趙曉明　曲家富

華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院/唐山市第二醫(yī)院足踝外科　河北唐山　063000)

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Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的形成原因及預(yù)防措施

趙曉明曲家富

華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院/唐山市第二醫(yī)院足踝外科河北唐山063000)

[摘要]①目的分析Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的形成原因并提出相應(yīng)預(yù)防措施。②方法隨機(jī)抽取2010年1月～2014年12月我院收治的66例Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷患者的病歷資料，對(duì)其形成原因進(jìn)行回顧性分析。③結(jié)果早期陳舊性損傷59例(89.39%)，晚期陳舊性損傷7例(10.61%)；形成原因?yàn)檠舆t就診5例(7.57%)、漏診7例(10.61%)、誤診4例(6.06%)、早期處理方式不當(dāng)9例(13.64%)、病情原因41例(62.12%)；病情原因引起的均為早期陳舊性損傷，是導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的最重要因素。④結(jié)論多種原因?qū)е翷isfranc陳舊性損傷的形成，早、晚期分別以病情原因和早期處理不當(dāng)影響最大，應(yīng)采取針對(duì)性的預(yù)防措施控制其發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷原因預(yù)防

Causes of old Lisfranc joint injury and preventive measures

ZHAOXiaoming,QUJiafu

(DepartmentofFootandAnkleSurgery,AffiliatedOrthopedicHospitalofNorthChinaUniversityofTechnology,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo analyse the causes of old Lisfranc joint injury and to propose appropriate preventive measures.Methods66 caases old Lisfranc joint injury patients were randomly selected from January 2010 to December 2014 in our hospital and a retrospective study were used to analyse the causes.ResultsThere are 59 cases of early old injury(89.39%)，7 cases of late old injury(10.61%), Constituent ratio of the causes shows that there are 5 cases of delayed treatment(7.57%),7 missed cases(10.61%),4 misdiagnosis cases(6.06%), 9 cases of early improper handling(13.64%), 41 cases of disease factors(62.12%)，is the most important factor leading to old Lisfranc joint injuries. ConclusionA variety of reasons leading to the formation of old Lisfranc injury .Disease causes and arly mishandling has the greatest impact on early and late old injuries respectively. Appropriate preventive measures should be taken to control its occurrence.

[KEYWORDS]Lisfranc joint.Old injury.Cause.Prevention

Lisfranc 關(guān)節(jié)通過跗骨末端和跖骨及其間的韌帶支撐結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成復(fù)雜的骨間關(guān)系來維持中足、前足的穩(wěn)定[1]，是足內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓的重要組成部分，具有復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)和精細(xì)的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)人體的運(yùn)動(dòng)和平衡至關(guān)重要。Lisfranc 關(guān)節(jié)陳舊損傷會(huì)使患足長期處于生物力學(xué)功能的紊亂狀態(tài)，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、轉(zhuǎn)移性跖痛等后遺癥，給臨床治療帶來較大困難[2]。近年來，隨著足踝外科學(xué)的發(fā)展，對(duì)Lisfranc損傷的基礎(chǔ)和臨床研究獲得了諸多成果，但是對(duì)于Lisfranc陳舊性損傷的形成原因和預(yù)防措施的研究報(bào)道較少，筆者回顧性研究66例Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷患者病歷資料，提出其形成原因和針對(duì)性的預(yù)防措施。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)抽取2010年1月～2014年12我院收治的Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷患者的病歷資料66例，其中男54例，女12例；年齡18～65歲，平均(38.86±12.79)歲；左足30例，右足36例；開放性損傷55例，閉合性損傷11例。

1.2方法對(duì)本組病例就診時(shí)間，早期處理，漏診及誤診等方面的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的原因進(jìn)行深入探討。

2結(jié)果

按照受傷至手術(shù)時(shí)間分類，早期陳舊性損傷(4～6周)59例(89.39%)，晚期陳舊性損傷(6～8周以上)7例(10.61%)。形成原因：延遲就診5例(7.57%)、漏診7例(10.61%)、誤診4例(6.06%)、早期處理方式不當(dāng)9例(13.64%)、診斷明確因病情不允許早期手術(shù)(病情原因)41例(62.12%)。病情原因引起的均為早期陳舊性損傷，是導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的最重要因素。在早期陳舊性損傷中，病情原因影響最大；在晚期陳舊性損傷中，早期處理不當(dāng)影響最大。Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的形成原因比較見表1。

