阮 巧 綜述 俸小平 審校

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000)

膀胱癌根治術(shù)對患者性生活的影響▲

阮 巧 綜述 俸小平 審校

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000)

膀胱癌根治術(shù)后性功能的恢復程度是困擾醫(yī)患的一大難題。本文比較了各種膀胱癌切除、膀胱重建手術(shù)對患者的生活質(zhì)量和性生活的影響，認為腹腔鏡原位腸代膀胱術(shù)生存率高、新膀胱功能良好及生活質(zhì)量高，遵循“性欲維護膀胱切除術(shù)”理念、術(shù)中精準操作、避免損傷血管神經(jīng)，是防止術(shù)后性功能障礙的有效措施。

膀胱癌；性生活；原位腸代膀胱術(shù)；雙輸尿管腹壁造口術(shù)；腹腔鏡

我國膀胱癌發(fā)病率為749/10萬， 占中國惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的2.50%[1]。盡管膀胱全切腸代膀胱術(shù)可以使患者獲得長期生存，但生理、心理、獨立性、人際關系、環(huán)境影響、社會功能等生活質(zhì)量評分不及健康人群的一半，術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率達14.0%～84.0%[2，3]。患者生活質(zhì)量差異巨大的原因，可能與觀察對象、手術(shù)方法、術(shù)后生活指導等因素不同有關。本文就膀胱全切腸代膀胱術(shù)后患者及配偶性生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 手術(shù)方式

1.1 膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù) 膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)中膀胱癌的常用術(shù)式，由于改變了正常的排尿方式，終生需攜帶集尿袋，導致患者生理、心理功能以及社會角色的改變，對患者的生活質(zhì)量有一定影響。據(jù)國外的多中心循證資料表明，行膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)后，有40%以上的患者失去性功能，其直接原因是膀胱全切腹壁造口及其配戴的集尿器[4]。薛勝等[5]對根治性膀胱全切加尿流改道術(shù)四組男性患者進行性功能評估，分 別 有 73.7%(14/19)、75.0%(12/16)、75.0%(9/12)和70.6%(12/1)的患者表示從來不能勃起，說明根治性膀胱全切加尿流改道術(shù)嚴重影響患者對性生活的興趣，并且嚴重影響男性患者的勃起功能。采用膀胱癌患者生活質(zhì)量表(FACT-BL)，對膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)32例和回腸膀胱造口術(shù)46例進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)尿流改道術(shù)患者，性欲、勃起、性交頻率及性生活質(zhì)量損害明顯。 陳佳[6]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-100)比較膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)(19 例)、膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)(23例)的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)患者的個體心理、個人與社會關系評分，顯著低于原位回腸代膀胱術(shù)患者(P<0.05)，性生活評分膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)為(5.80±1.42)分，明顯低于原位回腸代膀胱術(shù)的(11.70±2.83)分(P<0.05)。由于膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)后需終身攜帶集尿袋，患者有可能視自己為不同于正常人或毫無吸引力的殘疾者，生活質(zhì)量明顯降低，這種手術(shù)已被膀胱全切原位腸代膀胱術(shù)所取代。

1.2 膀胱全切原位腸代膀胱術(shù) 膀胱全切原位腸代膀胱術(shù)(主要是回腸或乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù))后，新膀胱具有低內(nèi)壓、高容量、原位排尿等優(yōu)點，白天控尿率達到88.0%～95.0%，夜間控尿率達到66.0%～93.0%，已經(jīng)成為治療浸潤性膀胱腫瘤及膀胱功能嚴重障礙等疾病的金標準[7]。潘鐵軍等[8]采用FACT-BL對回腸膀胱造口術(shù)73例、原位回腸新膀胱術(shù)57例進行調(diào)查，術(shù)后0.5～2年，身體狀況、社會/家庭狀況、精神狀況的評分及總評分，原位回腸新膀胱術(shù)組均高于回腸膀胱造口術(shù)組 ，認為原位腸代膀胱術(shù)更容易恢復心理健康，有利于性功能的恢復。

