黃錦有　竇慶寅

518105　深圳市　廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手術(shù)室

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加速康復(fù)護(hù)理在股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

黃錦有竇慶寅

518105深圳市廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手術(shù)室

摘要目的：探索加速康復(fù)護(hù)理在股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用的效果。方法：選擇我院收治的股骨粗隆間骨折老年患者222例作為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組、觀察組，均應(yīng)用髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定方式進(jìn)行治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予加速康復(fù)護(hù)理。將兩組患者治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用PFNA對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者進(jìn)行治療結(jié)合圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理，其手術(shù)時(shí)間短，出血少，患者康復(fù)快，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞股骨近端防旋髓內(nèi)釘；粗隆間骨折；加速康復(fù)護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.022

The application of accelerating rehabilitation nursing in perioperative period of proximal femoral nail anti-rotation minimally invasive surgery of elderly patients of femoral intertrochanteric fractures

HUANG Jin-you,DOU Qing-yin(Songgang People′s Hospital of Bao′an District,Shenzhen518105)

AbstractObjective:To explore the effect of accelerating rehabilitation nursing in perioperative period of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) minimally invasive surgery of elderly patients of femoral intertrochanteric fractures.Methods:The 222 cases of elderly patients of intertrochanteric fractures in our hospital were chosen as research objects and randomly divided into control group and observation group.Both the two groups were given the therapy of PFNA internal fixation.Control group was given routine nursing,while observation group was given accelerated rehabilitation nursing.Then compared the therapeutic effect of two groups.Results:The intraoperative blood loss,operative time,fracture healing time of observation group were significantly less than that of comparison group (P<0.05);the therapeutic effect of observation group was significantly better than that of control group (P<0.05).The difference between the two groups has statistical significance.Conclusion:The application of accelerating rehabilitation nursing in perioperative period of PFNA minimally invasive surgery of elderly patients of femoral intertrochanteric fractures has the advantage of short operation time,less bleeding and quick recovery,which has a great application value worthy of popularization.

Key wordsProximal femoral nail anti-rotation intramedullary nail;Intertrochanteric fracture;Accelerated rehabilitation nursing

老年人骨質(zhì)相對(duì)疏松，在受到較大沖擊或者進(jìn)行劇烈活動(dòng)時(shí)容易導(dǎo)致骨折，其中，股骨粗隆間骨折是最為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。針對(duì)該類(lèi)情況，一般采用手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是一種新技術(shù)，其結(jié)構(gòu)更加符合生物力學(xué)理論[1]。本研究選擇該手術(shù)方式對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行治療，同時(shí)實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理，取得了顯著效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月～2014年6月我院收治的股骨粗隆間骨折老年患者222例為研究對(duì)象。所有患者于術(shù)前均經(jīng)X線片、CT或MRI確診，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療。男134例，女88例。年齡72～95歲，平均(82.5±2.3)歲。將本組患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病情、治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組患者均應(yīng)用PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療[2]。手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守我院設(shè)計(jì)的導(dǎo)針插入標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，以開(kāi)口器在大粗隆頂點(diǎn)前方開(kāi)口，徒手插入導(dǎo)針，導(dǎo)針置入時(shí)可以適當(dāng)彎曲，以防止針尖部刺向內(nèi)側(cè)穿出股骨髓腔，依據(jù)不同手感(具體有3種手感，分別為空虛無(wú)阻力、輕微阻力及粗糙感、強(qiáng)大阻力)作出導(dǎo)針位置是否正確的判斷，出現(xiàn)輕微阻力及粗髓感表示導(dǎo)針位置正確，予以X線透視確認(rèn)。擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針向下擴(kuò)髓，到達(dá)對(duì)應(yīng)位置后插入PFNA主釘，再于大粗隆基底部位置起向下縱向切口約3 cm，由股骨頸中央處釘入1枚導(dǎo)針，確保位置良好，再沿著導(dǎo)針釘入螺旋刀片，應(yīng)用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行引導(dǎo)，將其鎖入遠(yuǎn)端螺釘。應(yīng)用抗生素防止感染，術(shù)后3 d左右進(jìn)行患肢部分負(fù)重練習(xí)，2周左右行走練習(xí)。定期進(jìn)行X線片復(fù)查，確保固定及愈合良好[3-4]。

