卜菲菲，胡建鵬

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，安徽 合肥　230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥　230038)

?

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

王鍵辨治疑難雜癥3則

卜菲菲1，胡建鵬2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，安徽 合肥230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥230038)

王鍵教授臨床診治疑難雜癥根據(jù)“久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)”的核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)辨主證進(jìn)行治療。其以調(diào)理氣血為本，從痰、瘀論治，善用蟲類藥，扶正與祛邪并舉，重視情志因素對人體的影響。法隨證轉(zhuǎn)，法中寓方，方中有變，靈活施治。

疑難雜癥；王鍵；臨床經(jīng)驗(yàn)

王鍵教授系新安王氏內(nèi)科第六代傳人，臨床診療頭頸部頑疾痼疾具有豐富經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療疑難雜癥的3則醫(yī)案作簡單介紹，以冀對臨床有所裨益。

1　頸動(dòng)脈炎案

李某，男，38歲，2014年10月3日初診。

患者3個(gè)月前因頸部不明原因疼痛就診，檢查后診斷為頸動(dòng)脈炎。刻診頸部疼痛，或跳痛，或刺痛，伴有心慌氣短，日前有上下漫延之趨勢。形體偏瘦，體質(zhì)自幼偏弱。脈來微細(xì)弦數(shù)，舌體偏瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，姑予以脈痹之候入治。方用：土茯苓30 g，干地黃、金銀花、紫丹參、虎杖各20 g，全當(dāng)歸、炙僵蠶各15 g，炒川芎、炒牡丹皮、炒赤芍、水牛角各12 g，降香、麥冬、北五味子、川黃連各10 g，田三七粉(分吞)5 g。二診：上方服用月余，自覺癥狀明顯減輕。既已見效，遂囑按原方續(xù)服。

按頸動(dòng)脈炎是以血管性疼痛為主的頸動(dòng)脈綜合征，又稱為頸動(dòng)脈痛、血管性頸痛等，中醫(yī)稱為“脈痹”?！懊}痹”一證，始自于《素問·痹論》：“痹在于脈則凝而不流”“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹”。正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲血脈，氣血不達(dá)四肢，導(dǎo)致脈絡(luò)空虛凝澀，肢體失養(yǎng)則乏力、麻木，陽氣不能外達(dá)則肢冷。明·秦景明《癥因脈治·卷三》曰：“心痹之癥，即脈痹也?！毙闹餮}，因此伴有心慌胸悶的表現(xiàn)。

王鍵審其病因，辨明標(biāo)本屬性，以“氣虛而致血瘀”立論，認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻是脈痹的病機(jī)關(guān)鍵，故投以全當(dāng)歸、炒川芎、田三七粉等藥物氣味濃厚走散，既能活血化瘀，又能益氣通脈。同時(shí)，苦寒之品水牛角和黃連相配伍，旨在清解血分之熱，與祛瘀通絡(luò)之藥配合應(yīng)用，外邪透出血分而解，可以達(dá)到更好的治療脈痹效果。氣壯血充，化生有源，經(jīng)脈運(yùn)行通暢，從而改善頸部血液循環(huán)以及頸椎退行性病變。諸藥驅(qū)邪，既針對性強(qiáng)又不失辨證的靈活性，明顯提高了治療效果，共達(dá)行氣通脈、化瘀通絡(luò)之功。

