光學(xué)相干斷層掃描在屈光不正中的應(yīng)用

陳　茜，陶利娟

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·文獻(xiàn)綜述·

光學(xué)相干斷層掃描在屈光不正中的應(yīng)用

陳茜，陶利娟

從1990年代起光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù)的應(yīng)用使更多的眼病得到了及早的診斷、治療，它使視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜不僅可視化，而且可量化，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，隨著屈光不正的發(fā)病率增高，呈現(xiàn)出低齡化，它發(fā)病早、發(fā)生快、進(jìn)展快，引起越來(lái)越多的學(xué)者的重視，并將OCT運(yùn)用在屈光不正研究中，也得出大量的結(jié)果，可以早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜厚度的微小變化，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，為日后更深入地研究屈光不正的光學(xué)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。本文將從光學(xué)相干斷層掃描在屈光不正中的應(yīng)用做一綜述。

屈光不正；光學(xué)相干斷層掃描；視網(wǎng)膜厚度；脈絡(luò)膜厚度；神經(jīng)纖維層厚度

引用：陳茜，陶利娟.光學(xué)相干斷層掃描在屈光不正中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1661-1664

0引言

近視已成為全球關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，在我國(guó)，近視發(fā)病率高達(dá)60%，給我們的生活及工作學(xué)習(xí)帶來(lái)諸多不便,尤其是兒童期近視顯得尤為重要，因?yàn)樗l(fā)生早，進(jìn)展快，易引起兒童低視力(視力低于0.1)，成年時(shí)易發(fā)展為病理性近視，以屈光度進(jìn)行性加深，眼軸不斷增長(zhǎng)，眼內(nèi)容物和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜進(jìn)行性損害為主，嚴(yán)重影響日常生活，是我國(guó)的常見(jiàn)眼病之一。而遠(yuǎn)視性屈光不正是引起兒童期視力不佳的另一個(gè)常見(jiàn)原因之一，若不及時(shí)治療將引起遠(yuǎn)視性弱視，嚴(yán)重影響兒童視力。隨著兒童眼球發(fā)育眼軸的增長(zhǎng)，將從遠(yuǎn)視逐漸向正視轉(zhuǎn)變，也稱“正視化過(guò)程”。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù)運(yùn)用使視網(wǎng)膜不僅可視化，而且可量化，對(duì)于眼底病變的診治提供極大的幫助，有越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到這些變化，并且做了更深入的研究，將它應(yīng)用于屈光不正中，測(cè)量視網(wǎng)膜厚度的數(shù)值，為疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提供光學(xué)依據(jù)，但目前在兒童中卻運(yùn)用較少。光學(xué)相干斷層掃描不僅可以揭示視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)改變，而且可以從側(cè)面探索發(fā)病機(jī)制。本文主要從OCT測(cè)量視網(wǎng)膜厚度在近視及遠(yuǎn)視方面運(yùn)用做一綜述。

1近視

近視是全球關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，預(yù)計(jì)到2020年近視的發(fā)病率將達(dá)70%，針對(duì)近視的發(fā)生和發(fā)展，學(xué)者們從1950年代即開(kāi)始進(jìn)行大量的臨床和動(dòng)物研究，探索近視的發(fā)病機(jī)制及延緩近視進(jìn)展及治療的有效途徑。

