“二陳湯主一身之痰，無所不治”，筆者緊緊抓住“痰”為肺脹最主要的病機關(guān)鍵，以此為突破點，將治痰通劑二陳湯作為主方，貫穿肺脹治療的全程，隨癥加減，標(biāo)本兼治，做到祛邪不傷正，扶正不遏邪，使痰去，則病愈。

參考文獻

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-07-24)

【中圖分類號】R222.16

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.041

作者簡介：徐未方(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)。E-mail：sdzyydxxwf@163.com通訊作者： 張瓊(1964- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)。E-mail：zhangq810@263.net