2　三叉神經(jīng)痛案

葛某，女，59歲，2013年11月12日初診。

患者20年前開始牙痛，隨后擬診右側(cè)三叉神經(jīng)痛。疊經(jīng)中西醫(yī)施治，時(shí)輕時(shí)重，未能治愈。刻診面色晦暗少澤，舌質(zhì)淡苔微黃而厚膩，脈微弦細(xì)濡，右側(cè)頭面部疼痛時(shí)作，甚則掣痛有觸電之感，苦不堪言，心中煩躁，夜寐欠酣，大便溏薄，晨起口苦，因痛而張口受限。方用：土茯苓30 g，蚤休、皂角刺、虎杖各20 g，炒川芎、法半夏各15 g，淡竹茹、露蜂房各12 g，香白芷10 g，制全蝎5 g，細(xì)辛3 g，蜈蚣2條。二診：藥后癥情略有減輕，但晨起發(fā)作仍較劇烈，但次數(shù)減少，間歇時(shí)間延長，夜寐漸酣，口苦減輕，苔仍微黃而厚膩，脈微弦細(xì)濡，再守原方加減。原方細(xì)辛改為5 g，加夏枯草15 g，制香附10 g。三診：前方續(xù)服用7劑，疼痛顯著緩解，情緒好轉(zhuǎn)明顯，脈微細(xì)弦，舌質(zhì)偏紅暗，苔厚膩微黃，再守原法出入。方用土茯苓30 g，虎杖20 g，法半夏、夏枯草、炙僵蠶、鉤藤(后下)各15 g，桃仁、炒川芎、制香附、香白芷、露蜂房、陳膽南星各12 g，川黃連、炒牡丹皮各10 g，制全蝎、細(xì)辛各5 g，蜈蚣2條。

按三叉神經(jīng)痛主要是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性短暫劇烈疼痛。休作無常，乍痛乍止，常發(fā)生于中老年人，女性偏多，屬于中醫(yī)學(xué)的“面風(fēng)”“面風(fēng)痛”的范疇。

王鍵認(rèn)為，治療疾病當(dāng)先審其病程的長短，再辨其表里。本案患者屬于郁火內(nèi)熾，煉液為痰，痰火交結(jié)，久則化風(fēng)襲絡(luò)，姑以清熱化痰，熄風(fēng)通絡(luò)入治?！兜は姆āゎ^痛》云：“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。方中法半夏、淡竹茹清熱滌痰，白芷、川芎等風(fēng)藥疏調(diào)氣機(jī)、祛風(fēng)止痛，細(xì)辛、僵蠶氣清,善升清降濁。同時(shí)，三叉神經(jīng)痛病程日久，常見有痰瘀痹阻面絡(luò)，日久血瘀，姑以牡丹皮、桃仁活血化瘀，制全蝎、蜈蚣熄風(fēng)通絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛。此外，應(yīng)避風(fēng)寒，暢情志，減少情緒的刺激及導(dǎo)致本病發(fā)生的誘因，如此標(biāo)本兼治，病得痊愈。

3　煙霧病案

張某，男，50歲，2014年7月11日初診。

患者2011年因腦血管“煙霧病”入院，檢查示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞伴煙霧病血管形成，隨后兩次行血管融通術(shù)。日前MRI檢查示：煙霧病術(shù)后改變，腦內(nèi)多發(fā)缺血梗死，軟化灶，左側(cè)頂葉皮質(zhì)少量出血?？淘\記憶減退，語言表達(dá)障礙，為數(shù)字聽覺遲鈍，思維與語言表達(dá)之間出現(xiàn)相反情形，小便黃赤，右手活動(dòng)欠靈活。有時(shí)情緒易于煩躁，脈來細(xì)弦微澀，舌質(zhì)偏紅，苔薄白。姑從化痰熄風(fēng)、通絡(luò)寧神入治。方用：茯苓、雞血藤各30 g，竹瀝半夏、全當(dāng)歸、炙僵蠶、鉤藤(后下)各15 g，石菖蒲、川郁金、川芎、杜紅花、明天麻各12 g，陳膽南星、炙遠(yuǎn)志各10 g，制全蝎、田三七粉(分吞)各5 g，蜈蚣2條。二診：前藥連續(xù)服用3周，諸癥均有不同程度的改善，情緒基本穩(wěn)定，脈微細(xì)弦且澀，舌尖微紅，苔薄白，以化痰熄風(fēng)、通絡(luò)寧神之法。原方加天竺黃12 g，桃仁15 g。另：炒川芎改為15 g，明天麻改為15 g，茯苓改為40 g。