1.2.2護(hù)理措施對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、指導(dǎo)床上翻身、大小便方法及術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑等。觀察組實(shí)施加速康復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理,主要包括：(1)加速康復(fù)心理指導(dǎo)。股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，該類(lèi)患者思想壓力、經(jīng)濟(jì)壓力較大，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)預(yù)后。應(yīng)主動(dòng)與患者交談，了解其心理狀態(tài)，并實(shí)施針對(duì)性指導(dǎo)，為患者講解手術(shù)治療的必要性以及優(yōu)點(diǎn)，從而消除其存在的恐懼、焦慮等負(fù)性心理，引導(dǎo)患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)，提升治療信心。引導(dǎo)患者明確康復(fù)鍛煉的價(jià)值，讓患者明確該手術(shù)方式固定確切，進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉時(shí)，發(fā)生骨折再移位的可能性非常小，從而增加患者鍛煉的依從性。(2)加速康復(fù)早期鍛煉?；颊呗樽砬逍押螅x擇半臥位與仰臥位交替，指導(dǎo)患者間斷進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)及足趾的背伸、環(huán)屈運(yùn)動(dòng)，并對(duì)其患肢小腿實(shí)施間斷擠壓以及按摩。術(shù)后12 h后，引導(dǎo)患者每隔2 h向健側(cè)翻身1次，翻身過(guò)程中，在腿間放置枕頭并按摩腰背部，以消除肌肉疼痛。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者開(kāi)展患肢肌肉長(zhǎng)收縮鍛煉，每次持續(xù)20 s，每天50次。指導(dǎo)患者坐起，間隙進(jìn)行吹氣球、深呼吸動(dòng)作，鼓勵(lì)患者三餐坐起。術(shù)后第2天，在?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下，應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，每次45 min，每天3次。術(shù)后第3天，引導(dǎo)患者進(jìn)行平臥位屈踝、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次5 min，每天10次，運(yùn)動(dòng)幅度和強(qiáng)度注意循序漸進(jìn)。(3)加速康復(fù)中期鍛煉。術(shù)后第2周，引導(dǎo)患者開(kāi)展主動(dòng)抬腿練習(xí)，引導(dǎo)患者床旁坐起，小腿自然下垂，坐在床上屈伸膝關(guān)節(jié)，每次30 min，每天5次。術(shù)后第3周，指導(dǎo)患者實(shí)施下床活動(dòng)，含坐輪椅活動(dòng)、扶助行器不負(fù)重站立等?；颊咴诖采献?，將患肢緩慢移至床旁，健肢先下床著地后，患肢再屈踝、外展，由家屬幫助抬起上身，使患肢離床、腳著地，再雙手扶助行器實(shí)施不負(fù)重站立，每次5 min，每天3次。站立時(shí)間以及次數(shù)注意循序漸進(jìn)。(4)加速康復(fù)后期康復(fù)鍛煉。術(shù)后4周以后，開(kāi)始引導(dǎo)患者扶雙拐不負(fù)重下床行走，每次10 min，每天3次，循序漸進(jìn)延長(zhǎng)行走時(shí)間及行走次數(shù)。術(shù)后6，8，10，12，16，24周分別定期到醫(yī)院復(fù)查X線片。當(dāng)確定骨折斷端有部分骨痂時(shí)，則改為單拐適當(dāng)負(fù)重下床行走，當(dāng)確定骨折斷端有大量骨痂時(shí)，則棄拐完全負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后關(guān)節(jié)療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[5]為優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈曲110°～150°，無(wú)畸形，可正常行走；良：屈曲90°～110°，輕度內(nèi)翻，可正常行走；差：屈曲不足90°，有畸形，髖功能受限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈和時(shí)間比較(表1)

±s)

注：1)為t值，2)為t′值

2.2兩組患者術(shù)后療效比較(表2)

表2　兩組患者術(shù)后療效比較(例)

3討論

骨科手術(shù)固定方式影響患者預(yù)后，簡(jiǎn)單類(lèi)型的粗隆間骨折可以選用動(dòng)力髖部螺釘方式固定，效果比較可靠，費(fèi)用較低，該方式屬于外固定，主要通過(guò)對(duì)骨折兩端進(jìn)行緊密嵌插實(shí)現(xiàn)軸向滑動(dòng)，使骨折斷端緊密接觸，促進(jìn)愈合。但該方式抗旋轉(zhuǎn)作用差，粗隆間骨折不適用，可能將螺釘拉出或者歪曲，導(dǎo)致治療失敗。該手術(shù)方式時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，風(fēng)險(xiǎn)較大。PFNA則可以同時(shí)確保穩(wěn)定支撐與抗旋轉(zhuǎn)，螺旋刀片接觸面大，骨質(zhì)結(jié)合更加牢固，螺旋刀片與主釘之間自動(dòng)鎖定，可以更好地抗旋轉(zhuǎn)，可以讓刀片與主釘之間滑動(dòng)自如[6]。

在針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA進(jìn)行微創(chuàng)治療的同時(shí)，實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理，可以最大限度地發(fā)揮患者潛能，有效保障并提升治療效果。本研究中，針對(duì)患者實(shí)施加速康復(fù)心理護(hù)理，有效緩解了患者的不良心理，使患者積極配合治療護(hù)理，減少了術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，加速了骨折愈合時(shí)間，針對(duì)患者實(shí)施對(duì)應(yīng)的加速康復(fù)早期、中期以及后期康復(fù)鍛煉，有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能的盡快恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯肖向莉)

(收稿日期：2015-09-25)

基金項(xiàng)目：深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(440430140989)

黃錦有：女，本科，主管護(hù)師

※外科護(hù)理