周紅章國(guó)梅謝紅艷

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門診高熱患兒采血前規(guī)范管理對(duì)規(guī)避安全隱患的應(yīng)用研究*

周紅①章國(guó)梅①謝紅艷①

【摘要】目的：探討規(guī)范管理在門診高熱患兒采血前的應(yīng)用效果。方法：選取2013年6月-2014年6月本院兒內(nèi)科門診就診的高熱需采血患兒1200例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組600例，觀察組通過制定規(guī)范管理流程，成立采血前規(guī)范管理小組，制定質(zhì)量控制方案，對(duì)采血前高熱患兒進(jìn)行規(guī)范管理，對(duì)照組采取常規(guī)管理模式管理，比較兩組患兒寒戰(zhàn)、高熱驚厥發(fā)生情況和投訴情況。結(jié)果：觀察組寒戰(zhàn)及高熱驚厥發(fā)生率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組患兒家屬投訴率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：對(duì)門診高熱患兒進(jìn)行采血前規(guī)范管理，可以有效降低寒戰(zhàn)、高熱驚厥發(fā)生率和家屬投訴率，規(guī)避安全隱患，提高護(hù)理服務(wù)滿意度，確保護(hù)理安全。

【關(guān)鍵詞】門診； 高熱患兒； 采血； 規(guī)范管理； 安全隱患

①湖北省荊州市婦幼保健院 湖北 荊州 434020

First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of J ingzhou City，J ingzhou 434020，China

