吳金菊 粟鳳杏 玉 靜

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血相關(guān)因素的護(hù)理研究

吳金菊 粟鳳杏 玉 靜

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的新型治療方案，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，其創(chuàng)傷更小，清除率更高，疼痛感更小，切口美觀，已經(jīng)得到了廣大患者和醫(yī)生的認(rèn)可。但是術(shù)后出血是重要的缺點(diǎn)之一，出血因素有很多，常見的有患者自身身體狀態(tài)、碎石方法、穿刺部位、操作水平等。為減少術(shù)后出血，患者應(yīng)該盡量配合醫(yī)務(wù)人員，合理的使用藥物并加強(qiáng)護(hù)理水平，確保生命安全。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；臨床護(hù)理；出血因素

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是當(dāng)前治療各類輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的首選治療方法，其有住院時間短、恢復(fù)快、預(yù)后好、出血少等特點(diǎn)，但是也有顯著的缺點(diǎn)，即術(shù)后易導(dǎo)致感染、出血、臟器損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不及時將會嚴(yán)重影響患者的健康[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為一種新的治療方式，相關(guān)的護(hù)理干預(yù)也存在一定的局限性。為此，現(xiàn)對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血相關(guān)因素的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血的相關(guān)因素

1.1 患者自身因素 患者合并腎功不全、高血壓、糖尿病等疾病，或者有腎臟開放手術(shù)史，則其出血幾率和風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。人體的腎臟有著豐富的血液組織，且有較多的側(cè)支循環(huán)，這些都是導(dǎo)致PCNL術(shù)易出血的直接原因[3]。而貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等會對組織修復(fù)造成影響，削弱血小板和凝血因子的功能，導(dǎo)致易發(fā)出血[4]。另外，患者的身體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石位置、腎積水等也會增加PCNL術(shù)的出血幾率[5]。

1.2 手術(shù)影響 手術(shù)操作也是影響PCNL術(shù)出血的重要原因，主要是因?yàn)樵诓僮髦卸啻未┐?、操作不?biāo)準(zhǔn)等導(dǎo)致，在操作中碎石、結(jié)石探查、擴(kuò)張通道、腎臟穿刺等環(huán)節(jié)均可以導(dǎo)致出血，出血時間可能為拔出造瘺管，也可能在術(shù)后延遲發(fā)生[6]。PCNL術(shù)出血的直接原因?yàn)槟I臟血管損傷，這和以下手術(shù)操作有直接關(guān)系：①穿刺的手法、部位、力度等不當(dāng)均可能損傷腎臟血管。腎臟周邊供血豐富，但Brodel線附近血供較小，可以作為穿刺理想部位。成功穿刺后沿腎盞方向進(jìn)入漏斗部，防止偏離，否則易導(dǎo)致大出血。②在腎造瘺通道擴(kuò)張時操作不合理導(dǎo)致出血，主要原因?yàn)閿U(kuò)張通道偏離，導(dǎo)致腎血管和腎實(shí)質(zhì)損傷，且多通道會顯著增加出血幾率。③碎石操作中過于粗暴、盲目，導(dǎo)致手術(shù)時間加長，甚至波及大動脈引發(fā)出血。④術(shù)后繼發(fā)性出血，是由于造瘺管堅(jiān)硬、通道受損等導(dǎo)致的出血[7]。

