李 旭

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，欽州市 535000)

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的臨床分析

李 旭

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，欽州市 535000)

目的 探討采用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂的臨床效果。方法 選擇40例關(guān)節(jié)鏡治療的ACL斷裂患者，對(duì)治療后膝關(guān)節(jié)的一般情況并進(jìn)行判定。結(jié)果 總有效率為90.0%，40例患者中造成ACL斷裂的主要原因是運(yùn)動(dòng)損傷、摔倒和高處墜落，分別占37.5%、27.5%、20.0%；1例因處理不當(dāng)造成感染、滑膜炎，所有病例術(shù)后均無(wú)再次斷裂風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 多數(shù)患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療得到了康復(fù)痊愈的機(jī)會(huì)，安全有效。

膝關(guān)節(jié)；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡

對(duì)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，傳統(tǒng)的治療措施是通過(guò)打開膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)縫合，這對(duì)關(guān)節(jié)的損傷較大。同時(shí)靠瘢痕連接上的韌帶會(huì)有再次斷裂的可能，不能承受過(guò)多的拉力。隨著病情發(fā)展，會(huì)繼發(fā)性的引發(fā)半月板、軟骨組織損傷和關(guān)節(jié)退變，在一定程度上影響了膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，加速膝關(guān)節(jié)退變[1～3]。關(guān)節(jié)鏡是反映關(guān)節(jié)內(nèi)情況的光電儀器，組成部分有關(guān)節(jié)鏡鏡頭、攝像頭、主機(jī)、顯示器和冷光源等，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡鏡頭內(nèi)的光導(dǎo)纖維來(lái)傳遞光線至關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)透視將影像傳出并反映到顯示器上。因此，通過(guò)分析關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者的治療方法，可提高醫(yī)生對(duì)該病的應(yīng)對(duì)能力，保障患者的治療有效性。本報(bào)告通過(guò)實(shí)際觀察并記錄ACL斷裂患者在治療后的膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況和韌帶重組狀況，分析各項(xiàng)生理變化和感染狀況，對(duì)用關(guān)節(jié)鏡治療的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2011年1月至2015年9月來(lái)我院行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂治療的40例患者，男24例，女16例；年齡19～69歲，平均(47.3±3.2)歲；病程0.1～1年，平均(0.6±0.2)年；左膝13例(32.5%)，右膝27例(67.5%)。韌帶斷裂原因：交通事故傷10例(25.0%)，運(yùn)動(dòng)損傷15例(37.5%)，意外摔倒8例(20.0%)，高處墜落4例(10.0%)，其他原因3例(7.5%)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)過(guò)常規(guī)的化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢查確認(rèn)患者的全身情況，對(duì)手術(shù)進(jìn)行輔助性的分析。患者平躺進(jìn)行全身麻醉，保持全身肌肉處于松弛狀態(tài)，可使用少量抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡探查 患側(cè)肢體經(jīng)過(guò)消毒之后使用止血帶給予40～70 kP的壓力。將患肢屈膝90°，自然下垂，用關(guān)節(jié)鏡檢查內(nèi)韌帶、軟骨和半月板以及滑膜的情況，明確前交叉韌帶損傷， 選用自體腘繩肌腱(半腱肌+股薄肌)，必要時(shí)使用部分腓骨長(zhǎng)肌，編織成7～8 mm自體韌帶重建[4～6]，鏡下精確定位前交叉韌帶上下止點(diǎn)的位置，并等距離規(guī)劃股骨和脛骨骨道。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 首先將要植入的重建韌帶進(jìn)行預(yù)張，將該重建韌帶置入帶袢鋼板，經(jīng)脛骨隧道帶入關(guān)節(jié)腔、股骨隧道。