1.2.1 開放式與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點。腸代膀胱術(shù)有開放式與腹腔鏡下進行兩方式。吳岑等[9]比較了腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性全膀胱切原位回腸新膀胱術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式患者在最大尿流率、新膀胱容積、充盈期膀胱壓力、排尿時最大膀胱壓、最大尿道壓、殘余尿量等尿流動力學指標及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盡管腹腔鏡手術(shù)時間長、操作難度大，但術(shù)中出血少、胃腸功能恢復快、住院時間短是其最大的優(yōu)點。

1.2.2 腹腔鏡進行原位腸代膀胱術(shù) 隨著腔鏡設備技術(shù)的提高、操作技術(shù)的熟練，用腹腔鏡進行原位腸代膀胱術(shù)已成為主流[10]，其手術(shù)方法有腹腔鏡下法與腔外兩種。①腹腔外法：先在腹腔鏡下清掃盆腔淋巴結(jié)、切除膀胱，然后在下腹壁作一個4～6 cm的小切口，取出乙狀結(jié)腸或回腸在腹腔外重建新膀胱、吻合輸尿管，最后在腹腔鏡下行新膀胱尿道吻合。此法雖然在下腹壁多開了個小切口，但降低了手術(shù)操作難度，縮短了手術(shù)時間，減少腹腔內(nèi)污染，減輕長時間氣腹對機體內(nèi)環(huán)境的影響。林天歆等[11]報告用腹腔鏡下膀胱根治性切除原位回腸新膀胱術(shù)108例，手術(shù)切緣均為陰性，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18.5%。術(shù)后6個月日間尿控率90.7%，夜間尿控率82.6%，2年存活率83.3%，與既往68例開放手術(shù)組(88.0%)結(jié)果相似，認為腹腔外法膀胱切除原位回腸膀胱術(shù)，新膀胱功能良好，并發(fā)癥低，存活率高。 劉皓等[12]用3D腹腔鏡行全膀胱切除加原位回腸代膀胱術(shù)22例，術(shù)后6個月間控尿率85.7%、夜間控尿率57.1%，勃起功能恢復良好，國際勃起功能評分(international index of erectile function-5，IIEF-5)≥16分者占50.0%， 認為3D腹腔鏡有良好的立體視野，能增加手術(shù)的精確性，防止術(shù)中損傷神經(jīng)管，以利于早期控尿功能及性功能的恢復。②腹腔內(nèi)法：全膀胱切除及尿流改道完全在腹腔鏡下完成。劉舜等[13]完全在腹腔下行保留性神經(jīng)和生殖道的全膀胱切除術(shù)，治療浸潤性高級別尿路上皮細胞癌2例、膀胱腺癌1例，患者年齡分別為37歲、38歲、45歲，術(shù)后尿控滿意，術(shù)后2個月性功能完全恢復， IIEF-5評分為22、23、20分，均無腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。此法最大的優(yōu)點在于手術(shù)切口小，術(shù)中出血少；腹腔鏡的放大作用和氣腹壓力有助于精細分離并保護輸精管、精囊和血管神經(jīng)束，術(shù)中腸管暴露時間短，有利于術(shù)后腸道功能恢復。認為對于哪些渴望保留控尿、性功能和生育功能的年輕膀胱癌患者，腹腔下行腹腔下行保留性神經(jīng)和生殖道的全膀胱切除術(shù)是安全有效的。

2 性欲維護膀胱切除術(shù)

盡管腸代膀胱術(shù)能在原位構(gòu)建一個低壓、適當容量、高順應性、控尿理想、沒有殘余尿的儲尿囊，能有效保護腎功能，避免電解質(zhì)紊亂、體液酸堿失衡，但術(shù)后性功能的恢復程度曾經(jīng)一度是困擾醫(yī)患的一大難題[8]。正常的性功能與盆腔神經(jīng)及血管的生理結(jié)構(gòu)密切相關，受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和體神經(jīng)的協(xié)調(diào)活動所控制。全膀胱切除術(shù)可能造成盆腔血管神經(jīng)的損傷而引起性功能障礙；手術(shù)損傷了盆腔血管，改變了正常的血流循環(huán)，會影響了性生活中盆腔充血及性快感的出現(xiàn)，降低病人對性生活的興趣[14]。李虹等[15]對182例下尿路手術(shù)患者進行性生活調(diào)查，發(fā)現(xiàn)性生活次數(shù)由術(shù)前每月3.6次，術(shù)后降為1.7次；夜間或清晨陰莖勃起術(shù)前為61.0%，降至術(shù)后的29.1%；術(shù)后無性欲或性欲強度減弱者占41.2%。在術(shù)后無性生活的患者中，47.0%的患者承認手術(shù)史是他們結(jié)束性生活的原因。因此，Horenblas等[16]提出一項旨在保留男女性功能的“性欲維護膀胱切除術(shù)和改良性膀胱切除術(shù)”的方案，其目的是盡可能保護更多的組織，以保留患者的性功能。

