唐四桂

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

骨科老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙現(xiàn)狀及護(hù)理研究進(jìn)展▲

唐四桂

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

老年患者常常出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，其對(duì)患者的影響很?chē)?yán)重， 可導(dǎo)致康復(fù)預(yù)后不佳和住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用增加，并可影響患者術(shù)后的康復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，老年人骨科手術(shù)患者也不斷增多，故探討POCD的發(fā)病機(jī)制，在護(hù)理中針對(duì)性地開(kāi)展圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可達(dá)到預(yù)防和治療POCD的目的，促進(jìn)患者康復(fù)。

圍術(shù)期；老年患者；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；骨科手術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperation congonitive dysfunction，POCD)的發(fā)生率高低不等，范圍為 15%～50%。白內(nèi)障手術(shù)低于5%，而股骨頭置換術(shù)則高達(dá)60%[1]。發(fā)生 POCD 的老年骨科手術(shù)患者，在臨床早期，抑郁型患者易并發(fā)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎和壓瘡等并發(fā)癥，躁狂型者容易發(fā)生不恰當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)而造成骨折移位或關(guān)節(jié)脫位；到了臨床后期可導(dǎo)致康復(fù)預(yù)后不佳，嚴(yán)重的會(huì)增加術(shù)后死亡率。本文對(duì)其病因相關(guān)因素的認(rèn)知現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展予以綜述。

1 POCD的基本概念

POCD是指發(fā)生在麻醉手術(shù)后以認(rèn)知功能下降為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，常發(fā)生在接受大手術(shù)或急診手術(shù)后的老年患者，臨床表現(xiàn)為焦慮、記憶受損、認(rèn)知能力減退、語(yǔ)言理解能力和社會(huì)融合能力減退，在骨科主要好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)后。其可導(dǎo)致康復(fù)預(yù)后不佳和住院時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用增加，影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，最終發(fā)展為Alzheimer(阿爾茨海默)病和老年癡呆病[2～4]。POCD一般在術(shù)后1 d到幾周開(kāi)始出現(xiàn)，診斷無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，往往靠評(píng)估腦功能多個(gè)方面的各種神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試量表，如韋氏智力量表和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)等。

2 POCD可能的原因和病因

POCD的確切病因尚未完全闡明，可能涉及不同機(jī)制。以往研究表明，高齡是唯一明確的POCD危險(xiǎn)因素，高齡患者更有可能出現(xiàn)長(zhǎng)期的POCD[3]。高齡患者通常合并有糖尿病和高血壓等各種基礎(chǔ)疾病，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡和術(shù)前合并糖尿病與POCD的發(fā)生有關(guān)[5]。

2.1 病理、生理因素 盡管對(duì)POCD 的發(fā)病機(jī)制有很多研究且觀點(diǎn)不一，但仍可簡(jiǎn)單概括為以下幾種觀點(diǎn)。①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能和多巴胺能活動(dòng)失衡：有學(xué)者提出，膽堿能系統(tǒng)的相對(duì)活動(dòng)低下聯(lián)合多巴胺能過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致POCD。支持該理論證據(jù)在于，使用膽堿能和多巴胺能藥物可引起譫妄[6]。②術(shù)后大腦神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞受損：血清S-100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生物標(biāo)志物。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) POCD患者的血漿S-100β蛋白及NSE水平均顯著提升，NSE與POCD的發(fā)生具有良好的相關(guān)性[7]。③炎性細(xì)胞因子增多:炎癥介質(zhì)在應(yīng)激情況下被釋放，種類很多，其中典型的促炎細(xì)胞因子有IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等[7]，有些形成神經(jīng)保護(hù)[2]，有些通過(guò)調(diào)節(jié)膽堿能及多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)、破壞長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)等途徑影響腦的認(rèn)知功能。一項(xiàng)將13個(gè)研究納入的Meta分析表明，多種外周炎癥標(biāo)志物的水平與POCD相關(guān)聯(lián)，其中IL-6和S-100β是最顯著的正相關(guān)[8]。