在關(guān)節(jié)鏡下觀察確定重建韌帶處于良好位置，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2～3 cm的鵝足上緣處平行切出一個(gè)約3 cm的斜行切口，通過(guò)鈍性分離找到并牽引半腱肌腱、股薄肌腱，將其近端充分游離后將兩個(gè)肌腱從鵝足處進(jìn)行切除。清除附著在肌腱上的肌肉，并且修整肌腱，用骨科2號(hào)針縫編肌腱兩端并將這兩個(gè)肌腱穿過(guò)帶袢鋼板的縫線繩圈，對(duì)折成四股，長(zhǎng)度約11 cm，直徑為7～8 mm。患者于屈膝位關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入口置入前交叉韌帶脛骨定位器，定位于外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間棘之間的中點(diǎn)。植入導(dǎo)針并確定位置后，根據(jù)個(gè)體差異來(lái)選擇合適的鉆頭進(jìn)行骨道鉆取(沿導(dǎo)針方向)?；颊呱烨?shù)次后，經(jīng)隧道外口拉緊聯(lián)系重建韌帶的引線，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)重建韌帶的位置和張力均處于理想狀態(tài)后，擰入脛骨隧道擠壓螺絲擠壓螺絲要與重建韌帶的股骨和脛骨端在骨隧道內(nèi)要有一定的接觸。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉 常規(guī)心電監(jiān)測(cè)6 h觀察生理體征變化，術(shù)后二次使用抗生素防感染；術(shù)后6 h對(duì)股四頭肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮鍛煉，經(jīng)過(guò)1 d的鍛煉后經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛處理可進(jìn)行CPM被動(dòng)訓(xùn)練，3 d后對(duì)患處膝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)無(wú)負(fù)重的抗自身重力的伸屈運(yùn)動(dòng)，第14天拆除縫合的手術(shù)線，在2周內(nèi)進(jìn)行拐杖輔佐走路，4周棄拐走路，患處膝關(guān)節(jié)要達(dá)到能屈膝90°，8周后膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常，1年后復(fù)查，檢查韌帶是否有松弛現(xiàn)象。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[7，8]納入標(biāo)準(zhǔn)：①排除有藥物或毒品依賴、妊娠或哺乳期婦女及有嚴(yán)重抑郁欲放棄治療的患者；②均已被告知本次科研的目的、方法及參與意義，是自愿參加本研究并簽署知情同意書者；③符合膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂且膝關(guān)節(jié)周圍未發(fā)生骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出治療計(jì)劃者；②臨床資料缺失者。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①患者的斷裂部位。②造成膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的原因分析。③治療效果評(píng)價(jià)，以臨床膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物學(xué)評(píng)價(jià)，將患者分為康復(fù)、有效、無(wú)效；康復(fù)：關(guān)節(jié)功能可進(jìn)行正常的活動(dòng)，行走正常無(wú)痛感，不會(huì)因?yàn)檫^(guò)度運(yùn)動(dòng)而發(fā)生再次斷裂；有效：臨床癥狀得到一定的改善，可以進(jìn)行直立行走，需要進(jìn)一步的恢復(fù)，行走有輕度痛感，同時(shí)創(chuàng)傷處需要一定的藥物來(lái)進(jìn)行控制防感染；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)功能并無(wú)明顯改善，行走有劇烈痛感，未達(dá)到治療目的。治療總有效率=(總患者數(shù)-無(wú)效患者數(shù))/每組總患者數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 鏡檢情況 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂部位的情況有：陳舊性損傷前交叉韌帶大部分吸收7例，中斷處斷裂10例，起止點(diǎn)處斷裂23例。

2.2 ACL斷裂的原因 本研究中ACL斷裂的原因分別為運(yùn)動(dòng)損傷15例，交通事故10例，意外摔倒8例，高處墜落4例，其他原因3例。

2.3 臨床效果 采用關(guān)節(jié)鏡治療ACL斷裂的總有效率達(dá)到了90.0%，康復(fù)者達(dá)到了75.0%(30/40)，有效15.0%(6/40)，無(wú)效10.0%(4/40)。有1例因處理不當(dāng)引發(fā)感染，導(dǎo)致滑膜炎。