2 PCNL術(shù)出血相關(guān)因素的護(hù)理進(jìn)展

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①護(hù)士協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備，知道患者采取常規(guī)靜脈腎盂造影檢查、CT檢查等，著重觀察患者凝血功能。通過詢問以及臨床資料了解患者近期是否服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物，并叮囑其停藥觀察。術(shù)前有尿路感染的給予藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，控制感染后再手術(shù)治療。對合并高血壓和糖尿病者需行專科治療控制后方可手術(shù)[8]。②體位訓(xùn)練：由于患者術(shù)中取截石位或俯臥位，因此會影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)而造成不適，因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位練習(xí)。持宣教圖譜向患者介紹截石位姿勢，讓其有直觀認(rèn)識，避免術(shù)中采取該體位時的尷尬局面。重點(diǎn)指導(dǎo)患者模擬俯臥位練習(xí)，即在患側(cè)腎區(qū)腹部墊一小枕，使腰背呈一平面，從持續(xù)時間30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長至3 h，以增強(qiáng)患者對此手術(shù)體位的耐受性。訓(xùn)練時動作宜輕柔緩慢，避免在飽餐情況下完成，如出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、不適應(yīng)可以暫停，待緩解后再行訓(xùn)練。訓(xùn)練需根據(jù)患者病情、體質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進(jìn)地進(jìn)行，以不感到疼痛、疲勞為度。③術(shù)前1 d做皮膚、腸道準(zhǔn)備，并配血。④術(shù)前選擇合適型號的雙“J”和導(dǎo)尿管[9]。⑤心理護(hù)理：多數(shù)病人對PCNL的有關(guān)知識不了解，護(hù)士應(yīng)主動、熱情講解PCNL的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方法、術(shù)前和術(shù)中配合、術(shù)后恢復(fù)情況，消除病人緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，緩解其心理壓力，減少情緒波動，主動配合手術(shù)，預(yù)防和減少出血。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 巡回護(hù)士輔助建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，指導(dǎo)患者術(shù)中取截石位，留置導(dǎo)尿管，會陰部消毒鋪巾；先置入膀胱鏡后，經(jīng)膀胱鏡將輸尿管導(dǎo)管置入，插管成功后轉(zhuǎn)俯臥位，可適當(dāng)墊高腹部將穿刺點(diǎn)暴露，協(xié)助術(shù)者消毒。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水充盈膀胱，選擇第10到11肋間和肩胛下線到腋后線作為穿刺位置，定位結(jié)石[10]。穿刺成功后拔除針芯，將彎頭導(dǎo)絲插入后進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，隨后擊碎結(jié)石并反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液不再渾濁為止。

2.2.2 術(shù)中出血護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即提高輸血速度，在醫(yī)生指導(dǎo)下輸入懸浮紅細(xì)胞、代血漿等，并給予止血蛇毒血凝酶、立止血等迅速止血，抽血急查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)和腎功等，安撫患者緊張心理。術(shù)后嚴(yán)格交接班，手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士交代手術(shù)情況，并對術(shù)后觀察護(hù)理事項(xiàng)、用藥、術(shù)中出血以及處理等進(jìn)行告知。若患者術(shù)中出血，術(shù)后接受專人術(shù)后看護(hù)，并在術(shù)后夾閉腎造瘺管約1～3 h后開放，如出血得到控制，通常造瘺管引流液1～2 d呈現(xiàn)淡紅色或暗紅色，并在3～4 d后恢復(fù)清亮。術(shù)后定期檢查患者傷口，觀察敷料是否滲血及腰腹部疼痛癥狀表現(xiàn)，必要時可以做1～2 d的膀胱清洗，并結(jié)合引出液調(diào)節(jié)沖洗速度，注意保持導(dǎo)尿管通暢，要經(jīng)常擠壓導(dǎo)尿管[11]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 疼痛護(hù)理 殘留結(jié)石排出、管道刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等均可能導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛。在術(shù)后護(hù)理中必須注意緩解患者的疼痛，盡量讓患者放松心情，謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用止痛藥，術(shù)后常用鹽酸布桂嗪和氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛，如果疼痛劇烈難忍可使用嗎啡。研究表明，在術(shù)后6 h給患者進(jìn)行冰敷，并在3 d后使用近紅外線熱療能顯著減輕疼痛感[12]。

