農(nóng)國(guó)田

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530012)

中耳膽固醇肉芽腫120例手術(shù)治療體會(huì)

農(nóng)國(guó)田

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530012)

目的 探討中耳膽固醇肉芽腫的病理特點(diǎn)及不同手術(shù)方式的選擇及療效。方法 經(jīng)病理確診的120例中耳膽固醇肉芽腫患者為研究對(duì)象，行單純鼓膜置管術(shù)21例，行“完壁式乳突切除+后鼓室切開+鼓膜置管術(shù)”51例，“開放式乳突切除+鼓膜置管術(shù)”48例。結(jié)果 113例(94.2%)術(shù)后恢復(fù)良好，4例單純鼓膜置管術(shù)患者半年后復(fù)發(fā)，3例“完壁式乳突切除+后鼓室切開+鼓膜置管術(shù)”患者取管1個(gè)月后反復(fù)鼓室積液，再次手術(shù)后長(zhǎng)期置管。結(jié)論 中耳膽固醇肉芽腫常合并于各種慢性中耳疾病，臨床中應(yīng)結(jié)合病變程度充分評(píng)估病變范圍，選擇適宜的手術(shù)方式徹底清除病變組織。

膽固醇肉芽腫；中耳；乳突手術(shù)

中耳膽固醇肉芽腫(cholesterolgranuloma，CG)簡(jiǎn)稱中耳CG，為一種內(nèi)含膽固醇結(jié)晶及巨細(xì)胞的肉芽組織，多發(fā)生于鼓室、鼓竇或乳突等部位，于1917年由Mannasse最早提出，Ranger[1]于1949年再次報(bào)道后引起耳鼻咽喉科醫(yī)師的普遍關(guān)注。隨著CT、核磁影像技術(shù)的發(fā)展以及中耳乳突手術(shù)技術(shù)的提高，該病發(fā)現(xiàn)率明顯提高，因該病會(huì)對(duì)人的聽覺功能造成嚴(yán)重影響，故應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為我院2009年6月至2013年6月收治的經(jīng)病理確診的中耳CG患者120例，男72例，女48例，年齡6～49歲，平均年齡24.2歲；除1例為雙耳發(fā)病外其余59例均為單耳發(fā)病，病史0.6～25年，其中1例曾行“完壁式乳突切除+后鼓室切開+鼓膜置管術(shù)”后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，其余119例為首次手術(shù)治療。所有病患均無(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn)：120例患者均表現(xiàn)為不同程度聽力下降、耳悶塞感或伴有耳鳴、耳溢液、耳痛等癥狀；?？茩z查：104例耳鼓膜完整，鼓膜顏色呈藍(lán)色或棕黑色，16例耳鼓膜緊張部穿孔，30例外耳道內(nèi)可見血痂或血性分泌物；純音聽閾檢查：傳導(dǎo)性聾88例，混合性聾32例，104例鼓膜完整聲導(dǎo)抗檢查均為“B”型；CT檢查：可見鼓竇及乳突內(nèi)軟組織密度影，鼓室內(nèi)有積液或見軟組織密度影，9例可見乳突部分骨質(zhì)變薄或缺如，聽小骨結(jié)構(gòu)均無(wú)異常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純鼓膜置管術(shù)21例，對(duì)象為初發(fā)、年齡6～12歲的患兒。全麻后，經(jīng)顯微鏡于鼓膜前于放射狀切開鼓膜，吸盡鼓室內(nèi)液體后經(jīng)切口置入“T”型通氣管。術(shù)后均給予抗生素治療3 d，定期復(fù)查通氣管的移位、阻塞及引流等情況。

1.2.2 “完壁式乳突切除+后鼓室切開+鼓膜置管術(shù)”51例，特征為顳骨CT顯示乳突腔較大、鼓竇入口狹窄的患者，均已成年。全麻插管，常規(guī)消毒，自耳后切口入路，暴露篩區(qū)、道上棘，用切割鉆切開乳突骨皮質(zhì)，暴露乳淺層氣房及鼓竇，待乳突術(shù)腔完全開放后經(jīng)手術(shù)顯微鏡徹底清除乳突與鼓竇內(nèi)隱匿的病變組織并乳突輪廓化，保留外耳道后壁；為便于鼓竇入口狹窄者建立長(zhǎng)期的“鼓室-鼓竇-乳突”通氣引流，可考慮作后鼓室切開或稍擴(kuò)大鼓竇入口，再經(jīng)外耳道置入“T”型通氣管。所有患者術(shù)后給予抗生素治療3 d，定期耳后切口換藥。

