李 穎

心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性

李 穎

隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病率也有所提高，對(duì)冠心病及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療顯得十分重要。本研究通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的分析和臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從相關(guān)檢查的現(xiàn)狀到心肌酶譜和肌鈣蛋白的臨床意義及操作推廣等方面，歸納分析心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性。

心肌酶譜；肌鈣蛋白；冠心病

隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，各種飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生著改變，導(dǎo)致了冠心病的發(fā)病率有所提高，同時(shí)這也不斷的讓我們對(duì)冠心病有了更多認(rèn)識(shí)和了解。冠心病是臨床上很常見的一種心腦血管性疾病，全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化病變引起血管管腔狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或者壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，它是心血管系統(tǒng)疾病常見死亡原因之一[1]。對(duì)它的診斷，可提供參考的輔助檢查很多，本研究就臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從相關(guān)檢查的現(xiàn)狀到臨床意義及操作推廣等方面，歸納分析心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性。

1 冠心病相關(guān)輔助檢查的現(xiàn)狀

冠心病的診斷主要依靠患者的典型臨床癥狀，再結(jié)合我們的輔助檢查。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們的相關(guān)檢查手段越來越豐富，諸如心電圖及負(fù)荷試驗(yàn)，核素心肌顯像，超聲心動(dòng)圖，冠脈造影等，血液檢查心機(jī)標(biāo)志物也經(jīng)歷了從谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶向肌紅蛋白，肌酸激酶和肌酸激酶-MB型、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T轉(zhuǎn)變的重大變革[2]。很多學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的心肌酶譜及其同工酶檢測(cè)雖然對(duì)臨床診斷具有一定的意義，但存在敏感性和特異性不足的問題[3]，同時(shí)冠脈造影因目前被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”而越來越受到重視，越來越多的被運(yùn)用到冠心病的診療中，相關(guān)研究顯示冠脈造影的敏感性為79.6%，特異性為87.1%[4]，冠脈造影被認(rèn)為是敏感性和特異性較好的一種檢查，因此心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查雖被認(rèn)為對(duì)臨床診療很有意義，但其重要性卻有所被削弱。

2 心肌酶譜及肌鈣蛋白臨床意義上的重要性

2.1 心肌酶譜的臨床意義 心肌酶譜主要是我們國內(nèi)的叫法，它其實(shí)是一組與心肌損傷相關(guān)的酶，包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）和肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。其中又以LDH和CK-MB的特異性最高。

2.1.1 AST的臨床意義 AST在心肌細(xì)胞中的含量最高，當(dāng)發(fā)生心肌梗死時(shí)，血中AST的活力增高，在發(fā)病后6～12小時(shí)內(nèi)顯著增高，48小時(shí)到達(dá)高峰并于3～5天恢復(fù)正常。

2.1.2 LDH的臨床意義 LDH在發(fā)生急性心肌梗死后8～18小時(shí)升高，24～72小時(shí)達(dá)到峰值并于6～10天恢復(fù)正常。如果LDH升高后恢復(fù)遲緩，或者病程中再次升高，常常提示梗塞范圍擴(kuò)大或者再梗死。

2.1.3 CK的臨床意義 發(fā)病后CK出現(xiàn)升高的時(shí)間早，一般在3～8小時(shí)，達(dá)到峰值的時(shí)間是10～36小時(shí)，恢復(fù)的時(shí)間是72～96小時(shí)，所以CK以早出現(xiàn)，早達(dá)峰，早恢復(fù)而被作為急性心肌梗死早期診斷敏感指標(biāo)之一。

2.1.4 CK-MB的臨床意義 CK-MB在發(fā)病后出現(xiàn)也教早，一般在3～8小時(shí)，達(dá)到峰值9～30小時(shí)，48～72小時(shí)候恢復(fù)正常，病程中CK-MB若保持在高水平，通常意味著心肌壞死還在繼續(xù)，若果恢復(fù)正常后再次升高，則提示梗塞部位的擴(kuò)大或者又有新的梗死。但CK-MB缺乏心臟絕對(duì)的特異性[5]，諸如前列腺手術(shù)、小腸、舌、膈肌手術(shù)或創(chuàng)傷，橫紋肌損傷，心臟手術(shù)慢性腎衰等CK-MB也會(huì)升高[6-7]。

