從一例反關(guān)脈病案談反關(guān)脈在臨床中的診斷價值

李小丹　李文瑞　孫鐵英

100730　北京醫(yī)院呼吸與危重癥科

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從一例反關(guān)脈病案談反關(guān)脈在臨床中的診斷價值

李小丹李文瑞孫鐵英

100730北京醫(yī)院呼吸與危重癥科

【摘要】通過分析一例右手反關(guān)脈的脾腎兩虛患者在向愈過程中于正常脈位恢復(fù)脈搏的診治過程，探討古今闡述反關(guān)脈的成因與病理機制。部分醫(yī)古籍和當(dāng)代報道認(rèn)為反關(guān)脈為生理現(xiàn)象，也有認(rèn)為是病理現(xiàn)象，其中陳士鐸《脈訣闡微》所論述之反關(guān)脈形成機制較為詳細且與此病例吻合，左右反關(guān)脈的形成機制可能不同。臨床若遇到有反關(guān)脈的患者，在治療過程中應(yīng)充分考慮其反關(guān)脈的本質(zhì)成因，沒有主訴的反關(guān)脈者則要留意排除其將自身病理狀態(tài)視為正常的情況。

【關(guān)鍵詞】反關(guān)脈；脈象；中醫(yī)藥學(xué)

1典型病案

患者，男，39歲，就診時間2013年1月11日。生辰八字：癸丑丙辰甲戌乙巳，計算機程序員，其母為雙手反關(guān)脈。自訴年幼時在防空洞見到尸骨遺骸受驚嚇，成年后逐漸出現(xiàn)早泄、遺精，因此而離婚，再婚后仍早泄，常不能精神集中，少氣懶言，失眠，易患感冒，且一旦感冒即遷延數(shù)月，小便一直有大泡沫，陰囊常年潮濕。食欲尚可，大便偏綠。證見：面色晦暗，精神倦怠，時常出神狀，左脈沉緩，右脈反關(guān)芤大(自訴之前多處就醫(yī)均告之為反關(guān)脈)，舌淡紅，苔白厚，仍有兩顆乳牙未脫，臀部扁瘦少肉。查尿常規(guī)(-)，曾查B型超聲示膽囊息肉，精液常規(guī)：總數(shù)40個，密度13.52，活動率27.78%，a級2.78%，b級22.22%，c級2.78%，d級72.22%。故為其處方：桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓20 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炒白術(shù)20 g、石菖蒲10 g，并建議其減少房事，患者本人已自覺房事無甚趣味，故自此再無此念。

2013年1月18日二診：服后睡眠稍好轉(zhuǎn)，陰囊濕稍減輕，大便正常，排氣較多，左脈細滑，舌淡紅，舌尖稍紅，根部苔膩。處方：黃芪10 g、桂枝6 g、白芍10 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗10 g、柴胡6 g、升麻6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓20 g、石菖蒲10 g，并依此方加減，期間或有飲食失節(jié)時相應(yīng)對證擬方，感冒癥狀持續(xù)兩月，原方相應(yīng)加減。

2013年5月10日三診：半年后睡眠較好，陰囊汗出減少，精神較好，小便仍有大泡沫，少氣懶言，腰酸，左脈沉微滑，右脈反關(guān)，舌淡紅，苔白微膩。處方：黃芪60 g、黃精20 g、菟絲子20 g、女貞子10 g、鹽杜仲15 g、山藥15 g、炒白術(shù)20 g、茯苓20 g、苦參10 g、當(dāng)歸10 g、澤瀉10 g、肉桂3 g。上方服后氣力明顯增加，工作較前能集中，遂繼續(xù)按此方加減給藥。

2013年8月23四診：受涼后腹痛、流涕，咳嗽少痰，并遺精1次，略感疲憊，偶有磨牙。左脈沉細，右脈正常寸關(guān)尺部位覺有脈，但極澀，舌淡紅，苔白。處方：干姜6 g、杏仁10 g、茯苓15 g、陳皮6 g、清半夏6 g、黨參20 g、白術(shù)20 g、煅牡蠣30 g、黃精40 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、五味子3 g。

2013年10月18日五診：兩月后咳嗽緩解，但時有夢遺，夢遺后惡風(fēng)，小便泡沫減少，左脈沉，右脈細澀，右寸外偏，舌淡紅苔薄白。處方：黃芪60 g、桂枝10 g、炙甘草25 g、大棗10 g、炒白術(shù)20 g、葛根30 g、雞血藤15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、煅牡蠣30 g，并隨癥加減。