1.1黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度黃斑厚度是評(píng)估和監(jiān)測(cè)黃斑疾病的關(guān)鍵，而黃斑疾病如黃斑水腫和黃斑變性都將嚴(yán)重影響中心視力，所以動(dòng)態(tài)檢測(cè)黃斑的厚度能有效評(píng)估疾病的預(yù)后情況。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)的成像方式，可用于客觀評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜中央的形態(tài)及視網(wǎng)膜黃斑中心凹的厚度[1]，所以O(shè)CT的應(yīng)用不僅使視網(wǎng)膜可視化，而且可以量化，對(duì)于屈光不正的患者，我們可以測(cè)量視網(wǎng)膜的厚度，動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜的厚度變化，對(duì)于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)近視的程度將影響黃斑中心凹的厚度。夏哲人等[2]研究發(fā)現(xiàn)高度近視組在黃斑外環(huán)區(qū)顳側(cè)、上方及下方區(qū)域的平均厚度分別為276、294、285μm，低于正常對(duì)照組(P<0.05)；低度近視組及中度近視組在黃斑外環(huán)區(qū)上方平均厚度分別302、301μm，兩組在黃斑外環(huán)區(qū)下方平均厚度分別為282、283μm，均低于正常對(duì)照組(P<0.05)。近視患者中央1mm區(qū)域、內(nèi)環(huán)上方區(qū)域、外環(huán)顳側(cè)及上方區(qū)域，黃斑厚度與等效球鏡度正相關(guān)(P<0.05)。李娜等[3]研究122例除視盤(pán)旁近視弧外無(wú)其他眼部異常的近視患者,等效球鏡度數(shù)-1.50～-15.25(-6.18±2.61)D,發(fā)現(xiàn)受檢者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與年齡及眼軸長(zhǎng)度均不相關(guān)。旁中心各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與年齡不相關(guān),與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān),鼻側(cè)內(nèi)圈除外;隨眼軸增長(zhǎng),外圈視網(wǎng)膜厚度較內(nèi)圈變薄明顯，說(shuō)明隨著近視眼眼軸長(zhǎng)度增加,除黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度無(wú)變化外,旁中心視網(wǎng)膜厚度呈變薄趨勢(shì),且外圈變薄較內(nèi)圈明顯。

同時(shí)，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在18～27歲的不同程度近視的青少年中,中度近視的黃斑內(nèi)環(huán)和外環(huán)均比正視及低度近視者薄，但是高度近視的黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度變厚[4-5]，近視的程度與黃斑中心凹的厚度仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為高度近視導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮是黃斑中心凹變薄的原因，而黃斑的內(nèi)界膜與后部的玻璃體牽拉是黃斑中心凹變厚的原因。但更多的結(jié)論傾向于高度近視者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜普遍變薄。這些研究都可以說(shuō)明，雖然近視早期暫未引起眼底的病變，但是黃斑的視網(wǎng)膜厚度已經(jīng)開(kāi)始變化，所以我們關(guān)注黃斑厚度是具有重大意義的。

1.2脈絡(luò)膜厚度脈絡(luò)膜是一層存在于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，含有豐富的血管和色素上皮細(xì)胞，可以提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)給色素上皮層，除此之外，脈絡(luò)膜有助于視神經(jīng)前部的血液供應(yīng)，所以有些近視眼、青光眼的患者脈絡(luò)膜循環(huán)障礙而導(dǎo)致視網(wǎng)膜循環(huán)障礙引起視力喪失。因此，脈絡(luò)膜的厚度成為研究視力低下的一個(gè)重要參數(shù)。隨著光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很難想象脈絡(luò)膜的厚度很大程度上是取決于顆粒細(xì)胞和色素上皮層產(chǎn)生的光散射。到目前為止，吲哚青綠血管造影[6]是涉及脈絡(luò)膜循環(huán)解剖疾病的最佳診斷方法，它具有良好的滲透性，使脈絡(luò)膜血管可視化，但它不能提供以量化的指標(biāo)，隨著技術(shù)的發(fā)展，脈絡(luò)膜的圖像逐漸改善，尤其是OCT的使用，使得脈絡(luò)膜的圖像更精確、更具體[7-13]。