2.2 術(shù)前因素 許多術(shù)前和圍術(shù)期因素或事件被認(rèn)為是POCD發(fā)生的誘因。而現(xiàn)有認(rèn)知障礙已被證實(shí)與POCD發(fā)生有最強(qiáng)相關(guān)性，其他術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡患者、視覺(jué)或聽(tīng)力障礙、疼痛治療不當(dāng)和嗜酒等[1]。術(shù)前患者腦功能狀態(tài)也有很大關(guān)系。近來(lái)有人認(rèn)為外科手術(shù)不過(guò)是將術(shù)前已經(jīng)存在的腦損傷誘發(fā)出，POCD可能不是術(shù)后新出現(xiàn)的臨床問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)若術(shù)前在詞匯記憶、空間定向、語(yǔ)言流暢等方面功能較差者更易發(fā)生短期的POCD。另一普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，受教育程度和文化背景不僅影響詞匯表達(dá)、概念形成，還影響視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)和視覺(jué)感知能力、記憶等認(rèn)知功能[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)的方法評(píng)估60例骨科全麻患者認(rèn)知功能，結(jié)論是受教育程度高的患者術(shù)后發(fā)生POCD的比率明顯低于受教育程度低的患者[9]。

2.3 麻醉因素

2.3.1 麻醉方式的影響 POCD并非麻醉后認(rèn)知功能障礙，但是麻醉與手術(shù)的影響往往難以區(qū)分。國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究協(xié)作組(IS-POCD)的研究認(rèn)為，全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對(duì)于老年人POCD的發(fā)生率并無(wú)明顯影響。在一項(xiàng)Meta研究中[10]，系統(tǒng)檢索分析從建庫(kù)至2014年10月31日以來(lái)Pub Med、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究全身麻醉(A組)和椎管內(nèi)麻醉(B組)骨科手術(shù)POCD發(fā)生率的差異，該分析納入13項(xiàng)研究，結(jié)果表明，整體而言B組POCD發(fā)生概率低于A組；再將B組分亞組即蛛網(wǎng)膜下腔(B1組)和硬膜外麻醉(B2組)分析后發(fā)現(xiàn)，B1組相比于A組不能顯著減少POCD的發(fā)生，而硬膜外麻醉(B2組)POCD的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于全身麻醉(A組)的患者，國(guó)內(nèi)多很多研究都得到硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能影響較小，可縮短蘇醒時(shí)間，降低POCD的發(fā)生率，優(yōu)于全麻的結(jié)論[11]。但Meta研究發(fā)現(xiàn)由于分組后每個(gè)亞組的病例數(shù)減少，分析所得結(jié)果的可靠性降低，其次是不同國(guó)家地區(qū)醫(yī)院的麻醉用藥不同，也會(huì)對(duì)薈萃分析產(chǎn)生異質(zhì)[10]。