2.1 男性膀胱癌 男性膀胱癌經(jīng)典的根治切除術(shù)之切除范圍包括膀胱、前列腺、精囊，且不保留血管神經(jīng)束，容易導致患者術(shù)后勃起功能障礙，約60.0%的患者術(shù)后對性生活無興趣[8]，很多患者對這種治療方式產(chǎn)生恐懼或顧慮。因此有學者提出如果無明確的浸潤證據(jù)，應適度保留前列腺外周部分、精囊、輸精管、射精管等，以避免手術(shù)時損傷海綿體神經(jīng)和盆叢血管神經(jīng)束，以達到膀胱控尿及性功能恢復良好的目的[17]。

呂夷松等[18]用改良根治性全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱移行細胞癌19 例，保留精囊、輸精管、雙側(cè)神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜，平均隨訪39 個月均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)，白天控尿率100.0%，夜間尿失禁10.5%；19例患者均保留勃起及逆行射精功能，IIEF-5平均22分。認為只要病例選擇得當，采用保留性功能的全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)不僅達到腫瘤控制目的，而且保留了勃起和射精功能、控尿滿意，可提高患者生活質(zhì)量。Schoenberg等[19]報告保留性神經(jīng)的膀胱根治切除術(shù)69例，在40～49歲的患者中，術(shù)后有勃起功能者占62.0%。林天歆等[11]報告在腹腔鏡下膀胱根治性切除原位回腸新膀胱術(shù)， 26例行保留勃起神經(jīng)患者中10例(38.5%)有性功能，認為在確保切凈腫瘤的前提下，要盡可能保留勃起神經(jīng)，以恢復患者的性功能，提高生活質(zhì)量。

血管神經(jīng)束從腹腔神經(jīng)叢分出后沿前列腺兩側(cè)偏后方下行，匯合成支配精囊、前列腺、膀胱功能的神經(jīng)纖維，再與血管伴行共同構(gòu)成血管神經(jīng)束，主要功能是控制陰莖勃起，同時也支配膀胱出口括約肌，在靜息時保持尿道括約肌的一定張力，提高患者的尿控率[20]。 血管神經(jīng)束是沿著前列腺的兩側(cè)分布，術(shù)中極容易損傷，在手術(shù)操作時要把握好兩點：①在精囊三角處切開膀胱直腸筋膜后， 鈍性分離至前列腺尖部， 辨認清楚海綿體神經(jīng)血管束后向外側(cè)推開；②膀胱切除要貼著膀胱壁進行，使用鈦夾、無熱量切割和鈍性分離，分別鉗夾、切斷及縫扎精囊門的血管蒂[21]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)膀胱根治切除術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙的原因主要是術(shù)中直接損傷血管神經(jīng)束，因為勃起神經(jīng)是沿著前列腺的兩側(cè)分布的，所以手術(shù)操作要掌握好解剖層次：①于精囊三角處切開膀胱直腸筋膜， 在該筋膜前鈍性分離至前列腺尖部， 將海綿體神經(jīng)血管束向外側(cè)推開；② 由于勃起神必須盡量貼近膀胱切除，并且使用鈦夾、無熱量切割和鈍性分離，分別鉗夾、切斷及縫扎精囊門的血管蒂[13]。潘鐵軍[21]采用保留海綿體神經(jīng)血管束的根治性膀胱切除術(shù)，13例患者術(shù)前性功能正常， 術(shù)后隨訪6～56個月，陰莖均可勃起性交； 11例術(shù)前性功能正常的對照組用傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術(shù)，僅2例(18.2%)陰莖勃起和性交。與傳統(tǒng)方法相比， 這種手術(shù)方法并不增加手術(shù)難度。駱強翔等[22]報告術(shù)前陰莖勃起能進行性生活的63例膀胱癌患者，術(shù)后僅25例(39.7%)恢復勃起功能，其中保留雙側(cè)神經(jīng)血管束的患者17例占65.4%，認為保留神經(jīng)血管束的膀胱癌根治術(shù)能保留男性患者的勃起功能。Finley等[23]報告71例保留雙側(cè)血管神經(jīng)束，25例保留單側(cè)血管神經(jīng)束，術(shù)后2年IIEF-5評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為保留一側(cè)神經(jīng)血管束足以使患者保留性功能，以減少癌細胞轉(zhuǎn)移之擔心。有學者擔心保留血管神經(jīng)束有可能導致腫瘤切除不徹底而局部復發(fā)，但目前沒有足夠的證據(jù)證實[24]。