臨床上將體溫超過39 ℃稱之為高熱，由于小兒大腦發(fā)育不夠完善，微弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散，因此高熱患兒處理不及時(shí)極易發(fā)生高熱驚厥或其他的意外情況。本院為三級(jí)甲等優(yōu)秀婦幼保健院，日門診量1500人次左右，兒科日門診量350人次左右，因高熱就診的患兒可達(dá)數(shù)十人，為明確診斷，絕大多數(shù)發(fā)熱患兒都需要進(jìn)行采血化驗(yàn)，但從采血到治療的過程中容易發(fā)生寒戰(zhàn)甚至高熱驚厥，不僅存在很大護(hù)理安全隱患，也極易導(dǎo)致護(hù)理糾紛和投訴的發(fā)生。減少護(hù)理安全事故發(fā)生的有效途徑是在事情可能發(fā)生之前采取有效的防御行為，即采取積極的前瞻性管理干預(yù)措施，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力。因此，及時(shí)觀察高熱患兒體溫，及時(shí)進(jìn)行降溫處理，早期發(fā)現(xiàn)患兒寒戰(zhàn)、驚厥癥狀，早期干預(yù)，優(yōu)化護(hù)理流程尤為重要。本院自2013年6月對(duì)門診需采血的高熱患兒進(jìn)行規(guī)范化管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年6月本院兒內(nèi)科門診收治的高熱需采血患兒1200例作為研究對(duì)象，年齡6個(gè)月～5歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組600例，其中男320例，女280例，對(duì)照組600例，其中男330例，女270例。所有患兒均排除其他中樞性疾病。兩組年齡、性別、發(fā)育狀況、家屬素質(zhì)及體溫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用規(guī)范化管理模式進(jìn)行干預(yù)。具體做法：（1）制定規(guī)范管理流程。門診大廳放置醒目的就診程序宣傳欄及相關(guān)的便民措施宣傳單，同時(shí)設(shè)置門診導(dǎo)診臺(tái)以供咨詢和辦理就診卡，避免患兒家屬因環(huán)境不熟悉及對(duì)便民措施不了解導(dǎo)致就診時(shí)間延長(zhǎng)，兒科門診設(shè)置發(fā)熱患兒專用診室，配分診護(hù)士，護(hù)士預(yù)檢為患兒測(cè)量體溫時(shí)，詳細(xì)詢問家屬患兒有無高熱驚厥史并告知醫(yī)生；患兒無高熱驚厥史，體溫超過39 ℃，根據(jù)醫(yī)囑予以布洛芬混懸液5 mg/kg口服，進(jìn)行降溫處理后去檢驗(yàn)科采血，患兒有高熱驚厥史，體溫超過38.5 ℃，根據(jù)醫(yī)囑予以布洛芬混懸液5 mg/kg口服，魯米那10～15 mg/kg肌肉注射后由門診護(hù)士陪護(hù)優(yōu)先進(jìn)行采血檢查；檢查過程中如發(fā)現(xiàn)患兒寒戰(zhàn)立即通知醫(yī)生處理，密切觀察患兒體溫及病情變化，待寒戰(zhàn)停止，體溫下降后，方可到檢驗(yàn)科進(jìn)行采血檢查，如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)高熱驚厥立即通知醫(yī)生，同時(shí)啟動(dòng)高熱驚厥應(yīng)急處理程序，進(jìn)行緊急處理：按壓人中、合谷穴，同時(shí)注意保持安靜，避免刺激患兒[1]。采取就地、就近原則轉(zhuǎn)移至急救室，進(jìn)行急救，給予地西泮0.3～0.5 mg/kg靜脈注射[2]；保持呼吸道通暢，松開衣領(lǐng)，平臥，頭偏一側(cè)，清除呼吸道分泌物，托起上頜，防止舌后墜引起窒息，上下齒之間放牙墊以免唇舌咬傷，迅速給予氧氣吸入，氧流量1～2 L/min[3]；密切觀察病情變化，包括生命體征、意識(shí)變化、驚厥發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，在門診護(hù)理記錄單上做好記錄；檢驗(yàn)科配備急救車，以備在患兒抽血過程中出現(xiàn)高熱驚厥等情況時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救，護(hù)理部安排1名穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)全面的兒科護(hù)士，負(fù)責(zé)靜脈采血，以保證采血成功率，縮短就診時(shí)間，意外緊急情況時(shí)配合醫(yī)生救護(hù)，提高搶救成功率，負(fù)責(zé)急救車內(nèi)急救藥品和器材管理，保證急救藥品和器材處于備用狀態(tài)；兒科門診候診區(qū)進(jìn)行分區(qū)管理，發(fā)熱患兒候診區(qū)增加移動(dòng)電視機(jī)1臺(tái)，播放動(dòng)畫片，分時(shí)間段插播自拍宣教片：高熱患兒護(hù)理、高熱驚厥預(yù)防與早期識(shí)別、驚厥的家庭急救等，就診高峰時(shí)段上午9：00-12：00，支助中心固定專人巡視；高熱患兒采血完成后回初診室，立即為其復(fù)測(cè)體溫，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑為其進(jìn)行下一步治療，病情需要住院的患兒則由門診護(hù)士護(hù)送入病區(qū)，并與病區(qū)護(hù)士做好交接。（2）成立門診高熱患兒采血前規(guī)范管理小組。門診護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任規(guī)范管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、檢查工作，設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)1名，由責(zé)任心強(qiáng)、理論及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)工作及流程監(jiān)督，檢驗(yàn)科配備1名穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)全面的兒科護(hù)士，負(fù)責(zé)靜脈采血，組員為全體門診護(hù)士，實(shí)施前全員進(jìn)行為期一周的專題培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括門診高熱患兒規(guī)范管理流程、存在的安全隱患、病情觀察尤其是寒戰(zhàn)和驚厥的前期癥狀、高熱護(hù)理、發(fā)生寒戰(zhàn)及高熱驚厥緊急救護(hù)程序、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考核，分?jǐn)?shù)在90分以上為合格，合格后準(zhǔn)予上崗。（3）制定質(zhì)量控制方案，成立以護(hù)理部-門診護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)為主體的三級(jí)質(zhì)量控制體系，一級(jí)質(zhì)量控制由責(zé)任組長(zhǎng)承擔(dān)，質(zhì)量控制重點(diǎn)：根據(jù)制定的規(guī)范管理流程和考核細(xì)則，評(píng)估和監(jiān)督當(dāng)班護(hù)士規(guī)范流程的落實(shí)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，及時(shí)指導(dǎo)和改進(jìn)本班存在的問題，根據(jù)情況上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。二級(jí)質(zhì)量控制由門診護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)，質(zhì)量控制重點(diǎn)：制定培訓(xùn)、考核細(xì)則及相關(guān)的規(guī)范管理流程，評(píng)估責(zé)任組長(zhǎng)工作質(zhì)量并進(jìn)行成效評(píng)價(jià)，定期對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事故進(jìn)行分析總結(jié)，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)質(zhì)量控制由護(hù)理部承擔(dān)，質(zhì)量控制重點(diǎn)：隨時(shí)、動(dòng)態(tài)的對(duì)門診規(guī)范管理流程進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理管理進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告制度[4]。制定規(guī)范管理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。將分診護(hù)士、采血護(hù)士，門診巡視護(hù)士等的工作內(nèi)容及要求制定詳細(xì)的工作流程和考核細(xì)則，以確保護(hù)理環(huán)節(jié)安全無縫隙，做好日常監(jiān)督管理工作。責(zé)任組長(zhǎng)將每日工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促指導(dǎo)落實(shí)和改進(jìn)，并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題記錄在每日質(zhì)量控制記錄本上，包括存在問題、責(zé)任人、整改措施、效果評(píng)價(jià)[5]；護(hù)士長(zhǎng)在就診高峰時(shí)間段采取游走式管理，檢查重點(diǎn)環(huán)節(jié)是否落實(shí)到位，每周將存在的問題進(jìn)行匯總，并在科周會(huì)上對(duì)存在的問題進(jìn)行分析及提出整改要求，根據(jù)情況對(duì)當(dāng)事人扣除質(zhì)量分及給予相應(yīng)的處分，每月將存在的問題、整改措施及落實(shí)情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)上報(bào)情況提出相應(yīng)的改進(jìn)意見，不定期的對(duì)存在問題的環(huán)節(jié)和重點(diǎn)流程進(jìn)行抽查、考核。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)管理模式，按照兒科門診就診流程，預(yù)檢分診護(hù)士查體溫，如體溫超過38.5 ℃對(duì)家屬加強(qiáng)宣教，囑其保持手足溫暖，通知醫(yī)生優(yōu)先就診，就診和采血過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或驚厥遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，病情需要住院者，門診護(hù)士指導(dǎo)其入院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組高熱驚厥、寒戰(zhàn)發(fā)生情況及家屬投訴情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高熱驚厥及寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 觀察組高熱驚厥發(fā)生率及寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組寒戰(zhàn)及高熱驚厥發(fā)生情況比較 例（%）