按煙霧病是一種原因不明的慢性進(jìn)行性閉塞性腦血管病，以雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦前或中動(dòng)脈近端狹窄或閉塞伴狹窄近端顱底異常增生血管網(wǎng)形成為特點(diǎn)[1]。目前煙霧病的病因不明，機(jī)制不詳，一般認(rèn)為與先天大腦動(dòng)脈發(fā)育畸形或后天反復(fù)感染等因素有關(guān)。

王鍵論治煙霧病從整體上把握，以“怪病多因痰作祟”立論，辨證和辨病相結(jié)合，在整體辨證的基礎(chǔ)上貫穿化痰熄風(fēng)、通絡(luò)寧神的主導(dǎo)思想。投以天麻平肝熄風(fēng)為要，“血中之氣藥”川芎為臣，上達(dá)巔頂，下入血海；川郁金、石菖蒲芳香行氣開竅，引藥入腦，通達(dá)血腦屏障，一掃壅塞不通之弊；鉤藤、雞血藤等藤類藥，引血分之藥直達(dá)腦絡(luò)，祛風(fēng)通絡(luò)；“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，非蟲蟻搜剔探其幽隱則斷難奏功”，絡(luò)脈病久位深，故以蜈蚣、制全蝎等蟲類藥加上活血逐瘀藥物桃仁、紅花入血分，破瘀血，諸藥上達(dá)病所，以奏“祛瘀生新”之效。本病易發(fā)生腦出血，應(yīng)隨時(shí)注意門診復(fù)查。臨床表明，這一治療思路對于改善煙霧病的臨床癥狀具有重要意義，值得進(jìn)一步深入探究。

4　結(jié)語

上述3個(gè)案例雖然疾病不同，臨床表現(xiàn)各異，但都取效甚佳。王鍵認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)的精髓和核心，辨證要與辨病相結(jié)合，才能使患者得到及時(shí)、正確的治療[2]。3則醫(yī)案選方各異，體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的原則；而其中均有蟲類藥的使用，這一點(diǎn)又體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的原則。王鍵倡導(dǎo)主證主方主藥，主證反映疾病的本質(zhì)，病不辨則無以治，證不辨則無以痊。王鍵常說，用藥如用兵，處方如布陣。疑難頑怪之疾，常虛實(shí)夾雜，證明則方清，只有透過表象，審證求因，方證結(jié)合察其源流，定其方略，才能起到綱舉目張、事半功倍的作用。同時(shí)，運(yùn)用蟲類藥物，如熄風(fēng)解痙之僵蠶、蟬蛻，活血化瘀之地龍、土鱉蟲，平抑肝陽之石決明、牡蠣，搜風(fēng)解毒之露蜂房、全蝎。“頑疾痼疾非蟲蟻搜剔，探其幽隱則斷難奏功”。蟲類藥物對經(jīng)絡(luò)痹阻的久治不愈之癥頗有良效，但應(yīng)注意祛邪不傷正，效捷不過猛，中病即止[3]。此外，王鍵重視心理疏導(dǎo)，一些患者由于長期患病，容易產(chǎn)生急躁、焦慮、恐懼等心理，應(yīng)對其介紹一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，解除其精神負(fù)擔(dān)，囑咐其注意起居飲食，調(diào)整心態(tài)。正如《壽世青編》云：“唯知療人之疾，而不知療人之心。是猶舍本而逐末也，不窮其源而攻其流，欲求疾愈，安可得乎？”如此辨證準(zhǔn)確，再精選方藥方可獲得卓效，對于提高臨床療效大有裨益。

[1]于嵩林,王成偉.煙霧病的治療進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2010,37(1):42-45.

[2]吳堅(jiān),邵曉明,周正華,等.朱良春教授疑難病辨治思路及遣方用藥規(guī)律淺析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(3):299-301.

[3]吳毅彪.王樂匋診治心腦病證臨床用藥特點(diǎn)[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),1996,11(2):35-36.

國家中醫(yī)藥管理局安徽新安王氏內(nèi)科流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教函〔2012〕228號(hào))

卜菲菲(1992-)，女，碩士，助教

R249.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.016

2015-01-29；編輯：張倩)