3 討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、交通事故的頻繁發(fā)生、體育健身運(yùn)動(dòng)的蓬勃發(fā)展，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的損傷已成為常見的疾病，并常伴有側(cè)副韌帶的損傷。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶在眾多韌帶中對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用，在前交叉韌帶內(nèi)只有極少的血管，故其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供源只能是關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑液和與韌帶表面相連的毛細(xì)血管，因此在受到損傷時(shí)是極難愈合的。如今在前交叉韌帶斷裂的治療上尚有爭(zhēng)議，因?yàn)閱渭兊目p合是不能完全治愈的，且手術(shù)成功率很低。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn) 傳統(tǒng)手術(shù)治療下的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的重建過(guò)程中，由于病人多合并旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，重建的韌帶都不能達(dá)到正常的解剖狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后松弛或者再次斷裂，繼發(fā)性地引發(fā)半月板、軟骨組織損傷和關(guān)節(jié)退變，效果多不理想，且患者不甚滿意。因此，尋求一個(gè)更為有效同時(shí)具有低感染、低創(chuàng)傷等特點(diǎn)的治療方法在臨床上具有較大的意義[9，10]。

3.2 使用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì) 本研究采取在關(guān)節(jié)鏡的配合之下對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的患者進(jìn)行手術(shù)治療，采用自體韌帶重建的手術(shù)方式，使用微型鋼板紐扣懸吊+擠壓螺釘固定，在關(guān)節(jié)鏡的透視下，采用微創(chuàng)的技術(shù)盡量減免對(duì)患者的傷害，該治療方法具有低感染率的特點(diǎn)，避免了切開手術(shù)造成的膝關(guān)節(jié)功能障礙。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療之后，密切關(guān)注病人生理狀況，二次注射抗生素以防感染；鼓勵(lì)病人配合康復(fù)訓(xùn)練，積極的鍛煉可以起到促進(jìn)腱骨和手術(shù)創(chuàng)傷處的愈合，越早鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)越有好處，有利于患者全身各個(gè)系統(tǒng)的恢復(fù)。

3.3 韌帶斷裂的原因及術(shù)式選擇 導(dǎo)致韌帶斷裂的主要原因是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷，其次為交通事故和意外摔倒。運(yùn)動(dòng)損傷主要體現(xiàn)在從事高能量運(yùn)動(dòng)的人群上，如橄欖球、足球、籃球運(yùn)動(dòng)以及馬拉松比賽，在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做好保護(hù)措施，避免因運(yùn)動(dòng)拉伸韌帶而造成斷裂；交通事故和意外摔倒主要是發(fā)生意外情況，在日常生活中要注意觀察附近車輛和障礙物，避免造成意外，造成不良后果。本研究中膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的斷裂部位多為起止點(diǎn)處斷裂。故選擇具有創(chuàng)傷小、高治療率、低感染率等特點(diǎn)的自體腘繩肌腱重建手術(shù)。經(jīng)過(guò)治療，患者的膝關(guān)節(jié)基本達(dá)到了活動(dòng)要求，行走功能也得到了最大幅度的恢復(fù)[11～13]。本研究總有效率達(dá)到了90.0%，康復(fù)者達(dá)到了75.0%，取得了良好的臨床效果。在本研究中，僅有1例因處理不當(dāng)引發(fā)感染，導(dǎo)致滑膜炎，表明本方法也具有低感染率的優(yōu)點(diǎn)。

采用關(guān)節(jié)鏡透視治療對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和行走障礙具有顯著的改善，降低了創(chuàng)傷處的感染率，提高了患者的康復(fù)率，值得在臨床上推廣使用。

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李旭(1978～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)。

R 686.5

B

1673-6575(2016)03-0442-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.46

2016-02-22

2016-04-19)