2.2 兩組家屬投訴情況比較 觀察組家屬投訴2例，投訴率0.33%，對(duì)照組家屬投訴62例，投訴率10.33%，觀察組投訴率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=51.419，P<0.01）。

3 討論

3.1 實(shí)施門診高熱患兒采血前規(guī)范管理有效降低了高熱驚厥及寒戰(zhàn)發(fā)生率 小兒發(fā)熱是一種常見癥狀，成因多樣，對(duì)小兒發(fā)熱的情況要了解其發(fā)病原因是非常困難的，因此在臨床診斷和對(duì)癥用藥上存在不小的障礙[6]。為了給臨床用藥提供依據(jù)，接診醫(yī)生會(huì)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，包括采血化驗(yàn)。門診患兒從就診到去檢驗(yàn)科采血拿到檢驗(yàn)報(bào)告一般至少需要1 h左右，一般平診患兒尚可，對(duì)于高熱患兒而言，在此等待時(shí)間內(nèi)極可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)甚至高熱驚厥。高熱驚厥病情急，危害極大，且病因復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作可嚴(yán)重?fù)p傷大腦，影響兒童智力[7]。高熱驚厥一般發(fā)生一次約有1/3的患兒以后會(huì)反復(fù)發(fā)生，而頻繁的高熱驚厥可以對(duì)患兒的腦部造成不同程度的腦損傷，有時(shí)是不可逆的。面對(duì)采血過程中有可能出現(xiàn)的安全隱患（高熱患兒寒戰(zhàn)和驚厥）進(jìn)行早期識(shí)別，及時(shí)正確的降溫，規(guī)范管理，降低其安全隱患顯得尤為重要。針對(duì)此情況采取的管理措施主要是詳細(xì)詢問就診患兒家屬，患兒有無驚厥史，如有患兒體溫>38.5 ℃在檢驗(yàn)科采血檢驗(yàn)之前先于兒科門診治療室采取藥物降溫。及早采取干預(yù)措施，能有效降低高熱患兒寒戰(zhàn)和驚厥的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，觀察組寒戰(zhàn)和驚厥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。高熱患兒采血前規(guī)范化管理模式體現(xiàn)了“以人為本”和“以患者為中心”的服務(wù)理念，以滿足患兒及家屬需求為目標(biāo)，通過對(duì)流程的思考和分析，對(duì)原有流程進(jìn)行優(yōu)化或重新設(shè)計(jì)，建立起流暢的服務(wù)鏈，產(chǎn)生更有價(jià)值的結(jié)果，從而獲得巨大的改善[8]。同時(shí)積極采取措施進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)密觀察病情，可有效降低寒戰(zhàn)及高熱驚厥發(fā)生率。