2014年4月8日六診：半年后其中一顆乳牙脫落，仍有工作時出神，時常感冒，且持續(xù)時間長。繼續(xù)給予2014年10月18日五診用藥至2014年12月8日，精神較前好，體力較好，再次感冒已近尾聲，輕微咳嗽，偶有遺精，但遺精后疲乏感減輕。左脈滑，右脈沉細，舌淡紅，苔白。處方：黨參15 g、炙甘草10 g、山藥15 g、白芍20 g、桂枝10 g、大棗10 g、杏仁6 g、麥冬6 g、飴糖60 g，隨癥加減至今。同時制丸藥每晚服一丸：山藥20 g、黑豆20 g、黃豆10 g、綠豆10 g、側(cè)柏葉10 g、糯米15 g、阿膠珠10 g、白芍15 g、杏仁10 g、山茱萸10 g、陳皮5 g、知母10 g，煉蜜為丸，如梧桐子大。

目前，患者自我感覺良好，很少遺精，能正常工作，下焦干爽，小便少量泡沫，面色正常有華，左脈滑，右脈細滑，原反關(guān)之脈較前縮小，舌淡紅，苔白。

2本案的臨床思維

該患者之母即為雙側(cè)反關(guān)脈，本人生于水運不及之年，又是八字過弱之命，屬于水木均虧的體質(zhì)。脈會太淵，太淵又是肺經(jīng)要穴，該患者八字命中缺金，僅地支藏干中有金，肺屬金，金缺則可能存在肺氣不足，肺氣不足則金生水減少。其幼年時又在陰氣較重的地下室受到驚嚇，恐傷腎，成年后不知攝受精神，其工作繁瑣多思，逐漸發(fā)展成腎虛精滑，脾虛多濕，陰陽兩虛的狀態(tài)。右脈主肺脾腎，屬氣，右脈反關(guān)，說明存在氣虛。所以治療的思路是先益氣補腎為主，之后再逐漸過渡到健脾扶木，其命中缺金，肺虛致表虛不固而易感冒，且收斂不足而易遺精。治療后期由于養(yǎng)木過多，而陰液相對不足，不足以藏精含陽，致夜間容易陽動遺精，故夜間特加健脾潤肺補腎清相火之藥，并以丸藥方式使其緩緩起效，此后遺精次數(shù)明顯減少。在這樣的治療過程中，該患者一些腎虛表現(xiàn)的發(fā)育遲滯現(xiàn)象也有所糾正(乳牙脫落)，正常寸關(guān)尺三部開始血脈流暢，反關(guān)脈的脈力、脈勢均減小，似乎提示氣血自絡(luò)脈回歸經(jīng)脈。

3各家對反關(guān)脈的認(rèn)識及辨析

各家對于反關(guān)脈的看法不完全一致，多是討論其機理。如《三指禪》認(rèn)為“間有脈不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂側(cè)，入大腸陽溪穴，而上食指者，名曰反關(guān)”，并認(rèn)為“脈會于寸口者，得天地之正者也；脈反其關(guān)者，得天地之偏者也。然偏也，非病也，均之得氣以生也”。

一般而言，醫(yī)者常不把反關(guān)脈作為診病的主要依據(jù)，認(rèn)為反關(guān)脈因位置表淺，在手腕背側(cè)往往可看到其有規(guī)律的搏動，此為先天所致，并非病脈，故不宜按常規(guī)的寸關(guān)尺來診斷疾病[1]。崔章信等[2]也認(rèn)為可以按寸關(guān)尺的方式切診反關(guān)脈作為診斷依據(jù)。臨床上也確實出現(xiàn)忽視反關(guān)脈而對患者造成不必要的醫(yī)源性損傷[3]，雖然這種脈象不應(yīng)作為診病的主要依據(jù)，但反關(guān)脈之人患病后，其氣血變化必形諸于脈象，而具體該如何區(qū)分則未下定論[4]。