1.2.3 “開放式乳突切除+鼓膜置管術(shù)”48例，病史均較長(zhǎng)，病變分布較廣，部分CT檢查見乳突腔巨大，1例曾行“完壁式乳突切除+后鼓室切開+鼓膜置管術(shù)”，1年內(nèi)復(fù)發(fā)。全麻插管，常規(guī)耳后上切口，暴露篩區(qū)、道上棘，用切割鉆切開乳突骨皮質(zhì)，暴露乳淺層氣房及鼓竇，待乳突術(shù)腔完全開放后經(jīng)手術(shù)顯微鏡徹底清除乳突與鼓竇內(nèi)隱匿的病變組織并乳突氣房輪廓化。取顳肌筋膜，將制備的自體軟骨(乳突皮質(zhì)骨或碎骨也可)填在兩層筋膜之間，形成“三明治”式結(jié)構(gòu)，填塞于鼓竇入口，分離乳突腔與鼓室，加作耳甲腔成形，擴(kuò)大外耳道口，將耳后皮瓣填塞于乳突腔，用明膠海綿及碘仿紗條填塞術(shù)腔，以固定住移植鼓膜及外耳道皮瓣。于鼓膜切口處置入“T”型通氣管，使得乳突腔直接向外耳道開放，進(jìn)而將其負(fù)壓動(dòng)力效應(yīng)永久消除，鼓膜通氣管只需負(fù)荷鼓室內(nèi)的排液通氣壓力，壓力減小，降低阻塞幾率，同時(shí)分離了鼓竇與上鼓室，即使鼓室“漏氣”也不會(huì)影響鼓膜振動(dòng)傳聲的效率，也使乳突腔及鼓竇上皮化后的鱗狀上皮侵入鼓室導(dǎo)致膽脂瘤的幾率大大降低。術(shù)后同樣給予抗生素治療3 d，定期耳后切口換藥，2周后取出外耳道碘仿紗條，定期觀察患者情況，如鼓膜通氣管是否在位、通暢，鼓膜顏色及形態(tài)，乳突腔有無(wú)分泌物等。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪0.6～3年，113例(94.2%)患者術(shù)后恢復(fù)良好，鼓膜形態(tài)、色澤正常，聽力有明顯改善，半年后復(fù)查純音測(cè)聽，語(yǔ)頻聽力均提高15 d BHL以上。行單純鼓膜置管術(shù)患兒中4例術(shù)后復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為術(shù)后半年反復(fù)流出血水樣液體；行“完壁式乳突切除+后鼓室切開+鼓膜置管術(shù)”患者中3例術(shù)后復(fù)發(fā)，取管1個(gè)月后反復(fù)鼓室積液，檢查發(fā)現(xiàn)咽鼓管阻塞，再次置管并長(zhǎng)期留置。

3 討 論

自Mannase首次發(fā)現(xiàn)中耳膽固醇肉芽腫以來(lái)，雖然經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的深入研究，然至今對(duì)于該病病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一定論，一般認(rèn)為中耳乳突內(nèi)出血、通氣受阻和引流障礙是導(dǎo)致本病的三個(gè)基本因素，但Jackler等[2]則于2003年提出一種新觀點(diǎn)，認(rèn)為膽固醇肉芽腫的產(chǎn)生主要是源于乳突向巖尖過(guò)度氣化，暴露巖尖紅骨髓，血液進(jìn)入乳突腔，進(jìn)而裂解產(chǎn)生膽固醇及含鐵血黃素，由此導(dǎo)致異物肉芽腫生長(zhǎng)。由本組病例來(lái)看，120例患者的咽鼓管、鼓竇入口或鼓峽部術(shù)中均可見一個(gè)部位或多個(gè)部位阻塞，經(jīng)手術(shù)清除病變組織、解除阻塞后患者均得到較為滿意的效果，提示中耳乳突通氣系統(tǒng)阻塞是導(dǎo)致本病的原因。

中耳膽固醇肉芽腫常合并于各種慢性中耳疾病中，因臨床癥狀不明顯，故術(shù)前較難作出明確判斷。本組患者多伴有聽力下降、耳悶塞、耳溢以及耳鳴等，鼓膜多呈藍(lán)色或棕黑色，且大多數(shù)完整(104/120，86.7%)。結(jié)合以上癥狀，若術(shù)前患者病史中有耳流膿血、遷延不愈的中耳乳突炎、分泌性中耳炎、特發(fā)性藍(lán)鼓膜等，均應(yīng)考慮到發(fā)生本病的可能。臨床中應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、聽力及CT等檢查，能有效提高本病的診斷率，但要注意應(yīng)與中耳膽脂瘤、頸靜脈球體瘤等疾病進(jìn)行區(qū)別，以免誤診：①中耳膽固醇肉芽腫與中耳膽脂瘤的CT表現(xiàn)類似，術(shù)前很難作出準(zhǔn)確區(qū)分，可借助MRI進(jìn)行鑒別，若T1W與T2W均呈高信號(hào)團(tuán)塊，則為中耳膽固醇肉芽腫；若T2W呈高信號(hào)團(tuán)塊而T1W呈低信號(hào)或中等信號(hào)團(tuán)塊，則為中耳膽脂瘤。②中耳膽固醇肉芽腫外觀多呈暗紅色，若病變范圍大還會(huì)造成鼓膜向外凸出，癥狀與頸靜脈球體瘤相似，可作CT掃描以資鑒別，前者少見骨質(zhì)破壞，而后者則多表現(xiàn)為頸靜脈與下鼓室不規(guī)則蟲蝕，骨質(zhì)破壞明顯。此外，除了與中耳膽脂瘤與頸靜脈球體瘤進(jìn)行鑒別，與大皰性鼓膜炎及外傷性鼓室積血的鑒別也很重要，并可通過(guò)病理學(xué)檢查進(jìn)行確診。本組中除去21例僅作單純鼓膜置管術(shù)的患者外，余99例術(shù)后病理檢查結(jié)果均為中耳膽固醇肉芽腫。