2.3.2 麻醉術(shù)中管理 術(shù)中缺氧可導(dǎo)致腦供氧不足造成腦神經(jīng)細(xì)胞功能損害。術(shù)中通氣過(guò)度是否影響腦認(rèn)知功能有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)是過(guò)度通氣時(shí)CO2血癥使腦血管收縮，而腦血流減少時(shí)是導(dǎo)致灌注不足致腦損傷，還是腦血流減少時(shí)使有害物質(zhì)入腦減少?gòu)亩筆OCD發(fā)生率下降。國(guó)外學(xué)者[12]對(duì)比可變量通氣與常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測(cè)IL-6和TNF-α的水平，發(fā)現(xiàn)其原理可能與通過(guò)減少全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，過(guò)度通氣對(duì)POCD的影響可能與其程度有關(guān)。另外術(shù)中血壓控制問(wèn)題，當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)低于50 mmHg時(shí)會(huì)增加腦灌注不足和腦損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)。很多骨科手術(shù)都要求術(shù)中控制性降壓，但是國(guó)內(nèi)外對(duì)降壓組與正常血壓組患者POCD的發(fā)生率有爭(zhēng)議。老年患者會(huì)因?yàn)槁樽砩疃鹊牟町惗a(chǎn)生不同程度的認(rèn)知功能障礙：麻醉程度過(guò)深，術(shù)后蘇醒時(shí)間則相對(duì)較長(zhǎng)，影響認(rèn)知功能的恢復(fù)；麻醉過(guò)淺則造成術(shù)中知曉，可導(dǎo)致睡眠障礙、噩夢(mèng)、焦慮等癥狀，從而降低認(rèn)知功能。腦電雙頻指數(shù)(BIS)的監(jiān)測(cè)是麻醉深度的重要指標(biāo)，腦血氧飽和度(SCO2)代表腦氧供求平衡。BIS數(shù)值控制在合理范圍可以有效地減少術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知損傷已經(jīng)得到多項(xiàng)研究證實(shí)，監(jiān)測(cè)SCO2可以預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[13]。國(guó)外學(xué)者設(shè)計(jì)的一個(gè)隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)的前瞻性隊(duì)列研究中，采用術(shù)中腦電雙頻指數(shù)和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，使老年人接受手術(shù)的麻醉深度和腦氧飽和度的優(yōu)化，認(rèn)為對(duì)減少POCD的發(fā)生有潛在的好處[14]。

2.4 手術(shù)因素 骨科手術(shù)多為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的關(guān)節(jié)置換等大中型手術(shù)，術(shù)中麻醉藥物用量多，即使手術(shù)時(shí)間較短的骨折手術(shù)，其疼痛的程度也較其他的手術(shù)高。最新研究表明，麻醉藥可以引起大腦神經(jīng)炎癥性改變，而手術(shù)作為POCD的原因涉及到炎癥，這些都會(huì)加大了POCD的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在其他非心臟手術(shù)中，骨科手術(shù)患者發(fā)生的應(yīng)激和炎性反應(yīng)的程度也最高。炎癥介質(zhì)如IL-1，IL-6、腫瘤壞死因子在應(yīng)激情況下被釋放，他們通過(guò)破壞長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP，是指在神經(jīng)通路上給予短暫而重復(fù)刺激增強(qiáng)突觸傳遞，是學(xué)習(xí)和記憶基礎(chǔ))、調(diào)節(jié)膽堿能及多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)等途徑影響腦認(rèn)知功能。依達(dá)拉奉是目前唯一臨床使用有效的氧自由基清除劑，在腦保護(hù)的應(yīng)用中取得了較好的療效，其預(yù)處理可降低全身麻醉手術(shù)老年患者POCD的發(fā)生率及發(fā)病程度[15]。

另一更重要的危險(xiǎn)因素是骨科矯形手術(shù)過(guò)程中使用骨水泥產(chǎn)生骨水泥反應(yīng)，原因是使用骨水泥填充擴(kuò)髓操作可以導(dǎo)致髓腔內(nèi)產(chǎn)生高壓[16]，雖然這些骨水泥顆粒、脂肪栓子等髓腔內(nèi)容物很小，但入血后亦可在腦部形成栓塞導(dǎo)致腦梗，而腦梗死后認(rèn)知功能障礙是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 有研究顯示，術(shù)后疼痛有可能是POCD的一個(gè)刺激因素，疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，如得不到緩解將對(duì)病人產(chǎn)生癔病樣幻覺(jué)而導(dǎo)致POCD。術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理與減少炎性和應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)。有學(xué)者研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛和常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果均良好，在一定程度上可降低早期POCD的危險(xiǎn)性[17]。一項(xiàng)研究評(píng)估了利多卡因治療對(duì)老年脊柱外科早期POCD的影響，發(fā)現(xiàn)其顯著地抑制IL-6、S100β的表達(dá)，故認(rèn)為利多卡因可能是一種有效的神經(jīng)保護(hù)劑[18]。