最新的研究證實(shí)，不同程度的近視與脈絡(luò)膜的厚度是緊密相關(guān)的。研究發(fā)現(xiàn)[7]，大多數(shù)高度近視的病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為脈絡(luò)膜的變化，因此，脈絡(luò)膜的厚度可能是研究高度近視最重要的參數(shù)。郝軍生等[14]用OCT檢測(cè)中輕度近視的青少年散瞳前后的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜的厚度變化，表明使用復(fù)方托吡卡胺散瞳后脈絡(luò)膜變薄。該技術(shù)可以無(wú)創(chuàng)地、直觀地觀察藥物對(duì)活體組織作用引導(dǎo)的細(xì)微變化。曾婧等[15]研究觀察中國(guó)人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度(CT)選取180名志愿者360眼，年齡20～85歲，同時(shí)，再將志愿者分為<60歲和≥60歲組。采用海德堡頻域光相干斷層掃描的加強(qiáng)厚度成像(EDI)技術(shù)，以長(zhǎng)度為8.8mm的掃描線段對(duì)后極部黃斑中心凹行0°和90°方位掃描，測(cè)量中心凹下CT值；同時(shí)測(cè)量離中心凹處1、3mm處上方(S)、下方(I)、顳側(cè)(T)、鼻側(cè)(N)的CT值，分別標(biāo)記為S1mm、I1mm、T1mm、N1mm、S3mm、I3mm、T3 mm、N3mm。觀察不同方位、性別、眼別及年齡組受檢者間CT的變化情況。對(duì)比分析<60歲和≥60歲組CT與年齡、屈光度的相關(guān)性。結(jié)果表明，受檢者中心凹下平均CT值為262.78±84.38μm。S1mm、I1mm、T1mm、N1mm、S3mm、I3mm、T3mm、N3mm平均CT值分別與中心凹下CT值比較，除S1mm、T1mm方位間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，其余方位間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中國(guó)人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度CT值為262.78±84.38μm。屈光度是年齡小于60歲者的主要影響因素，而年齡大于60歲者主要影響因素卻是年齡。黃柏雙[16]應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層掃描對(duì)近視脈絡(luò)膜厚度的研究表明，高度近視組的脈絡(luò)膜厚度比低度近視組的脈絡(luò)膜厚度要薄。各方位平均脈絡(luò)膜厚度和屈光度、眼軸長(zhǎng)度、上方、下方、鼻側(cè)RNFL厚度具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。脈絡(luò)膜厚度和屈光度及眼軸具有顯著相關(guān)性。Wang等[17]關(guān)于脈絡(luò)膜與高度近視的研究分析表明，在中國(guó)人群中高度近視的脈絡(luò)膜比正常屈光狀態(tài)的要薄，這可能與眼軸長(zhǎng)相關(guān)，但是這不是一個(gè)獨(dú)立的因素，脈絡(luò)膜的新生血管及黃斑病變可能也與脈絡(luò)膜變薄相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在高度近視的脈絡(luò)膜比正常屈光狀態(tài)的人的脈絡(luò)膜要薄，但是，這些都沒(méi)有將潛在的復(fù)雜因素考慮進(jìn)去，如眼軸長(zhǎng)度及屈光矯正的情況等，這些因素可能與脈絡(luò)膜變薄呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[18-20]。大多研究支持高度近視的脈絡(luò)膜比正常的屈光的要薄，這可能與眼球過(guò)分的軸向拉伸使脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及鞏膜均變薄有關(guān)。但是，我們不能找到潛在因素，如眼軸、屈光狀態(tài)、年齡、性別這些都可能相關(guān)。Chen等[21]做了眼軸與高度近視脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)是其影響因素，但不是唯一因素。Zhang等[22]的研究表明，脈絡(luò)膜的變薄及晶狀體的變厚可能是導(dǎo)致近視加深的條件，研究發(fā)現(xiàn)，低度近視有著相對(duì)較厚的脈絡(luò)膜但較薄的晶狀體，而高度近視脈絡(luò)膜變薄及較厚的晶狀體，中高度近視的脈絡(luò)膜最厚區(qū)跟低度近視的脈絡(luò)膜最厚區(qū)相比更偏周邊，這與中高度近視脈絡(luò)膜最厚區(qū)逐漸遷移遠(yuǎn)離黃斑區(qū)有關(guān)。而脈絡(luò)膜變薄最迅速的是從低度到中度近視，但從中度向高度近視變化的時(shí)候，脈絡(luò)膜變化則相對(duì)較小，目前的研究支持脈絡(luò)膜的變薄在近視的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用。這些發(fā)現(xiàn)將有助于近視眼的發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究。