表1　Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性

3討論

Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷是在早期損傷的基礎(chǔ)上形成，常見原因是由于漏診、誤診誤治及不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療或手術(shù)治療所造成的[3]。本次病例統(tǒng)計(jì)顯示早期陳舊性損傷59例，占89.39%；晚期陳舊性損傷7例，占10.61%，顯示Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的病例中早期陳舊性損傷占絕大多數(shù)，這與診斷技術(shù)和診療水平的提高相關(guān)，但目前國內(nèi)外均無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道兩者的發(fā)病率。延遲就診引起的陳舊性損傷5例，占7.57%，分析原因是低能量直接暴力和扭傷、跌倒等間接暴力導(dǎo)致的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷后，部分患者仍能站立和行走，往往忽視傷情延遲就診。漏診、誤診也是導(dǎo)致陳舊性損傷的原因，這與Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、影像學(xué)不典型和醫(yī)師忽視有關(guān)。從表1可見，漏診、誤診引起的陳舊性損傷分別占10.61%和6.06%。由于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率低和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往在初診時(shí)漏診[4]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道首次就診的漏診率為15.4%[5]。國外有報(bào)道高達(dá)35%的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷通過最初的X線片漏診[6]。足部損傷后，跖側(cè)瘀斑往往不能被廣泛認(rèn)識(shí)，常常導(dǎo)致Lisfranc損傷被忽視或者漏診[7]。早期不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞荓isfranc關(guān)節(jié)損傷形成陳舊性的原因之一[8]。數(shù)據(jù)顯示，占13.64%的陳舊性損傷是由早期處理不當(dāng)引起，在晚期陳舊性損傷的原因比較中，構(gòu)成比占42.85%，對(duì)晚期陳舊性損傷影響最大。這與診治醫(yī)師有重要關(guān)系，一方面，誤診必然導(dǎo)致誤治；另一方面，診斷無誤，但是治療方式不恰當(dāng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，診斷明確因病情不允許早期手術(shù)(病情原因)導(dǎo)致的陳舊性損傷為41例，占62.12%，均為早期陳舊性損傷，也是導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的最重要因素。這部分病例大多足部損傷嚴(yán)重、皮膚軟組織條件差、傷口感染、合并其他部位或臟器損傷或者多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，必須經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整和治療才能施行切開復(fù)位內(nèi)固定，因而導(dǎo)致陳舊性損傷。在無法避免早期陳舊性損傷的情況下，臨床力爭將這一“時(shí)間窗”控制在4～6周以內(nèi)，避免晚期陳舊性損傷的發(fā)生。由此可見，在臨床經(jīng)過明確診斷Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的病例，只要經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的早期處理，可以避免晚期陳舊性損傷的發(fā)生。

Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的治療比急性損傷困難的多，并且預(yù)期效果也比急性期更差[9]，必須早期干預(yù)，避免后遺癥和殘疾的發(fā)生。早期就診可以實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療，避免誤診。為了避免漏診和誤診，體格檢查要仔細(xì)，不能忽視患者看似不重要的主訴，不能忽略影像學(xué)資料的細(xì)微改變。對(duì)中足損傷應(yīng)高度重視Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的可能，尤其是對(duì)于不伴有骨折的跖跗關(guān)節(jié)脫位的患者，更應(yīng)提高警惕[10]。患足的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)斜位X線片是入院的常規(guī)檢查。X線片雖然對(duì)中足骨折脫位能清晰顯現(xiàn)，但因其為平面影像，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生單憑X線片往往不能準(zhǔn)確判斷骨折、脫位、關(guān)節(jié)面的移位、骨質(zhì)壓縮缺損等情況[11]。早期應(yīng)采用CT掃描以全面評(píng)估中足和前足情況，這對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后非常重要[12]。MRI對(duì)韌帶損傷具有高達(dá)94%的靈敏度[13]，借助MRI能明確Lisfranc韌帶損傷部位及損傷程度[14]。早期處理不恰當(dāng)主要表現(xiàn)在：①誤診導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方式；②不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療；③不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，如早期處理不及時(shí)、手術(shù)方式不正確、未達(dá)到解剖復(fù)位、固定物選擇不恰當(dāng)、內(nèi)固定不穩(wěn)定等；④過早負(fù)重；⑤過早取出內(nèi)固定等。目前普遍認(rèn)為，跖跗關(guān)節(jié)的精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定才能產(chǎn)生最好的預(yù)期結(jié)果[15]，所有有移位的或不穩(wěn)定的跖跗關(guān)節(jié)損傷均需要手術(shù)固定[16]。臨床工作中需要嚴(yán)格掌握保守治療的指征，保守治療主要適用于穩(wěn)定型的跖跗關(guān)節(jié)扭傷、負(fù)重位X線片跖跗關(guān)節(jié)移位小于2mm的損傷及拒絕手術(shù)治療者。無論我們選擇何種治療方式都要盡量修復(fù)受損的軟組織、恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖力線和牢固固定，促進(jìn)損傷的早期愈合，防止發(fā)展為陳舊性損傷。

綜上所述，Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷是一種不可逆的疾病，早期的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防和治療有積極意義。通過早期就診、早期診斷、早期精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定可以降低陳舊性損傷的發(fā)生率。

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(張愛國編輯)

【作者簡介】趙曉明(1977-)，男，碩士。研究方向：足踝創(chuàng)傷。

[中圖分類號(hào)]R 683

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)01-025-3