2.2 女性膀胱癌 以往的女性膀胱根治術(shù)要切除子宮、卵巢及附件、部分陰道壁和尿道，由于性器官的缺失往往因此改變身體外觀及心理形象，對性生活失去信心。卵巢切除引起雌激素分泌明顯減少，導致陰道萎縮、粘液分泌減少，直接影響性生活。國外學者對行這種手術(shù)的110例女性患者進行隨訪，術(shù)后性欲下降發(fā)生率達63.0%[25]。Zipne等[26]報告術(shù)前性活躍的女性膀胱癌患者34例，行膀胱癌根治術(shù)后，性生活指數(shù)得分顯著下降(P<0.05)，最常見的是：性欲下降(37.0%)、達不到性高潮(45.0%)、陰道潤滑度下降(41.0%)、性交痛(22.0%)。因此其提出改良膀胱切除術(shù)的要點：①保留盆腔各神經(jīng)分支；②保留陰道前壁，保證其有適當?shù)拈L度，以維持陰道的分泌功能，保持陰道深度；③盡可能保留子宮，保持完整女人的“形象”，穩(wěn)定骨盆內(nèi)的 “高潮平臺”。采用上述改良技術(shù)治療的患者，術(shù)后6個月性功能指數(shù)總分為27.6分，與術(shù)前的29.8分比較無醫(yī)源性下降(P>0.05)；而傳統(tǒng)根治術(shù)的患者術(shù)后性功能指數(shù)總分明顯下降，出現(xiàn)陰道干澀、性交疼痛，導致性生活終止。余閆宏等[27]對20 例女性膀胱腫瘤患者行全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)，保留子宮、卵巢及附件，保留完整尿道、陰道及自主神經(jīng)；腹膜外切除膀胱后，全層連續(xù)褥式縫合制作“W”回腸新膀胱；用直線切割吻合器恢復腸道連續(xù)性；用自制引導探子引導新膀胱與尿道吻合等。這些措施降低了手術(shù)難度， 在腫瘤根治的同時利于控尿恢復，減少并發(fā)癥， 保留了性功能及生育能力。林天歆等[11]報告在腹腔外行膀胱根治性切除原位回腸膀胱術(shù)，12例女性患者中，4例年輕患者術(shù)前有活躍性行為，行保留卵巢、子宮手術(shù)，術(shù)后性功能滿意。需要指出的是，女性盆腔血管神經(jīng)束位于陰道側(cè)壁，在分離、切除陰道前壁、膀胱、尿道組織過程中極容易受損傷，術(shù)中要注意保護，這對有性功能需求的女性患者來說是非常有益的。對于年齡偏大、無生育要求、無壓力性失禁的女患者，可行經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡下根治性女性全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)，膀胱及子宮可輕松從陰道取出，在直視下進行切除和逢合，降低操作難度，縮短手術(shù)時間，且減少腹腔1個操作孔，更符合微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢[28]。

