■文／陳福華 鄔思陽

門診慢性病管理的方向

■文／陳福華 鄔思陽

我國慢性病管理現(xiàn)狀

目前我國政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)采用的主要是“板塊式”設(shè)計(jì)，即門診費(fèi)用由參保人員的個(gè)人賬戶支出，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支出，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金在制度上互不擠占，門診和住院分成兩個(gè)板塊，相互獨(dú)立。在“板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，一些慢性病患者需要在門診長期用藥診療，若只有個(gè)人賬戶支付，則個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，若納入住院范圍，又造成了統(tǒng)籌基金的浪費(fèi)，患者個(gè)人也極不方便。為減輕這些參保人員個(gè)人付費(fèi)壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門制定了由統(tǒng)籌基金支付部分門診慢性病種費(fèi)用的政策，即選取部分高發(fā)性且支付費(fèi)用較多、或雖不高發(fā)但同樣存在個(gè)人支付壓力較大的門診慢性病種，作為特殊慢性?。粎⒈Ｈ藛T患特殊慢性病種所發(fā)生的一定額度的門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。這一做法融合了門診板塊和住院板塊的優(yōu)點(diǎn)，受到了參保人員的歡迎。

目前大多數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在特殊慢性病的門診費(fèi)用支付上執(zhí)行的是按特殊慢性病種定額管理控制的做法，即對(duì)每個(gè)或每種類別的慢性病種設(shè)定了年度報(bào)銷額度，如高血壓病、糖尿病每年報(bào)銷5000元，心臟病、腦血管病每年報(bào)銷3500元，等等，超過定額費(fèi)用，不再納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，由個(gè)人賬戶支付或采取其他途徑解決。隨著藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，以及特殊慢性病人的不斷增加，統(tǒng)籌基金支付門診特殊慢性病費(fèi)用的壓力不斷加大。

為了緩解費(fèi)用支付壓力，一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)行門診特殊慢性?。ㄒ韵路Q門特?。┒~控制的基礎(chǔ)上，參照住院費(fèi)用總額控制、定額結(jié)算的辦法，實(shí)行雙重定額結(jié)算。即門特病人按照政策設(shè)定的額度與醫(yī)院結(jié)算，超過額度的由個(gè)人賬戶支付或其他途徑解決，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則對(duì)醫(yī)院所有門特病種按人頭實(shí)行統(tǒng)一的總額控制、定額結(jié)算，執(zhí)行統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)以收定支的控費(fèi)目的。如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算出所有門特病人在某家醫(yī)院發(fā)生的門診平均費(fèi)用，考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，經(jīng)與醫(yī)院協(xié)商并簽訂協(xié)議后按商定的平均門特費(fèi)用乘以人頭（病種）數(shù)進(jìn)行結(jié)算。這種做法實(shí)則將控費(fèi)的責(zé)任落實(shí)到了醫(yī)院身上，由醫(yī)院自行調(diào)節(jié)門特病人的實(shí)際費(fèi)用。其好處在于減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付壓力，有多少錢辦多少事，而不是完全按照政策設(shè)定的每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際發(fā)生金額付費(fèi)，體現(xiàn)了以收定支的醫(yī)保原則，可以真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的收支平衡。對(duì)于醫(yī)院而言，主動(dòng)介入費(fèi)用的管控，而不是任由參保人員在政策范圍內(nèi)“自由點(diǎn)單、額度用完”，有利于強(qiáng)化醫(yī)院的費(fèi)用控制意識(shí)和行為，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。不足之處在于醫(yī)院對(duì)費(fèi)用管控的自由裁量權(quán)加大，易不同程度地造成部分參保人員就醫(yī)權(quán)益的損害。如有的定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的總額控費(fèi)要求，對(duì)門特病人實(shí)行藥費(fèi)的控制；有的則簡單粗暴地確定一個(gè)年度費(fèi)用限額，超過限額的就不再開藥；有的強(qiáng)行將患者一直使用的高價(jià)藥變?yōu)榈蛢r(jià)藥；有的減少開藥量，等等。所有這些措施，都會(huì)讓人認(rèn)為是醫(yī)院追逐更高利潤，不顧患者的健康和實(shí)際需求，易激化醫(yī)患矛盾。

基于我國現(xiàn)實(shí)的討論與建議

為了做好門特病種費(fèi)用管理，在確保醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，醫(yī)院按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式采取適當(dāng)?shù)拇胧┯枰钥刭M(fèi)，無可厚非。但與此同時(shí)，醫(yī)院必須在不損害門特病人權(quán)益的基礎(chǔ)上實(shí)行控費(fèi)。結(jié)合實(shí)際情況，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：