《診宗三昧·口問十二則·問反關(guān)脈》認(rèn)為：“凡脈之反關(guān)者，皆由脈道阻塞，故異位而見，自不能調(diào)暢如平常之脈也。”《脈訣闡微》認(rèn)為：“……反關(guān)脈也，此乃經(jīng)脈虛而絡(luò)脈盛也。經(jīng)脈虛，故不現(xiàn)于寸關(guān)尺之三部，絡(luò)脈盛，故現(xiàn)于列缺之間。蓋直行為經(jīng)而旁出為絡(luò)。列缺正絡(luò)脈之穴也，在兩手交叉食指盡處，兩筋骨罅中，屬肺經(jīng)之絡(luò)別走陽明之絡(luò)也。此中原有動脈，宜細動而不宜大動。今寸關(guān)尺三部無脈，而此處之脈大動，亦現(xiàn)三部之相，是陽勝于陰也?！肚Ы鹨怼分^：陽脈逆反大于寸口三絡(luò)，正謂反關(guān)脈也，亦當(dāng)分觀其動，以別疾病耳。”尚德俊等[5]通過臨床觀察反關(guān)脈27例，發(fā)現(xiàn)雙手反關(guān)脈、左手反關(guān)脈和右手反關(guān)脈都與疾病相關(guān)。其中腎病者全部發(fā)生在右手反關(guān)脈中，肝病、腎病、肺病及心包等臟病發(fā)生在雙手和右手反關(guān)脈中，左手反關(guān)脈者以腑病為主，但病例數(shù)較少，且沒有隨訪情況，尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義。此后李民聽等[6]再次調(diào)查過反關(guān)脈21例，但調(diào)查僅從流行病學(xué)角度總結(jié)了反關(guān)脈的發(fā)生率、男女比等，對于疾病史的相關(guān)性沒有做進一步的調(diào)查。

4結(jié)語

從本文這一典型病案來看，出現(xiàn)反關(guān)脈更支持病態(tài)情況，并且部分醫(yī)理書籍也傾向于反關(guān)脈屬于病態(tài)。本例從益氣補腎入手，之后養(yǎng)木扶土，逐漸脈本位出現(xiàn)搏動，暗合陳士鐸《脈訣闡微》中提示的反關(guān)脈為經(jīng)脈虛，絡(luò)脈盛的思路，治療后期逐漸出現(xiàn)陰不斂陽的情況，加用滋陰及清虛熱之藥后癥狀改善，脈體有所增大，符合陳士鐸所提出反關(guān)脈是陽盛于陰的觀點，并且也解釋了有人在反關(guān)脈案例中重用益氣溫陽后引起患者內(nèi)火燔熾移熱膀胱的現(xiàn)象[3]。

由此筆者認(rèn)為，反關(guān)脈恐怕不能簡單地認(rèn)為是正常情況，有些可能確實反映了某些病理狀態(tài)，成因可能與體質(zhì)、遺傳及氣運有關(guān)。對于有癥狀的病人在治療過程中要充分考慮到反關(guān)脈的本質(zhì)成因，對于沒有主訴的反關(guān)脈者則要留意排除其將自身病理狀態(tài)視為正常的情況，所以臨床還需針對個體差異進行辨證，細心結(jié)合望診、聞診、問診(病人家族史、所生年之氣運、生活工作環(huán)境)及輔助檢查，綜合考慮是否為病態(tài)，避免漏診。從預(yù)防未病的角度，對于一些亞健康的反關(guān)脈者可進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)。

參考文獻

[1]谷萬里. 反關(guān)脈初探[C]//第七次全國中西醫(yī)結(jié)合血瘀證及活血化瘀研究學(xué)術(shù)大會論文匯編，2009：337-338.

[2]崔章信，邵寧. 臨證須注意“反關(guān)脈”[J].中醫(yī)雜志，1981，22(12)：72.

[3]朱梅. 漏診反關(guān)脈引起醫(yī)源性損傷2例[J].北京中醫(yī)，2004，23(2)：115.

[4]陳健強，齊向華. 反關(guān)脈研究[J].新中醫(yī)，2013，45(9)：163-164.

[5]尚德俊，趙昆. 臨床所見“反關(guān)脈”27例報告[J].山東醫(yī)刊，1963，(4)：24-26.

[6]李民聽，楊淑蘭. 談“反關(guān)脈”[J]. 甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1989，(3)：5-6.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-09-02)

【中圖分類號】R241.1

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.019

作者簡介：李小丹(1978- )，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科、男科及呼吸科疾病。E-mail：doctorlixiaodan@126.com