3 POCD的護(hù)理

有學(xué)者[19]將260例擇期手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各130例，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組采取針對(duì)POCD以循證護(hù)理為基本原則制定了系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后5 d MMSE評(píng)分、POCD發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與早期本課題組的結(jié)論類似[20]。一項(xiàng)護(hù)理課題研究了系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換POCD的影響，除了使用MMSE的評(píng)分，還對(duì)比術(shù)前及術(shù)后NSE、S100β蛋白的變化，結(jié)果顯示系統(tǒng)干預(yù)措施可有效預(yù)防老年患者POCD的發(fā)生[21]。因此通過(guò)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防骨科老年患者POCD具有重要的臨床意義和價(jià)值[22]。

3.1 心理護(hù)理 POCD是多種因素綜合作用的結(jié)果，做好心理護(hù)理可減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼。有報(bào)道稱，圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理療法能減少老年患者POCD的發(fā)生。術(shù)前給予患者良好的心理支持或必要的心理干預(yù)，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)有利于大腦功能的早期恢復(fù)[20～22]。

3.2 系統(tǒng)的認(rèn)知護(hù)理干預(yù) 術(shù)前進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，加強(qiáng)與患者的溝通，幫助患者樹(shù)立信心，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴感及手術(shù)的安全感，使患者在最佳身心狀態(tài)下接受治療[5]。加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，如日常物品的識(shí)記；了解患者的社會(huì)及家庭支持情況，取得家人的配合，在圍術(shù)期多陪護(hù)患者，鼓勵(lì)患者與他人交談?dòng)懻?，保持良好的社?huì)互動(dòng)；保持病室環(huán)境舒適安靜，避免影響患者休息而導(dǎo)致睡眠紊亂[20]。

3.3 安全目標(biāo)管理 術(shù)后觀察患者情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，確保術(shù)后患者的安全，防止意外的發(fā)生。對(duì)伴有POCD易發(fā)因素的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)POCD，應(yīng)采取以下措施：①對(duì)抑郁型患者嚴(yán)密觀察神志變化，防止其因?qū)ν饨绱碳し磻?yīng)性降低而并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等，應(yīng)采取翻身、拍背等措施預(yù)防發(fā)癥[16]；②對(duì)躁狂型患者遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥[21]，但是應(yīng)密切觀察患者的呼吸、神志變化；③加強(qiáng)安全管理，經(jīng)常檢查床頭柜有無(wú)如小剪刀、水果刀等危險(xiǎn)物品，請(qǐng)家屬加強(qiáng)管理，避免自傷及傷人[20]；④加強(qiáng)巡視，應(yīng)拉上床欄，防止患者摔傷。尿管應(yīng)及早拔除，對(duì)傷口引流管、導(dǎo)尿管等應(yīng)妥善固定，使其保持有效的引流；⑤適當(dāng)約束四肢[20，23]，但是不宜過(guò)度約束，否則會(huì)引起骨折。

3.4 加強(qiáng)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的管理 疼痛管理對(duì)于骨科手術(shù)患者的積極意義已得到普遍認(rèn)可[17]。本課題研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用PCA加強(qiáng)疼痛管理可以明顯減少骨科老年患者POCD的發(fā)生[20]。術(shù)后完善的疼痛管理有助于改善老年人的精神狀態(tài)，因此護(hù)士應(yīng)在術(shù)前護(hù)理中向患者及家屬了解其對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教；術(shù)后護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)疼痛的觀察和超前的干預(yù)，有助于減少POCD的發(fā)生，更利于術(shù)后老年骨科患者的康復(fù)[20]。

4 展 望

隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)有更多的老年患者接受手術(shù)治療。骨科手術(shù)患者POCD相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，機(jī)制尚不明確，治療手段也不完善，因此在當(dāng)前階段預(yù)防重于治療，應(yīng)該從各個(gè)危險(xiǎn)因素來(lái)控制骨科患者POCD的發(fā)生，并加強(qiáng)預(yù)防和圍術(shù)期的護(hù)理及干預(yù)措施，使更多患者安全康復(fù)。

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廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：Z2008064)

唐四桂(1972～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：骨科臨床護(hù)理。

R 473

A

1673-6575(2016)04-0562-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.26

2016-04-09

2016-06-06)