醫(yī)保控費(fèi)對(duì)象應(yīng)是過度醫(yī)療的費(fèi)用，而不應(yīng)是合理治療的費(fèi)用。當(dāng)前醫(yī)患之間的主要矛盾是過度醫(yī)療。而過度醫(yī)療的始作甬者無疑在于醫(yī)院，在于開處方的醫(yī)生。藥品使用方面，過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在：用價(jià)格高的藥而不用性價(jià)比高的藥（在部分醫(yī)生的誘導(dǎo)下，很多患者認(rèn)為貴藥就等于好藥）、用藥量大于實(shí)際病情所需量、過早使用本病種后期用藥、過多使用療效不明確的輔助藥，等等。在診療及醫(yī)用耗材方面，則是過度使用貴重檢測儀器，重復(fù)檢查，醫(yī)用耗材濫用，等等。實(shí)行門特病種費(fèi)用總額控制后，扼制過度醫(yī)療行為值得肯定和贊許，但不能走向另一個(gè)極端，將正當(dāng)、合理的治療變成降低治療的質(zhì)量，甚至推諉病人的基本醫(yī)療需求；或是損害門特病種管理的公正性、公平性，實(shí)行特權(quán)化管理、差異化管理，通過降低非特權(quán)門特病人的醫(yī)療需求來滿足部分特權(quán)人員的更高醫(yī)療需求，以達(dá)到平衡預(yù)算的目的。對(duì)此，作為醫(yī)院的內(nèi)控部門或外部的有關(guān)醫(yī)療監(jiān)督部門應(yīng)負(fù)起責(zé)任，加大督查力度，保證醫(yī)療服務(wù)的公平性。

江西省某統(tǒng)籌區(qū)慢病門診費(fèi)用歷年支出情況表

要從患者的角度來控費(fèi)。控費(fèi)的目的是為了把有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩希苊饫速M(fèi)，這也是為了患者的健康，所以要從考慮患者健康的角度來控費(fèi)。如有的醫(yī)院采用以下方法控費(fèi)：根據(jù)門特病人的數(shù)量和病種數(shù)量，每年選取3—5個(gè)病種的病人進(jìn)行集中式的專家會(huì)診；每個(gè)病種的2—3個(gè)專家，通過對(duì)每個(gè)患者的會(huì)診，確定其用什么藥、用多大的量，并將診斷和用藥方案輸入電腦；即日起，經(jīng)會(huì)診的病人開藥時(shí)，嚴(yán)格按用藥方案執(zhí)行，若病人感覺病情有異常的，可向醫(yī)生提出，再會(huì)診，更改用藥方案；用藥方案必須充分考慮患者病情，使用符合病情的藥，使用性價(jià)比高的藥，杜絕大處方，杜絕“吃不好也吃不壞”的輔助藥。筆者認(rèn)為，這種控費(fèi)措施，結(jié)合了患者的感受和控費(fèi)的目標(biāo)，保障了門特患者基本醫(yī)療的目的，有其可取和借鑒之處。

充分發(fā)揮醫(yī)生醫(yī)療控費(fèi)主體的作用。目前，醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)常講一個(gè)觀點(diǎn)是：由于現(xiàn)在信息傳播的速度、深度、廣度，病人會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生開新藥、貴藥，醫(yī)生不開則會(huì)引起或加重醫(yī)患矛盾，所以醫(yī)生無法發(fā)揮控費(fèi)作用?，F(xiàn)實(shí)中，這種情況確實(shí)存在。但這不能否定醫(yī)生的控費(fèi)職責(zé)。醫(yī)生應(yīng)該，也必須主導(dǎo)病人的醫(yī)療。用什么藥、用多少量，采用什么治療技術(shù)，用什么耗材，都是醫(yī)生決定的。醫(yī)生應(yīng)該就患者的具體情況，拿出切實(shí)可行的治療方案，并與患者說清楚為什么是這個(gè)治療方案，而不是患者提出的方案。只要從病人的健康本身出發(fā)，提出經(jīng)濟(jì)、適度、有效的治療方案，患者不可能強(qiáng)行去花“冤枉錢”。同時(shí)也必須承認(rèn)，由于醫(yī)生既要治病，又要考慮醫(yī)院創(chuàng)收，還要考慮醫(yī)?？刭M(fèi)，有的還要考慮自己的提成或績效，處于矛盾的焦點(diǎn)，也是醫(yī)保、醫(yī)政、醫(yī)院管理的重點(diǎn)，工作難度不言而喻。

適當(dāng)放松門特病每次開藥量。目前，江西省門急診開藥量一般為3天，門診一般不超過7天，門特病一般為15天，門特病特殊情況可以放寬到1個(gè)月之內(nèi)。從患者的反映看，每次開藥排隊(duì)及路途時(shí)間需要半天，掛號(hào)費(fèi)用4元，即使半個(gè)月開一次藥，一年也需要耗費(fèi)12天的時(shí)間用于趕路或排隊(duì)，支付掛號(hào)費(fèi)用96元。若能一個(gè)季度開一次藥，費(fèi)用可以節(jié)約80元，時(shí)間可以節(jié)約10天，而且減少了醫(yī)院的人流量，減輕了醫(yī)生的工作量。這種意見對(duì)病情和用藥均較為穩(wěn)定的門特病人運(yùn)用，有采納的必要?！?/p>

作者單位：江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心