3 術(shù)后干預

膀胱癌術(shù)后性功能的恢復，與病人術(shù)前的健康狀況、年齡、性生活經(jīng)驗、配偶關系等因素有關，通過醫(yī)護人員的治療和干預，以及病人親友、配偶的心理疏導等措施得以改善。

3.1 心理干預 膀胱癌根治者術(shù)后早期(3個月內(nèi))由于軀體、心理障礙，對于性交本身并不熱衷，而更樂于接受親吻、擁抱、撫摸等親昵舉動， 以獲知自己是否仍然能被親友、社會所接受和理解，女性患者尤為明顯。隨著病人生理及心理狀況的適應及醫(yī)護人員的正確指導， 再逐漸過渡到正常性生活[29]。薛彩麗[30]對膀胱腫瘤并行膀胱根治性切除術(shù)30例患者，采取綜合的護理干預措施：①加強護患溝通，建立良好的護患關系；②向患者介紹膀胱癌的相關知識，耐心解釋病情，取得患者在治療和護理方面上的支持；③給予飲食方面的指導；④ 教育患者積極進行自我護理，做自己力所能及的事情；⑤建議參加患者抗癌協(xié)會，讓生活質(zhì)量高的患者介紹成功的經(jīng)驗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。采用FACT-BL量表評價患者的生存質(zhì)量，結(jié)果表明：身體形象和對未來期望方面術(shù)后6個月、12個月均較術(shù)后1個月、3個月有所提高(P<0.05)；性生活方面術(shù)后3個月、6個月、12個月均較術(shù)后1個月滿意度有所提高(P<0.05)。說明心理干預能提高患者的生活質(zhì)量、身體形象、對未來期望及性生活質(zhì)量，但要堅持3個月以上，使患者建立良好的心理狀態(tài)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者的配偶如有性要求，則對患者術(shù)后性生活的恢復有重要作用[25]，因此做好其配偶的心理指導能起到事半功倍的效果。

3.2 康復治療 不管是膀胱全切雙輸尿管腹壁造口術(shù)或是膀胱全切除原位腸代膀胱術(shù)，均可能造成盆腔血管神經(jīng)損傷而引起性功能障礙。顏龍珍等[31]指導患者進行盆底肌鍛煉：患者有意識地進行肛門收縮，吸氣時持續(xù)收縮5 s，呼氣時放松3 s，連續(xù)15次后，休息10 min，持續(xù)8周為1療程。干預后患者盆底肌收縮時間顯著延長，陰道內(nèi)壓力顯著提高，每周性生活頻率增多，性喚起時間縮短，性交疼痛評分顯著降低，獲得高潮時間顯著加快，認為盆底肌功能鍛煉能顯著減少子宮切除術(shù)后患者性交不適，提高性生活質(zhì)量。張敏等[32]對手術(shù)后35例患者，用盆底肌功能鍛煉、電刺激治療(法國生產(chǎn)的PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀)、生物反饋訓練模塊等干預，2個月為1療程，性生活質(zhì)量調(diào)查表(sexual life quality questionnaire，SLQQ)評分顯著升高，性生活滿意度由干預前的33.96%提升至66.04%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，認為盆底肌康復治療能夠較好地提高產(chǎn)后女性性生活水平，促進身心健康。

4 展 望

近年來膀胱癌手術(shù)取得了長足的進步，原位腸代膀胱術(shù)取代了腸代膀胱造口術(shù)，成為治療膀胱癌的金標準，大多數(shù)患者在腹腔鏡下微創(chuàng)完成手術(shù)，新膀胱容量、尿動力指標及尿控力基本達到原膀胱的功能水平，但術(shù)后性功能恢復仍是困擾醫(yī)患之間的一大難題?！靶杂S護膀胱切除術(shù)和改良性膀胱切除術(shù)”的理念、機器人輔助技格、3D腹腔鏡技術(shù)等是提高膀胱癌根治術(shù)后的發(fā)展方向。

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廣西玉林市科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(編號：玉科計字20147022)

阮巧(1973～)，女，本科，副主任護師，研究方向：泌尿外科臨床護理。

R 737.14

A

1673-6575(2016)04-0554-05

10.11864/j.issn.1673.2016.04.24

2016-03-30

2016-05-29)