2.1.5 α-HBDH的臨床意義 α-HBDH升高也主要見于心肌梗死，正常α-HBDH/LDH為0.67，急性心肌梗死患者的比值常常大于0.8。

2.2 肌鈣蛋白的臨床意義 肌鈣蛋白由3個(gè)不同的亞單位構(gòu)成，分別是TnT，TnC,TnI。它主要以2種形式存在于心肌細(xì)胞中，大部分以結(jié)構(gòu)蛋白形式固定于肌原纖維上，小部分游離于胞漿中。在正常人血液中含量很低(＜0.3 μg／L)，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，游離中的肌鈣蛋白先釋放進(jìn)入血液，隨著損傷的加重，結(jié)合部分的肌鈣蛋白也被降解而不斷釋放入血中，使肌鈣蛋白不斷地持續(xù)升高[8]。心肌蛋白因其靈敏度高，發(fā)病后出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，特異性交叉等原因，正逐步取代CK-MB，成為目前最為理想的心肌梗死標(biāo)志物。因?yàn)樵跊]有心肌損傷時(shí)，心肌鈣蛋白在血中含量極少，因此可以用于微小心肌損傷的診斷[9-11]，這是心肌酶譜不能做到的，另外它對(duì)判斷預(yù)后很有價(jià)值，對(duì)于任何冠心病患者，其他輔助檢查陰性，但只要心肌鈣蛋白升高，我們都可以視為具有高危性。

2.2.1 cTnT的臨床意義 在急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)即可以升高超過參考范圍的上限值，10～24小時(shí)即可以達(dá)到峰值，恢復(fù)到正常的時(shí)間通常為10～15天，其靈敏度為50%～59%，特異性為74%～96%，均高于LDH和CK-MB。另外在不穩(wěn)定型心絞痛中，cTnT也常升高，提示我們可能有小范圍的心肌梗死，當(dāng)然我們必須注意骨骼肌疾病和腎衰患者也會(huì)有假陽性的升高。因此臨床上檢測(cè)cTnT對(duì)于診斷心肌缺血，急性心肌梗死，微小面積心肌損傷等均具有重要意義。

2.2.2 cTnI的臨床意義 cTnI作為一種心肌蛋白，可以抑制肌動(dòng)蛋白ATP酶活性，防止肌纖維收縮，使肌肉松弛的作用。在急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)即可以升高超過參考范圍的上限值，14～20小時(shí)達(dá)到峰值，恢復(fù)至正常的時(shí)間通常為5～7天。在不穩(wěn)定型心絞痛中，cTnT同樣也可升高，提示我們可能有小范圍的心肌梗死。

3 推廣操作上具有的重要性

3.1 方便快捷傷害小 心肌酶譜及肌鈣蛋白的檢查，對(duì)患者來說較為方便，它不像有些檢查一樣需要患者花大量的時(shí)間進(jìn)行配合檢查，比如負(fù)荷試驗(yàn)；它也不像某些檢查一樣有可能對(duì)患者造成一定的傷害，比如冠脈造影中使用的造影劑有可能損傷患者腎臟功能等。它僅僅只需要患者兩三分鐘時(shí)間，進(jìn)行靜脈采血，抽取一管靜脈血即可，其他的交給檢驗(yàn)科醫(yī)生就行了。而且隨著檢驗(yàn)技術(shù)不斷更新和提高，檢驗(yàn)結(jié)果越來越可靠準(zhǔn)確，所需化驗(yàn)時(shí)間也越來越短，整個(gè)化驗(yàn)檢查只需花半小時(shí)到1小時(shí)的時(shí)間左右，而且?guī)Ыo患者唯一的有創(chuàng)性操作只是血管的穿刺。