1.3神經(jīng)纖維層厚度神經(jīng)纖維層是存在于視網(wǎng)膜由內(nèi)向外第二層，位于內(nèi)界膜和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層之間，主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突所組成，還有傳出纖維、Müller細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和視網(wǎng)膜血管。而青光眼主要引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索的喪失。青光眼是可以引起致盲的眼病，而OCT已經(jīng)被證明可用于4歲兒童診斷青光眼的工具[23]。這對(duì)于我們?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供臨床依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)[1]，高度近視組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在顳側(cè)區(qū)域比正常對(duì)照組厚，而在其余6個(gè)區(qū)域均比對(duì)照組薄(P<0.05)。既往也有不少報(bào)道發(fā)現(xiàn),高度近視患者顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變厚，而上方、下方及鼻側(cè)均變薄。這或許是由于后極部黃斑乳頭束的存在使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層隨眼軸增長(zhǎng)發(fā)生了重新分布，距離黃斑較遠(yuǎn)的上方、下方及鼻側(cè)被拉伸延長(zhǎng)，而靠近黃斑一側(cè)由于補(bǔ)償作用反而增厚。國(guó)內(nèi)外的一些研究發(fā)現(xiàn)，正常成年人中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度不同年齡組有差異，但是，年齡與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度的關(guān)系仍不明確[24]。因?yàn)殡S著眼軸的增長(zhǎng)所致的黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度的改變，可能是導(dǎo)致高度近視黃斑變性的病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，兒童中高度近視者中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度較輕度近視者薄，但是，未將年齡對(duì)其影響因素考慮入內(nèi)，因此，我們推測(cè)不同程度近視兒童的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度是與年齡、屈光等相關(guān)的。

2遠(yuǎn)視

遠(yuǎn)視是指在調(diào)節(jié)完全放松情況下，平行光線通過(guò)研究屈光系統(tǒng)成像在視網(wǎng)膜之后的一種屈光狀態(tài)。在兒童期常見(jiàn)，由于眼軸過(guò)短、眼球發(fā)育過(guò)緩，易引起兒童低視力，常常伴有弱視存在。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)能動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜厚度變化，評(píng)估治療效果，具有重要意義。

2.1黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度徐洪超等[25]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心區(qū)厚度弱視組比正常對(duì)照組厚,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃斑周圍區(qū)內(nèi)環(huán)弱視組鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度與正常對(duì)照組鼻側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05),弱視組顳側(cè)及上、下方視網(wǎng)膜厚度分別與正常對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而黃斑周圍外環(huán)各區(qū)視網(wǎng)膜厚度弱視組和正常對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。弱視程度與遠(yuǎn)視屈光度有關(guān)[26]，按年齡分組時(shí)發(fā)現(xiàn)黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度除中心凹外其余各區(qū)域均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且黃斑中心凹厚度隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，弱視可能延遲了黃斑部細(xì)胞發(fā)育、分化。弱視是影響兒童視力的最常見(jiàn)原因，而通過(guò)弱視治療后視網(wǎng)膜的厚度會(huì)變化，這就說(shuō)明視網(wǎng)膜厚度的變化是處于動(dòng)態(tài)的過(guò)程，可以作為治療前后的觀察治療。