3.2 實(shí)施門診高熱患兒采血前規(guī)范管理減少了家屬投訴的發(fā)生 高熱的患兒家屬就醫(yī)愿望迫切，希望自己的孩子得到足夠重視，很容易產(chǎn)生過高的醫(yī)療護(hù)理期望值，在情緒上也更易焦躁、激惹，尤其是患兒等待就醫(yī)過程中突發(fā)驚厥或其他病情變化時(shí)，家屬會(huì)驚慌失措，將責(zé)任追加給醫(yī)生護(hù)士，就診過程中稍有不慎極易導(dǎo)致護(hù)理投訴的發(fā)生。本研究采取的措施是對(duì)兒科門診候診區(qū)進(jìn)行分區(qū)管理，發(fā)熱患兒候診區(qū)增加移動(dòng)電視機(jī)1臺(tái)，播放動(dòng)畫片，分時(shí)間段插播自拍宣教片：高熱患兒護(hù)理、高熱驚厥預(yù)防與早期識(shí)別、驚厥的家庭急救等，就診高峰時(shí)段上午9∶00-12∶00，支助中心固定專人巡視，加強(qiáng)巡視及病情觀察，對(duì)高熱患兒安排專門診室，有驚厥史患兒由護(hù)士陪檢陪護(hù)，有針對(duì)性進(jìn)行宣教，特別是對(duì)有高危因素患兒的家屬重點(diǎn)宣教，告知家屬如何早期準(zhǔn)確識(shí)別患兒驚厥前的癥狀和家中發(fā)生驚厥時(shí)的處理以及驚厥的病因、誘發(fā)因素等，及早安撫患兒和家屬情緒，分散孩子和家屬注意力，緩解家屬緊張度，增強(qiáng)家屬對(duì)護(hù)理人員的信任度，提高家屬依從性。檢驗(yàn)科配備急救藥品及設(shè)備，配備具有相應(yīng)能力的護(hù)士，具有豐富的急救能力，經(jīng)過系統(tǒng)的急救培訓(xùn)，能勝任急救工作，工作中各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化，各項(xiàng)操作快速、準(zhǔn)確、忙而不亂，為驚厥急救提供人力保障，如果有高熱驚厥的發(fā)生，則啟動(dòng)應(yīng)急程序，醫(yī)護(hù)積極配合，能極大提高高熱驚厥應(yīng)急處理能力，有效縮短驚厥發(fā)作時(shí)間，控制驚厥，減輕患兒腦損傷，從而為患兒及家屬提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地避免護(hù)患關(guān)系緊張，減少不必要的護(hù)患糾紛，有效減少了護(hù)理投訴的發(fā)生，保障了醫(yī)療安全[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組患兒家屬投訴率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 實(shí)施門診高熱患兒采血前規(guī)范管理提高了護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平 護(hù)理人員扎實(shí)的實(shí)踐操作技術(shù)、對(duì)病情變化快速的識(shí)別和處理能力是搶救成功的重要保障。本研究通過成立規(guī)范管理小組，定期組織規(guī)范化管理流程、病情觀察及護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案等專題培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，人人過關(guān)，嚴(yán)格準(zhǔn)入上崗資質(zhì)，使護(hù)理人員應(yīng)急能力和理論操作水平不斷提升，更有利于各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)范、統(tǒng)一、順利開展，從而提升了服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.4 實(shí)施門診高熱患兒采血前規(guī)范管理提高了護(hù)理質(zhì)量 對(duì)門診高熱患兒采血前進(jìn)行的規(guī)范化管理模式是一種精細(xì)化的科學(xué)管理模式，這種管理能夠有效控制差錯(cuò)率。如前所述，相比常規(guī)管理，規(guī)范化管理采取的是三級(jí)質(zhì)量控制模式，這種管理模式管理流程清晰、管理責(zé)任到位、管理目標(biāo)明確，檢查方法、內(nèi)容具體，便于管理者控制全面質(zhì)量，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并給予干預(yù)，可有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理，并促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)[10]。

本研究對(duì)門診高熱需采血患兒進(jìn)行采血前的規(guī)范化管理，可降低高熱驚厥發(fā)生率，明顯減少患兒家屬投訴，從而規(guī)避安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，提高患兒及家屬滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Applicable Study of Standardized Management of Hyperpyretic Children in Outpatient Service before Blood Sampling to Avoid Potential Safety Hazard/

ZHOU Hong，ZHANG Guo-mei，XIE Hong-yan.// Medical Innovation of China，2016，13（01）：109-112

【Abstract】Objective：To explore the applicable effect of standardized management of hyperpyretic children in outpatient service before blood sampling.Method：1200 hyperpyretic children who were in the outpatient service of pediatrics department in our hospital from June 2013 to June 2014 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，600 cases in each group.By establishing standardizedbook=110,ebook=114management process，founding standardized management group before blood sampling，making quality control plan，standardized management was given to the hyperpyretic children of the observation group.The control group was given conventional management mode for the management.The situation of shivering，hyperpyretic convulsion and complaint was compared between the two groups.Result：The rates of shivering，hyperpyretic convulsion and complaint in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The standardized management of hyperpyretic children in outpatient service before blood sampling can effectively reduce the rate of shivering，hyperpyretic convulsion and the rate of complaint，avoid potential safety hazard，improve nursing satisfaction and ensure nursing safety.

【Key words】Outpatient service； Hyperpyretic children； Blood sampling； Standardized management； Potential safety hazard

收稿日期：（2015-09-28） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.031

通信作者：周紅

*基金項(xiàng)目：2014年荊州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014-17-097）