臨床中關(guān)于中耳膽固醇肉芽腫的治療，以手術(shù)為第一治療方案，然而對(duì)于術(shù)式的選擇至今仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多結(jié)合患者的具體情況而定。Gadre[3]于2005年對(duì)1例表現(xiàn)為藍(lán)鼓膜的中耳膽固醇肉芽腫患者僅做鼓膜置管術(shù)，效果良好，隨訪18個(gè)月保持干耳且未復(fù)發(fā)，其機(jī)理主要是通過(guò)向鼓室通氣達(dá)到氣壓平衡目的，進(jìn)而促進(jìn)引流。研究證明，對(duì)于病變局限且不伴有腺樣體肥大、鼻竇炎、鼻咽癌等咽鼓管機(jī)械性阻塞的青少年中耳膽固醇肉芽腫患者，在不擴(kuò)大手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上僅作置管術(shù)即可達(dá)到一定療效，不必開放乳突，既簡(jiǎn)單方便又能減少患者痛苦。但需指出的是，鼓膜置管術(shù)雖然療效確定，但有資料[4]顯示該手術(shù)方式復(fù)發(fā)率及感染力較高。本組中行單純鼓膜置管術(shù)者21例，4例于半年內(nèi)復(fù)發(fā)，后在外院另行手術(shù)治療，現(xiàn)已年余，仍有血性耳溢。而對(duì)于病程長(zhǎng)、病變范圍廣、波及乳突氣房并伴骨質(zhì)吸收破壞者，則應(yīng)行乳突根治術(shù)。一般以完璧式乳突切除為第一選擇，以最大程度地開放所有氣房為宜，盡量做到乳突輪廓化，并開放上鼓室，擴(kuò)大鼓竇入口。但有學(xué)者提出[5]，僅擴(kuò)大鼓竇入口難以很好地達(dá)到改善“鼓室-鼓竇-乳突”間的通氣引流的目的，因此應(yīng)做后鼓室切開，因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)角度而言，鼓峽、上鼓室的大部分空間均被錘骨及砧骨所占據(jù)，較為狹窄，即便無(wú)肉芽組織，僅黏膜腫脹也可能會(huì)造成該部位的阻塞，因此術(shù)中應(yīng)切開后鼓室，打開面神經(jīng)竇，進(jìn)入鼓室。此外，還應(yīng)注意的是，完壁式乳突切除術(shù)對(duì)于咽鼓管的功能有較高要求，因此治療中充分注意咽鼓管功能，咽鼓管功能不良時(shí)應(yīng)置通氣管，若功能不能恢復(fù)，則需長(zhǎng)期保留通氣管。本組3例患者取管1個(gè)月后反復(fù)鼓室積液，再次手術(shù)后長(zhǎng)期留管。相較于完壁式乳突切除術(shù)避免將氣化良好的乳突腔開放，開放式乳突切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是氣化良好的乳突腔向外開放，進(jìn)而使咽鼓管及鼓膜通氣管的負(fù)擔(dān)得到極大緩解，對(duì)病變較重且范圍較廣或是曾行完壁式乳突切除術(shù)復(fù)發(fā)者有較好的療效，可以確保一次性治愈，且較之完壁式乳突切除術(shù)復(fù)發(fā)率較小，是一種較為可靠的術(shù)式。然兩種術(shù)式在術(shù)后聽力方面并無(wú)明顯差別，故臨床中仍需結(jié)合病變程度進(jìn)行評(píng)估，合理選擇最適宜的手術(shù)方式。

[1] Ranger D. Idiopathic haemotympanum[J].J Laryngol Otol,1949,63(11):672-681.

[2] Jackler R,Cho M.A new theory to explain the genesis of petrous apex cholesterol granuloma[J].Oto Neurotol,2003,24(1):96-106.

[3] Gadre AK.Cholesterol granuloma[J].Ear Nose Throat J,2005,84(5):264.

[4] 劉 靜,李志明.中耳膽固醇肉芽腫的臨床特點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(1):112-113.

[5] 張志鋼,范紹舯,陳穗俊,等.完壁式乳突切開聯(lián)合面隱窩開放治療兒童分泌性中耳炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,45(9):729-731.

農(nóng)國(guó)田(1969～)，男，大專，主治醫(yī)師，研究方向：頭頸外科。

R 764.2

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1673-6575(2016)04-0624-02

10.11864/j.issn.1673.2016.04.52

2016-04-11

2016-06-07)