2.2脈絡(luò)膜厚度研究發(fā)現(xiàn)[27]，遠(yuǎn)視兒童弱視組、非弱視組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度均比正常組厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，遠(yuǎn)視組性別、年齡、等效球鏡、黃斑中心凹處視網(wǎng)膜厚度與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.143、-0.044、0.189、0.199、0.018，P>0.05),遠(yuǎn)視性屈光不正兒童的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度比同年齡段正常視力兒童厚。徐洋濤等[28]關(guān)于脈絡(luò)膜的厚度與屈光的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈正相關(guān)，屈光度越偏向正值，脈絡(luò)膜厚度值越大；而屈光度向負(fù)值增加-1D，脈絡(luò)膜厚度則減少約20μm。眼軸越長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度值越下降。

2.3神經(jīng)纖維層厚度發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視性弱視兒童視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度較正常兒童的厚[29-30]，而黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，輕度弱視眼和中度弱視眼視盤(pán)周圍神經(jīng)纖維厚度均較正常眼增厚，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度顯著沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們推斷遠(yuǎn)視性弱視對(duì)于視網(wǎng)膜的影響在視盤(pán)周圍的視網(wǎng)膜，而不是黃斑。

3展望

總之，屈光不正與脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的相關(guān)性已經(jīng)基本斷定，不同程度的屈光不正對(duì)脈絡(luò)膜的厚度、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度影響也有差異，盡管國(guó)內(nèi)外有不少學(xué)者在關(guān)注近視的發(fā)病機(jī)制及帶來(lái)一系列眼底病變，也做了大量高度近視對(duì)于脈絡(luò)膜厚度等光學(xué)特征的影響，但是多是停留在表面的觀察，且研究的側(cè)重點(diǎn)為青少年(16歲后)，甚至中老年人，極少有學(xué)者單純以兒童作為研究對(duì)象，而一旦進(jìn)入學(xué)齡期，隨著生長(zhǎng)發(fā)育近視度數(shù)可能迅速變化。此外，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度和黃斑中心凹的厚度兩者無(wú)明顯相關(guān)性，未來(lái)在這個(gè)兒童領(lǐng)域一定會(huì)有更多更深的研究，但是在成人中兩者的相關(guān)性已經(jīng)明確[31-32]。OCT可以被用于縱向研究人體視神經(jīng)傳導(dǎo)障礙缺陷，橫向研究年齡與視網(wǎng)膜黃斑中心凹的厚度，使我們更深入研究近視發(fā)生機(jī)制及采取及時(shí)預(yù)防措施提供依據(jù)，這將會(huì)有跨時(shí)代的意義。

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Optical coherence tomography in refractive error

Xi Chen, Li-Juan Tao

Department of Ophthalmology, Hunan Children’s Hospital, Pediatric Academy of University of South China, Changsha 411100, Hunan Province, China

Correspondence to:Li-Juan Tao. Department of Ophthalmology, Hunan Children’s Hospital, Pediatric Academy of University of South China, Changsha 411100, Hunan Province, China. tlj823@sina.com

2016-04-26Accepted：2016-07-26

Abstract

?From 1990s, optical coherence tomography (OCT) can diagnose more diseases as early as possible. It’s visible, quantified, noninvasive, painless, high resolution and so on. In recent years, refractive errors have an increasing incidence and the age of onset becomes younger. More and more researchers focus on the problem using technology in refractive error study. It can find small changes in retinal and choroidal thickness early. If we take immediate actions, it may build a foundation for further study. This article summarizes the application of optical coherence tomography in refractive error.

?refractive error; optical coherence tomography; retinal thickness; choroidal thickness; nerve fiber layer thickness

(411100)中國(guó)湖南省長(zhǎng)沙市，南華大學(xué)兒科學(xué)院 湖南省兒童醫(yī)院眼科

陳茜，南華大學(xué)兒科學(xué)院在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：小兒眼科學(xué)。

陶利娟，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，湖南省兒童醫(yī)院眼科主任，研究方向：小兒眼科學(xué).tlj823@sina.com

2016-04-26

2016-07-26

Chen X, Tao LJ. Optical coherence tomography in refractive error.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1661-1664

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.15