2.3.2 術(shù)后出血護(hù)理 對術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理方法主要為：①緊急護(hù)理措施：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)視各類引流管，如果觀察到尿管和造瘺管出現(xiàn)大量的鮮紅色血尿或引流液，為了避免繼續(xù)出現(xiàn)血尿產(chǎn)生血凝塊導(dǎo)致尿管堵塞，叮囑患者立即靜臥休息，在夾閉腎造瘺管后立即通知醫(yī)生，從而提高腎盂內(nèi)壓促使形成血凝塊，緊急壓迫止血。并謹(jǐn)遵醫(yī)囑靜脈滴注止血藥，對三腔尿管立即更換，連續(xù)沖洗膀胱，避免在膀胱內(nèi)形成血塊。嚴(yán)密監(jiān)視患者的血壓、心率，定期檢查其面色、傷口敷料以及腎造瘺管引流液的基本情況，定期檢查患者血色素[13]。如果經(jīng)過積極的保守治療后仍有大量的出血，應(yīng)盡可能快地接受栓塞治療。另外護(hù)理人員還應(yīng)注意指導(dǎo)患者采取正確的姿勢翻身。②重視心理護(hù)理：若術(shù)后大量的鮮血從引流管流出，并伴有顯著的臨床癥狀如腹痛、腹脹、膀胱痙攣等，會給患者造成一定的心理壓力，為此護(hù)士要積極地向患者解釋原因，并告知他們責(zé)任醫(yī)生的高超醫(yī)術(shù)，幫助他們樹立康復(fù)信心，積極配合治療和護(hù)理。③注意尿管和腎造瘺管的妥善固定，防止引流堵塞，術(shù)后合理固定導(dǎo)管，避免扭曲、受壓等，并注意引流管位置要低于膀胱區(qū)，并在交接班時觀察引流管情況，夜班護(hù)士注重對此類患者的巡查，檢查引流管情況[14]。④術(shù)后繼發(fā)性出血的護(hù)理干預(yù)方法：結(jié)合患者手術(shù)實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整臥床休息時間，盡可能推遲下床活動時間。通常要求患者嚴(yán)格靜臥5～7 d，尿液不再渾濁才可以下床活動。術(shù)后叮囑避免大力咳嗽、排便太用力、突然深蹲、大力彎腰等動作幅度較大及增加腹壓的動作；術(shù)后謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用有效足量的抗生素防感染，嚴(yán)密觀察尿液顏色、性質(zhì)以及量[15]。在尿管留置期間每天做會陰部和尿道口抹洗2次。定期更換腎造瘺口的敷料，維持皮膚干燥、清潔。如果術(shù)后患者心律上升、血壓下降，血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，則判斷為繼發(fā)性出血的可能并及時通知醫(yī)生；術(shù)后叮囑患者多喝水，每日飲水量保持在2 000～3 000 mL，飲食以水果、蔬菜等富含纖維素的食物為主，為避免久臥導(dǎo)致便秘可使用緩瀉劑[16]。

2.3.3 術(shù)后體位護(hù)理 ①挪動過床體位：將平車與手術(shù)臺并排放置，將患者從手術(shù)臺挪動到平車上，在到達(dá)病房時，由四個人抬起床單將患者轉(zhuǎn)移，在挪動中注意保持患者軀干平直，并注意不能觸及手術(shù)部位，妥善固定尿管和腎造瘺管防止脫落[17]。②臥床期間的體位指導(dǎo)：術(shù)后6 h撤掉墊枕取平臥位，嚴(yán)格監(jiān)視患者的生命體征，術(shù)后12 h墊高頭部，減少平臥帶來的不適感，術(shù)后1 d等血壓和心率平穩(wěn)后可交替采取平臥位和15°～30°半臥位，半臥位在患者雙膝關(guān)節(jié)下放置軟枕，使雙腿自然伸展和屈曲，若患者長時間仰臥感到不適，則可指導(dǎo)患者采取健側(cè)臥位半小時[18]。具體的操作方法為：兩名護(hù)士屈膝俯身在病床兩側(cè)，處在健側(cè)方的護(hù)士雙手分別插到患者臀部和肩部，而患側(cè)方護(hù)士則拖住其腰部和側(cè)背，讓患者雙腿自然屈膝，雙手則摟住護(hù)士肩部，兩名護(hù)士同時用力將患者轉(zhuǎn)到健側(cè)臥位。操作時叮囑患者切勿自己過分用力，在護(hù)士指導(dǎo)下借力翻身，轉(zhuǎn)換到健側(cè)臥位后可在背部墊一個厚枕[19]。需要注意的是，患者在術(shù)后采取的各種體位以及變化，都應(yīng)該提前做好知識宣教以得到患者的認(rèn)同，變換體位后注意導(dǎo)尿管和腎造瘺管脫出、扭曲和受壓。

2.4 出院指導(dǎo) 病人術(shù)后均需要放置雙“J”管，并能夠帶管出院，所以在病人出院前要對帶管期間的操作、注意事項(xiàng)進(jìn)行講解并告知拔管時間，一般術(shù)后1個月拔管。指導(dǎo)患者日常注意事項(xiàng)：不能做任何腰部劇烈運(yùn)動和突然下蹲動作，以防繼發(fā)性出血和支架移位等；并指導(dǎo)患者自我觀察，如果發(fā)現(xiàn)血尿、尿頻尿急、尿痛等要及時復(fù)查，平時注意休息，多排尿多喝水，預(yù)防尿潴留導(dǎo)致的感染，并在出院后3～6個月時回院接受B超和泌尿系統(tǒng)檢查[20]。

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吳金菊(1970～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

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1673-6575(2016)04-0569-03

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2016-06-16)