3.2 價(jià)格相對(duì)便宜 心肌酶譜和肌鈣蛋白檢查所需的費(fèi)用相對(duì)便宜，視心肌酶譜項(xiàng)目及肌鈣蛋白的類型和方法學(xué)的不同，定性定量的不同，價(jià)格從幾十元到一百幾十元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于冠脈造影，冠脈CT等檢查所需的費(fèi)用，這對(duì)很多經(jīng)濟(jì)上有困難或者地州農(nóng)村的患者來說無疑是很有幫助的。

3.3 開展普及廣 冠心病相關(guān)的檢查就目前來講其手段越來越豐富，但某些很具有價(jià)值的檢查手段卻不夠普及，比如冠脈造影，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，核素心肌顯像等，雖然隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，地方條件的改善，許多縣級(jí)醫(yī)療單位也開始擁有了CT甚至核磁檢查等設(shè)備，但是相對(duì)缺乏相關(guān)檢查的技術(shù)和人才，以至于這些檢查項(xiàng)目無法開展起來，即便是開展起來的地方，也因?yàn)榧夹g(shù)上和人員上的問題導(dǎo)致檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性大打折扣。相反的心肌酶譜和肌鈣蛋白檢查普及面是較為廣泛的，基本縣級(jí)醫(yī)院都有能力開展此項(xiàng)檢查，所需的設(shè)備和儀器基本都配備有，另外，或許開展肌鈣蛋白I或者肌鈣蛋白T定量檢查上對(duì)設(shè)備和試劑的要求較高，很多地方醫(yī)院沒有能力開展，但是定性的肌鈣蛋白I檢查卻不需要任何儀器設(shè)備，只需要一根試紙條即可，而且隨著相關(guān)技術(shù)不斷完善和開展，市場(chǎng)上相關(guān)試劑盒質(zhì)量越來越高，檢查設(shè)備的自動(dòng)化程度越來越高，這就大大的提高了檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

3.4 適應(yīng)人群廣泛 冠心病相關(guān)輔助檢查很多，而且許多檢查對(duì)于臨床來說價(jià)值很大，但它并不適用于所有人群，因?yàn)獒槍?duì)于具體的檢查有具體的禁忌人群，比如對(duì)于心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來說，2天內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者，高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者都是絕對(duì)不能行負(fù)荷試驗(yàn)檢查的。又再如我們所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠脈造影檢查，對(duì)碘或造影劑過敏者，有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者，未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常的患者，嚴(yán)重的肝、腎功能不全或者電解質(zhì)紊亂的患者都是不能進(jìn)行冠脈造影檢查的，而心肌酶譜和肌鈣蛋白的檢查，除了血友病及某些凝血功能障礙的患者外，基本適用于所有人群。

4 總結(jié)

在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的今天，人們生活水平不斷提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)習(xí)慣發(fā)生著改變，導(dǎo)致了冠心病發(fā)病率的增高，人們對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)越來越多，相關(guān)檢查手段也越來越豐富，各種具有重要臨床診斷意義的檢查相繼出現(xiàn)，但傳統(tǒng)的心肌酶譜檢查和較新的心肌梗死標(biāo)志物肌鈣蛋白的檢查不管是從臨床意義還是應(yīng)用推廣方面都展示著其自身獨(dú)特的重要性。從臨床意義上講，檢查心肌酶主要是確定心肌缺血壞死或細(xì)胞膜的通透性，肌鈣蛋白因?yàn)殪`敏度高，出現(xiàn)時(shí)間較早，持續(xù)時(shí)間長，特異性交叉等原因，逐漸成為取代CK-MB的新的最理想的心肌損傷標(biāo)志物，同時(shí)在微小心肌損傷的診斷和判斷預(yù)后方面都具有重要意義。另外從臨床應(yīng)用推廣上，心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查具有方便快捷傷害小，價(jià)格相對(duì)便宜，應(yīng)用普及面廣，適用人群廣泛等優(yōu)點(diǎn)，這也是具有重要性的重要原因。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.004

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